重症血液净化模式与剂量

重症血液净化 Q ACriticalContinuousBloodPurification 重症医学科2017年11月 background background 1970 s 1980 s 2000 s 肾脏替代 肾脏支持 非肾脏疾病 background content 1Modality SCUF RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF FluidOverload Qf 5 15ml hQb 100 250ml h 1Modality Diffusion CVVHD Theprinciple clearances isDiffusionEliminatemainlySmallMoleculesNetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution 1Modality CVVHD Qd 15 60ml hQb 100 250ml h 1Modality Convection Theprinciple clearances isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre orpost DilutionFluidsarereturningbefore oraftertheFilterinsidethevenousline 1Modality CVVHF HVHF Qf 15 60ml hQb 100 250ml h Theprinciple clearances isConvection DiffusionEliminateSmall MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate ReplacementSolutions CVVHDF 1Modality CVVHDF Qf 10 30ml hQd 15 30ml hQb 50 200ml h 1Modality CRRT模式的转换 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置换液 血泵 血泵 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 置换液 超滤率 溶质清除 超滤率 1Modality 吸附 置换 1Modality TPE HP 陈香美 血液净化标准操作规程 M 第1版 北京 人民军医出版社 2010 1Modality CRRT HP 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 1Modality CRRT HP 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 1Modality Spesis MODS 体外血液净化能改变SIRS吗 在Sepsis AKI患者中 是否应该使用比常规剂量 20 25ml kg h 更高的超滤剂量 在Sepsis MOF发生AKI时 CRRT治疗是否优于IRRT AKI 脑水肿 CVVH AKI 高代谢状态 CHFD AKI 充血性心力衰竭 SCUF 超滤是否可作为肾脏之外MOST手段 心脏 FO及利尿剂抵抗的ADHF CVVH 血流动力学不稳定 SLED ARDS CVVH 肝衰竭 HP TPE CFPA MARS DeutschmanCS NeliganPJ Evidence basedpracticeofcriticalcare M 2017 content 2Timing CRRT AKI DeutschmanCS NeliganPJ Evidence basedpracticeofcriticalcare M 2017 2Timing CRRT AKI LewingtonA KanagasundaramS http www renal org guidelines modules acute kidney injury 2Timing CRRT AKI 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 2Timing MOST 中毒 中毒剂量大 症状重 洗胃和内科常规处理 立即CRRT或HP 部分轻中度中毒 1个器官受损 AKI 尽早CBPAOPP AKI MODS 早期CVVH HP百草枯中毒 2 4h内首次HP 1个灌流器 毒鼠强中毒 CRRT 或连续多次HP HD 时间8 12h毒蕈中毒症 状重 血液毒素水平高 及早CRRT或HP CRRT序贯治疗蜂毒中毒 HP CVVH序贯治疗 MODS 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 2Timing MOST Sepsis CRRT治疗Sepsis时机 早期干预 诊断Sepsisshock12 48h内开始CRRTCVVH CVVHDF首选或者杂合CRRT 如CVVH CVVHDF 脉冲式高容量血液滤过 PHVHF 持续性缓慢低效透析 SLED 高截留量血液滤过 HCOHF 高吸附血液滤过 HAHF HP PE 配对血浆分离吸附 CPFA 等 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 2Timing MOST SAP HTGP若血清TG 11 3mmol L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症 乳酸酸中毒体征或炎症 器官功能障碍恶化体征 且其无血浆分离置换禁忌证 建议采取紧急TPE 枸橼酸是生存的独立预测因子 1个治疗周期后复查血清TG 5 7mmol L 则停止TPE 曹钰 柴艳芬 陈玉国 等 血液净化急诊临床应用专家共识 J 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 content 3Dosing 滤过 置换液量 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位是ml kg h 目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量 计算公式如下 UFR BFRin BFRout Lp A P Kuf P Kuf为滤器的超滤系数 Kuf Lp A 单位为ml h mmHg 即1mmHg的跨膜压下 每小时通过膜超滤的液体的毫升数 Lp 膜的超滤系数 ml h mmHg m2 与膜的材料结构有关 A为膜面积 单位m2 P为跨膜压 即TMP 3Dosing 滤过 置换液量 治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量 但实际应用中无法计量 关于治疗剂量目前尚无统一的标准目前多数学者将超滤率35ml kg h以上定义为HVHF 较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为 替代肾脏治疗的剂量 20 35ml kg h 用于纠正氮质血症及水 电解质 酸碱失衡 治疗脓毒症的剂量 35 42 8为高通量 ml kg h 用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质 3Dosing 滤过 后稀释UFR UFR RFR 液体平衡 体重例1 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全后稀释 平衡 100ml h 则UFR RFR 液体平衡 体重 2100 75ml kg h 28ml kg h 即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31 25ml min的肾脏 3Dosing 滤过 前稀释UFR 前稀释UFR的计算比较烦琐 需要计算稀释比例 分三步 例2 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全前稀释 平衡 100ml h 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 2100 75ml kg h 28ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR150ml min HCT30 血浆流量Qp 150 1 30 105ml min 前稀释RFR 2000ml h 33ml min 稀释比例A Qp Qp RFR 105 105 33 76 第三步 计算校正后超滤率 28 76 21 3ml kg h 注 由上可知 同样的置换液流量的情况下 后稀释的超滤率要高于前稀释 由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大 所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释 一般70 80 左右 3Dosing 滤过 前 后UFR 例4 CVVH BWt60kg HCT30 前稀释1500ml h 后稀释1500ml h 血流量150ml min 平衡 100ml h 求UFR 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆 所以计算方法与全部前稀释相同 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 1500 1500 100 60ml kg h 51 7ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 ml min 105ml min 前稀释RFR 1500ml h 25ml min 稀释比例A 105 105 25 80 77 第三步 计算校正后超滤率UFR 51 66 80 77 ml kg h 42ml kg h 注 从上计算可知 实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和 因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的 3Dosing CVVH 例5 CVVH BWt60kg HCT30 BFR150ml min 平衡 100ml h RFR3000ml h 如何保证超滤率40ml kg h 设前稀释比例为pre 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 3100ml h 51 7ml kg h第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30