补片的质地特性与盆底重建术应用中若干问题

Meshpropensityassociatedwithsomeproblemsinclinicalapplication 暨南大學附屬第一医院暨南大学第一临床医学院广州华侨医院婦產科羅新2010年3月20日改编 補片的质地特性與盆底重建术臨床應用中的若干問題 传统的器官膨出 薄弱缺损部位的疝修补术将不同解剖层次的自身组织折叠 重合 牵拉 缩短缝合在一起 以消除 加固缺损或薄弱的组织结构 但重度病例术后复发率高 现代加用合成网片修补膨出器官 薄弱缺损部位的疝网片相当于筋膜组织的作用 无张力地置于缺损或薄弱组织之间修补 加强正常解剖结构以修复组织松弛或缺损 术后复发率低 但所需要的强度如何 ArequiemtotheBurch PauloPalma1DepartmentofFemaleUrology UniversidadeEstadualdeCampinas CidadeUniversit ria ZeferinoVaz Bar oGeraldo Campinas SaoPaulo 13083 970 Brazil T A P Prolift全阴道修复网片 Mesh补片及TVT O悬吊带盆底重建手术的目的和作用 合理而适当选用合成材料替代盆底薄弱的组织结构固定缺陷部位的支持组织支撑增生组织的力学构架加强缺陷组织的承张力度 罗新2007年7月19日总结编立2009年7月21日修正再立 理想的合成网片特质 化学和物理性状惰性非致癌性非免疫源性机械力学承张性宿主修饰缩变性小 价格低廉抗感染性良好抗褶皱伸展性好易型变弯曲有弹性适合解剖形状和图形 Prolift全盆底重建临床结局 术中并发症 1 32 膀胱损伤 0 58 直肠损伤 0 3 出血 0 44 术后并发症 9 18 网带侵蚀 6 7 盆底血肿 1 75 生殖道瘘 0 3 会阴脓肿 0 29 新发SUI 5 4 法国687例 rolift多中心分析 2005 治愈率 94 7 尿道中段吊带悬吊术术中合并症 24patientswithretropubicslingMRI6 8hrsaftersurgeryRetropubichaematomain25 2005 尿道中段吊带悬吊术术后并发症 TOT後的尿道和陰道補片侵蝕及盤腔術後粘連 盆底重建术并发症及处理 网片暴露发生率在2 3 12 27 多发生在术后6侵蚀 个月内 其中50 以上经修剪侵蚀网片预防暴露1 手术前后局部或全身使用雌激素侵蚀 2 不切除或少切除阴道壁组织3 放置网片避免折叠并于缝合前灌洗4 全 前盆网片的5号臂宁松勿紧5 术中 后应用止血剂及预防性抗感染 合成补片的历史 十九世纪后叶 Bilroth认识到需要对腹股沟管壁进行加强 提出 如果存在与筋膜和肌腱具有相同密度和张力的人工材料 疝将得到彻底的修复治愈1959年 FrancisUsher引入了聚乙烯补片 Bilroth的梦想成为了现实 近十余年 制成了聚丙烯网片和其他人工合成材料 生物补片选材的种类 生物材料1 自体组织 大腿阔筋膜 腹直肌腱鞘2 同种异体移植物 如供者或尸体阔筋膜 真皮3 异种移植物 如牛阔筋膜 猪小肠黏膜下组织 交联的猪真皮胶原 牛心包膜等 合成网片材质的种类 不可吸收网片 Gynemesh聚丙稀补片Mersilene聚乙烯对苯二酸酯补片Gore Tex聚四氯乙烯补片等 可吸收网片 Vicyl聚多糖910网片聚交酯 polylactide LTS 网片聚羟基乙酸 polyglycolicacid Dexon 网片混合纤维 mixedfibermesh 网片 60 聚多糖 polyglactin 91040 聚酯 polyester PelvicolTM新型胶原生物材料网片 可吸收合成网片 聚乙醇酸 Dexon 聚多糖910 Vicryl 优点 启动术后的成纤维反应感染机率低无排斥反应不会对脏器产生伤害 可吸收合成网片 聚多糖910网片在植入第三周就开始水解 