败血症ppt课件

败血症的护理SEPTICEMIA 查房地点 外二科护士站时间 2015年5月19日参加人员 全体护士及实习生 概述 1 败血症 病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征 是一种严重的血流感染 2 菌血症 细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症症状 3 复数菌败血症 在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌 概述 4 全身炎症反应综合征 SIRS 临床上符合以下两条或两条以上者 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分 PaCO21 2 109 L或未成熟 10 概述 全身炎症反应综合征 SIRS 包含有感染性和非感染性两类 感染性 败血症非感染性 急性胰腺炎 严重创伤 烧伤 烧伤 缺O2 概述 脓毒败血症 sepsis 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征 SIRS Sepsis septicemia SIRS 概述 感染性休克 败血症发展至休克 BP 90mmHg或较正常时血压低40mmHg 多器官功能衰竭 MODS 两个或两个以上器官的功能衰竭 概述 菌血症败血症脓毒败血症感染性休克多器官功能衰竭 MODS 轻严重危及生命几乎不可逆转 病原学ETIOLOGY G 40 葡萄球菌 肠球菌及链球菌2 G 35 40 大肠杆菌 克雷伯氏肺炎杆菌 绿脓杆菌3 厌O2菌 5 7 脆弱类杆菌 难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4 真菌 7 10 白色念珠菌 曲霉菌5 其他 5 李斯特杆菌 病原学ETIOLOGY 病原菌因年龄 性别 感染部位 基础疾病 院内或社区 机体免疫力不同而不同 ETIOLOGY致病菌的变迁 时期变化抗生素问世前G 占绝对优势 85 70年代从前G 逐渐减少70 80年代G 占主要自80年代以来G 渐上升又超过G 发病机制PATHOGENESIS 1 细菌性因素2 机体因素3 致病菌和机体的作用 细菌性因素 1 G 以金葡菌为例 能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶 抗吞噬 使其免于抗生素的作用 脂酶 增强细菌在脂肪组织中生存 透明质酸酶 降解细胞外基质 有利于扩散 溶血素 破坏细胞膜 导致溶血 表皮剥脱毒素 皮肤损害 肠毒素 肠毒素F可致TSS 细菌性因素 2 G 以大肠杆菌为例 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体 激肽 纤溶和凝血四大系统 诱生TNF a和IL 1 导致休克 致病菌和机体的作用 机体因素 1 中性粒细胞减少2 某些药物的应用 免疫抑制剂 广谱抗生素及细胞毒类 3 有创性检查和治疗 气管插管 气管切开 呼吸机 静脉导管 内镜检查及大手术 4 某些基础病 肝硬化 尿毒症 糖尿病及风湿性疾病 病理改变PATHOLOGY 1 重要器官的组织和细胞水肿 变性及坏死迁徙性病灶渗出性浆膜腔炎症广泛的血管内皮损伤5 单核巨噬细胞系统的增生 临床表现CLINICALMANIFESTATIONS 1 共同表现2 不同致病菌败血症特点 共同临床表现 1 毒血症症状 2 皮肤损害 3 关节症状 4 肝 脾肿大 5 迁徙病灶 6 原发病灶 1 毒血症症状 1 突起畏寒 高热 常有寒战 呈弛张热或稽留热型2 全身肌肉酸痛或卧床不起 常有消化道症状3 头痛 谵妄 昏睡甚至昏迷等神经症状 4 心动过速和呼吸急促 5 重症患者可出现ARDS 休克甚至中毒性脑病6 新生儿 年老体弱以及有基础病者常无发热 甚至低体温 2 皮肤损害Skinlesions 1 出血点最常见 全身均可分布 甚至可至足底及甲床 2 荨麻疹 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生 3 关节症状Jointinvolvement 主要表现为关节炎 关节肿痛及关节腔积液 4 肝 脾肿大Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大 并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显 5 迁徙病灶Metastasis 1 细菌性栓子随血流播散所致 所有器官均可累及 2 以金葡菌及厌氧菌败血症常见 6 原发病灶Primaryinfection 1 大多数败血症有原发灶 病原菌随原发部位不同而不同 2 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 不同致病菌败血症特点 1 Grampositive G 2 Gramnegative G 3 厌O2菌4 真菌 1 Grampositive 革兰阳性 1 危险因素 静脉插管 导管 创伤 烧伤 静脉药瘾者及瓣膜性心脏病2 原发病灶 皮肤感染 中耳炎 骨关节感染3 发病年龄 青壮年 20 50岁 4 发热 急起高热 稽留或弛张热型5 皮损 常见6 迁徙病灶 常见7 休克 少见 晚期事件 2 Gramnegative 革兰阴性 1 危险因素 肝硬化 尿毒症 糖尿病 风湿性疾病 恶性肿瘤和有创检查2 原发病灶 胃肠道 泌尿生殖道及胆道感染3 发病年龄 新生儿 年老体弱者4 发热 寒战多见 间歇热甚至体温不升5 皮损 少见6 