颅脑损伤的分类医学

颅脑损伤的分类 概述 颅脑损伤约占全身损伤的15 20 仅次于四肢损伤 常与身体其他部位的损伤复合存在 致残率及致死率均居首位 多见于交通 工矿等事故 自然灾害 意外事故 各种器具对头部的伤害 分类 按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤 前者指脑组织不与外界相通 头皮 颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整 后者指脑组织与外界相通 同时头皮 颅骨 硬脑膜三层均有损伤 按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤 当造成损伤的外力作用于局部脑组织时 可导致额颞叶 顶叶 颞叶 脑干等部位的损伤 损伤部位不同 表现不一 如额颞叶损伤 出现对侧肢体共济失调 记忆力注意力减退 思维和综合能力下降 运动性失语 感觉性失语 及精神情感异常 行为障碍 小脑受损会出现小脑共济失调症等 当外力较强 脑组织损伤广泛时 可出现弥漫性脑组织损伤 患者表现为深度昏迷 自主功能障碍 植物状态持续数周 按损伤性质分为脑震荡 脑挫伤与脑裂伤 合称脑挫裂伤 和颅内血肿 脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷 逆行性健忘和头痛 头晕 无力 记忆力障碍等为特征 一般预后良好 脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现 临床上表现相应的具有特征性的严重的神经损害 颅脑损伤只要有较大血管损伤出血 就有发生血肿的可能 根据血肿的来源和部位分为 1 硬脑膜外血肿是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间2 硬脑膜下血肿是指出血积聚在硬脑膜下腔 是最常见的颅内血 3 脑内血肿 4 按其伤情表现分为轻 中 重型 检查颅脑损伤病人的睁眼反应 言语反应和运动反应三项指标 确定这三项反应的计分后 再累计得分 作为判断伤情轻重的依据 轻型 13 15分 伤后昏迷时间20min以内 中型 9 12分 伤后昏迷时间20min至6h 重型 3 8分 伤后昏迷时间6h以上 或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上 病情观察 1 意识意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况 临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡 能叫醒 浅昏迷 不能叫醒 但压迫眶上神经有反应 和深昏迷 压迫眶上神经无反应 3种 也常采用格拉斯哥昏迷计分法 GCS 即对病人睁眼 言语和运动3方面的反应进行计分 用总分表示意识障碍程度 8分以下为昏迷 分值越低意识障碍越重 2 瞳孔瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据 是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标 当两侧瞳孔不等大 一侧进行性散大 对光反射迟钝或消失 并伴有意识障碍 则提示有脑组织受压或脑疝 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆 应积极抢救 3 注意观察生命体征如有进行性血压升高 脉压升高 脉搏变慢而有力 呼吸变慢而深 提出颅内压升高 是颅内血肿或脑疝形成早期 应立即向医生报告 采取措施 防止病情恶化 若血压下降 脉搏快而弱 呼吸变浅而不规则 常为脑干功能衰竭的表现 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 多有体温升高 一般38 39 之间 若体温下降又复升 并为伤后1周持续高热 应考虑有伤口 颅内 肺部或泌尿系发生感染 4 肢体活动注意观察有无自主活动 活动是否对称 有无瘫痪及瘫痪程度等 伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重 并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤 5 骨窗压力的观察对颅脑损伤患者去骨瓣减压术后 由于脑膨胀而形成脑移位 变形可引起迟发性血肿 如有血肿发生 骨窗压力会明显增高 观察骨窗张力是护理中重要的一环 术后每15nin 30min观察一次 轻触骨窗部位 感受骨窗张力 如张力不变或降低 则病情好转 而张力逐渐升高 则有迟发血肿发生 6 颅内压增高的动态观察颅脑损伤引起的血肿 脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调 超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高 当颅压 1 76kPa 180mmH2O 时 病人可出现剧烈头痛 喷射性呕吐 血压升高 收缩压升高 在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生 及时与医生联系采取措施 基础护理 1呼吸道护理主要是保持呼吸道通畅 及时吸除口腔及气管内分泌物 防止呼吸道阻塞 其方法是吸痰 舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管 必要时早期行气管切开术 并按气管切开术后常规护理 2 卧位脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位 重症脑损伤如无休克 应取头高卧位 将床头抬高15 30cm 以利静脉回流 减轻脑水肿 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位 注意定时翻身 3 脑脊液漏的护理告知患者及家属禁止耳道填塞 禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物 不擤鼻涕 不剧烈咳嗽 而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液 并常更换 配合应用抗生素 预防感染 4 引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根 2根引流管 引流渗血 渗液 防止继发血肿形成 降低颅内压 要妥善固定颅腔引流管及引流袋 防止滑脱或被患者躁动时抓落 脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm 15cm 引流管要保持通畅 在无菌操作下每日更换引流袋 观察并记录引流液的量 色 性质 搬动患者时 夹闭引流管 预防逆流感染 拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出 敷料是否潮湿 潮湿的敷料应及时更换 防止颅内感染 5 脱水疗法的护理脱水疗法常用于治疗脑水肿 抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人 常用的药物有 20 甘露醇或25 山梨醇 用法是成人每次250ml 静脉推注或快速滴注 一般15 30分钟注完 每6小时可重复使用 用药后观察尿量 严重心 肾功能不良或血压过低者 禁用脱水疗法 6 低温冬眠疗法护理低温冬眠疗法是在使用冬眠药物 常用l号即氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶 的基础上 进行物理