30天后失去大部分机械承张力度的性能聚乙醇酸需90天吸收巨噬细胞反应导致网片的吸收 其产生的副产物再循环产生新的胶原纤维 动物试验证实 此种产生的瘢痕组织不比其加固组织强壮效果如何 Lamb1983 Levasseur1979 Klinge2001 不可吸收合成网片 I类大孔型 孔径 75 m 单纤维II类小孔型 孔径 10 m 单纤维III类大小网眼混合多纤维IV类亚微孔径 选取何种不可吸收合成网片 单纤维网片优于多纤维补片 其异物反应更小理想的网眼直径 75 m 5mm5mm不支持成熟的胶原蛋白基质使用者操作方便缩变小 折叠少 Bacteria1umLeukocytes9 15umMacrophages16 20umFibroblast75um IMPORTANCEOFPORESIZE 合成网片的优点 合成网片能提供持久的支持降低复发率合成网片避免了供体部位的切口自体腹直肌筋膜 阔筋膜合成网片避免了病毒DNA传播同种异体阔筋膜 猪真皮 ProductRequirements incorporatetothesurroundingtissue Theory Poresmustbe 75 Bloodvesselingrowth angiogenesis Admissionoffibroblastsandcollagenfibresintomesh Arnaud1977 Bellon1995 Bobyn1982 White1981 White1988 一 婦科泌尿手术與補片相關的問題 補片暴露与侵蝕 继发感染 術後腹腔臟器粘連 與補片物料的異物反應強弱和降解 以及結構密切相關 究竟補片的材质和結構特性如何產生上述的併發症呢 主要與補片異物反應強度和網孔大小相關 多股結構已不適用於泌尿婦科 目前已有惰性物料做成的防粘連補片用於腹腔內 以預防術後臟器的粘連梗阻 二 補片材质的特性 生物相容性和穩定性1 聚丙烯PVD 相容性較低 異物排斥反應較大 仍會水解而變弱 不宜單獨使用於腹腔內 2 聚酯PE 相容性較低 異物排斥反應較大 仍會水解而變弱 不宜單獨使用於腹腔內 3 聚偏二氟乙烯PVDF 相容性高 異物排斥反應小 難以水解 可單獨使用於腹腔內 二 補片材质的特性1 聚酯PE具侵蝕性 文獻報導聚酯PE產生较大比例的瘻管 感染 腸梗阻及復發 指出 聚酯PE不應再用於切口疝的修補 1 二 補片材质的特性2 聚丙烯PP具侵蝕性 2009年有動物試驗比較聚丙烯PP和聚酯PE的降解 指出聚丙烯PP並非惰性物料 其降解遠遠大於聚酯PE 6 二 補片材质的特性 惰性材质 用於心血管縫線已20年 FDA認可的人體安全植入材料 編織成為腹腔內的防粘連補片DynaMeshIPOM 德國波格教授Prof Berger報導 使用該PVDF材质置於腹腔內 修補切口疝共297例 隨訪2年 僅2例復發 且無任何與補片有關的併發症 2 3 聚偏二氟乙烯PVDF 二 補片材质的特性 聚偏二氟乙烯PVDF穩定度高 幾乎無降解 七年後線結張力仍有92 5 而聚丙烯只餘原張力約46 5 3 二 補片材质的特性 毫無疑問 補片物料的相容性越高 宿主對植入物的排斥反應越低 炎症反應少 引起侵蝕 感染或粘連的機會也就減少了 以去抗原的生物膜代替補片其生物膜終會被吸收而失去強化鞏固筋膜的作用 故穩定性和相容性高的聚偏二氟乙烯PVDF不失為目前最理想的補片物料 三 補片材质的結構特性 1 輕型補片的概念 網孔和有效網孔比率 只有效網孔比率大於零的補片 才可稱為輕型補片 標誌著該補片若被置於組織中 不會被疤痕組織全部包裹 仍有彈性的組織間插於其中 而形成的 補片 組織 的韌體仍有一定的彈性 將來發生的皺縮也較小 4 5 9 重型補片 輕型補片 三 補片材质的結構特性 2 補片的縮变 shrink 與皮膚相同 疤痕組織在體內會遂漸脫水而收縮 因此 被疤痕組織包裹的補片因疤痕組織收縮而皺縮 故疤痕組織越多 皺縮越大 輕型補片的皺縮度與有效網孔比率有關 