迁徙病灶 少见7 休克 多见 早期事件 3 厌O2菌Anaerobe 1 多为复数菌感染 2 10 40 患者出现高胆红素血症 3 可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿 4 真菌Fungus 1 近年来发生率增高 2 患者常有免疫受损 3 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 4 部分患者尸检才确诊 实验室检查LaboratoryFindings 1 血常规2 病原学检查3 其他检查 1 血常规 1 白细胞增多 一般在 10 30 109 L 伴有核左移 中性粒C增高且含有中毒颗粒 2 嗜酸性粒细胞减少或消失 3 WBC计数正常甚至下降可见于G 败血症 但N仍增高 2 病原学检查 1 培养标本来源 血 骨髓 脑脊液 腹水和皮疹吸取物 2 培养方法 普通培养 厌O2 高渗及真菌培养 3 血培养要点 使用抗生素以前 在寒战 高热时抽血 多次抽血 婴幼儿 5ml 次 成人 10ml 药敏试验 3 其他检查 1 LimulusLysateTest LLT 可检测G 败血症中的内毒素 但不能鉴别为何种病原菌 2 出现脏器损害时 行相关检查 3 有化脓性关节炎时行X Ray检查 4 若疑有心内膜炎时行心脏超声 诊断DIAGNOSIS 1 败血症 凡急性发热患者 WBC及N明显增高 而不局限于某一系统的急性感染时 2 高度怀疑败血症 存在原发感染 但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时 诊断DIAGNOSIS 3 临床诊断 在原有基础上出现皮疹 肝脾肿大和迁徙性脓肿 4 确诊 有赖于血和 或骨髓培养阳性 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 1 成人Still s病 变应性亚败血症 2 伤寒3 粟粒性肺结核4 恶性组织细胞病5 风湿热 预后PROGNOSIS 1 总的病死率 30 40 2 随病原种类及基础疾病不同而异 治疗TREATMENT 1 抗菌治疗 mostimportant 2 治疗局部感染病灶及原发灶3 对症和支持治疗4 其他 1 抗菌治疗Antimicrobialtherapy 1 原则1 尽快 2 联合 3 静脉 4 长程 2 具体选用方案1 病原未明 选用能覆盖G 和G 细菌抗生素2 金葡菌 a PNC敏感 少见 选用PNCb PNC耐药 常见 选用苯唑PNCc MRSA MRSE 万古霉素 具体选用方案 3 链球菌 青霉素G仍为首选 4 肠球菌 对大多数抗生素耐药 常规联合用药 备选方案 a PNC或Amp 氨基糖苷类b 万古霉素 氨基糖苷类c 泰能 具体选用方案 5 G 细菌 耐药常见 常需联用 可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素 6 厌氧菌 可选用甲硝唑 替硝唑 克林霉素及林可霉素 7 真菌 二性霉素B及氟康唑 2 治疗局部感染病灶及原发灶 1 化脓性病灶彻底切开引流 2 去除留置的导管 3 有时需去除人工关节或人工瓣膜 4 有时需要手术治疗 3 对症和支持治疗 1 对症 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒及碱中毒 补液 纠正休克 2 支持 注意能量供给 必要时输注白蛋白 免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等 4 其他 1 肾上腺糖皮质激素 仍有争议 2 抗内毒素制剂TNF 单克隆抗体粒细胞输注粒细胞集落刺激因子有待进一步评价 预防PREVENTION 1 减少有创检查及治疗 2 定期置换静脉导管 3 避免滥用抗生素 4 严格执行院内感染控制措施 问题 败血症的观察要点及护理 一 观察要点 1 廖春华 弛张型或间歇型 少数呈稽留热或不规则热 伴全身不适 头痛 关节酸痛 软弱无力 重者可出现中毒性脑病 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 肠麻痹 感染性休克 DIC等 2 王芳 皮疹以淤点为多见 多分布于躯干 四肢 眼结膜 口腔黏膜等处 常为数不多 亦可有荨麻疹 猩红热样皮疹 脓疱疹等 以球菌感染多见 坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症 一 观察要点 3 李丹 关节症状表现为大关节红肿 疼痛 活动受限 少数有关节腔积液 积脓 4 罗慧娟 肝 脾肿大一般仅轻度肿大 可出现黄疸 5 邓清丹 原发感染灶原发感染灶的特点为所在部位红 肿 热 痛和功能障碍 常见者有皮下脓肿 肺脓肿 关节炎 骨髓炎 心包炎等 可并发心内膜炎 伴有心脏扩大 心力衰竭和血管栓塞症状 6 黄晓兰 感染性休克约见于1 5 1 3败血症患者 表现为烦燥不安 脉搏细速 四肢厥冷 皮肤花斑 尿量减少及血压下降等 且可发生DIC 系严重毒血症所致 二 护理措施 二 对症护理1 朱丹 维持体温稳定 1 调节环境温度湿度 督促多饮温开水 温水擦浴 冰块降温 2 保暖 集中护理操作 3 监测 体温波动大时1 2小时监测一次并及时处理 降温后半小时复测体温 体温平稳后4小时一次 病情平稳后每日两次 二 护理措施 2 保证营养供应给予易消化营养丰富食物必要时静脉营养3 加强皮肤护理 皮疹 感染灶护理 4 预防化脑及肺炎护理5 预防感染性休克的护理 二 护理措施 一 黄廷英 一般护理1 提供适宜的环境 阳光 空气 适度 温度 安静 清洁 舒适2 避免交叉感染3