比率大 皺縮小 重型補片全部被疤痕組織包裹 故皺縮很大 4 實例一重型PP補片原大小20 x30cm縮b变後10 x20cm縮变比達66 三 補片材质的結構特性 實例二膜型ePTFE重型補片全片縮变 右下方固定釘鬆脫後 縮变更大 animatedpictureincourtesyofDr LauWingChu 2 補片的皺縮 三 補片材质的結構特性 DynaMesh IPOM是以聚偏二氟乙烯PVDF為主編織成的補片 皺縮度低 聚丙烯PP皺縮度較高 7 2 補片的縮变 3 補片的形狀穩定性和彈性 8 三 補片材质的結構特性 3 補片的形狀穩定性和彈性 病人坐或立位咳嗽時 腹內壓將高於臥位30倍 手術中 聚丙烯PP放置時沒有變形 坐或立位咳嗽時也會因腹壓劇增牽拉而變成窄条狀 若有尖刺毛边 易于成尿道或陰道的暴露侵蝕 聚偏二氟乙烯PVDF則由於編織的形狀穩定性 不會變形 5 三 補片材质的結構特性 三 補片材质的結構特性 4 補片的毛邊尖刺 聚丙烯PP補片並非編織而成的補片 是由激光裁剪而成 邊緣有很多尖刺 易於使組織行成侵蝕 PPsling 三 補片材质的結構特性 聚偏二氟乙烯PVDF補片由編織而成 邊緣沒有尖刺 磨损刺傷組織的影响较小 大孔設計在腹壓增加時 組織緊壓著補片形成早期的壓迫性自然固定 PVDFsling 4 補片的毛邊尖刺 四 聚偏二氟乙烯PVDF的臨床應用 P 1 8 P 2 四 聚偏二氟乙烯PVDF的臨床應用 四 聚偏二氟乙烯PVDF的臨床應用 P 3 四 聚偏二氟乙烯PVDF的臨床應用 P 4 谢谢您的聆听 联系方法 013392692068 Mobil 020 38688769 主任办 020 85228472 妇科 E Mail tluox tluox 參考文獻 1 Long termComplicationsAssociatedWithprostheticRepairofIncisionalHerniasArchSurg 1998 133 378 382 2 Polyvinylidenefluoride asuitablemeshmaterialforlaparoscopicincisionalandparastomalherniarepair Dr BergerSpringer Verlag2008 3 Polyvinylidenefluoridemonofilamentsutures cantheybeusedsafelyforlong termanastomosesinthethoracicaorta ArtificialOrgans19 11 1190 1199 BlackwellScience Inc Boston 1995 4 ThelightweightandlargeporousmeshconceptforherniarepairExpertRev Med Devices2 1 xxx xxx 2005 5 TheArgumentforlightweightpolypropylenemeshinherniarepairSurgInnov2005 12 63SAGEPublications 6 Polypropyleneasareinforcementinpelvicsurgeryisnotinert comparativeanalysisof100explantsTheInternationalUrogynecologicalAssociation2009 參考文獻 7 Adhesionformationofapolyvinylidenefluoride polypropylenemeshforintra abdominalplacementinarodentanimalmodelSurgEndoscDOI10 1007 s00464 008 9923 y 8 PVDFasanimplantmaterialinurogynacolog