截肢与康复全套课件

截肢与康复 原济南军区总院骨创康复研究部王继勋手机国内肢体残疾概况 1987年调查结果推算1987年国内残疾人数5640万 现估计有6000万 占全国总人口的5 视力残疾 877万听力残疾 2057万肢体残疾 1122万 截肢者占8 约90万 上肢截肢29 约26万 下肢截肢71 约64万 智力残疾 1182万精神残疾 225万多种残疾 782万 在截肢者中装配假肢的人约占总数的1 31122万肢残人 其中截肢者占8 约97万 至少有67万人 2 3 急需装配假肢 其中25万人急需装配假肢 全国假肢年产量约3万件 按使用寿命3年计相当于有9万件假肢在使用 因此只能满足36 的截肢者需要 年产10万件才可基本满足需求 国内假肢装配情况 第一章截肢 截肢 截除没有生机 没有功能 严重威胁生命的肢体 现代假肢的要求 全封闭式全面接触全面承重残肢承重合理 穿戴舒适 悬吊强 残肢血运良好 现代假肢对残肢的要求 圆柱状外形 适当长度 皮肤和软组织条件良好 皮肤感觉良好 无畸形 关节活动正常 肌肉力量正常 无残肢痛 第一节截肢原因 一 血循环障碍 动脉硬化 糖尿病 先天性 后天性 老年性 现象 发病中 皮肤敏感受损 无痛感 伤口发炎不易愈合等美国1988年统计 每年13000下肢截肢 伴有糖尿病者占51 二 外伤 外伤性动脉闭塞 冻 烫伤 烧伤 腐蚀 动物毒素 交通事故 枪伤 三 感染 骨髓炎 病原体 浸入骨髓 炎症 截肢 气性坏疽 病原体在损伤的组织中产生的气泡损坏了健康组织 破伤风 肺结核 骨结核 麻疯病 四 肿瘤 细胞瘤 纤维瘤 尤因氏瘤 骨转移癌 五 神经性疾病 因脊椎损伤而导致的四肢变形 先天性畸形 第二节上肢截肢长度的确定 上臂短残肢 小于50 上臂中残肢 50 90 上臂长残肢 大于90 前臂极短残肢 35 前臂短残肢 35 55 前臂中残肢 55 80 前臂长残肢 大于80 第三节下肢截肢长度的确定 大腿短残肢 上1 3大腿中残肢 中1 3大腿长残肢 下1 3小腿短残肢 1 4上小腿中残肢 1 4 1 2小腿长残肢 1 2下 第四节截肢水平的选择 选择截肢水平的因素 病因 必需切除所有病变肢体 功能 必需考虑最大的康复效果而选择合适部位 方法 一 上肢截肢水平选择 肩部截肢 尽可能保留肱骨头 圆形的肩部有利于接受腔适配 小于30 的上肢截肢因假肢按受腔的悬吊问题也归于肩部假肢类 上臂截肢 尽量保留长度 上臂假肢功能取决于残肢的杠杆力臂长度 肌力 肩关节活动范围 同时长残肢有利于假肢适配 肘部截肢 肘关节侧方铰链的应用使肘部截肢成为理想部位 肱骨内 外髁部有利于假肢按受腔悬吊及控制旋转 前臂截肢 尽量保留长度 残肢越长其扛杆力及旋转功能越强 80 前臂旋转100度 55 前臂旋转60度 35 前臂旋转0度 同时长残肢可获得良好的肌电信号 腕离断截肢 腕关节离断可以保留前臂所有的旋转功能 尺 桡骨小头的生理性膨出有利于假肢悬吊 腕掌关节离断 可保留腕关节的一部分屈 伸动作 新型假肢产品的研制也使得腕掌关节离断作为一种可选择的截肢部位 如半掌机电手 手掌及手指截肢 尽量保量长度 特别是姆指 二 下肢截肢水平选择 半骨盆切除 尽可能保留髂脊及坐骨 保留髂脊有利于接受腔悬吊功能 保留坐骨有利于承重 髋部截肢 保留股骨头和颈 在小转子下方截肢而不做髋离断有利于接受腔适配且可增强侧向的稳定性 大腿截肢 尽量保留残长 长残肢有利于假肢控制 残肢越长其屈曲 外展 外旋的角度越小 假肢膝关节的不断改进 有更多的品种适合长残肢装配 膝关节离断 是理想的截肢部位 髋关节可保留正常生理位 未端可完全承重 股骨内外髁有利于假肢的悬吊 假肢的穿 脱较大腿方便 距股骨下关节面以上5CM以内都可装配膝离断假肢 小腿截肢 尽可能保留膝关节而不作膝离断术 只要能保留髌韧带附着 在胫骨结节以下截肢可装小腿假肢 其功能明显优于膝关节离断 小腿中下1 3交界为佳 一般保留15CM的残长就可装配较为理想的假肢 小腿远端因软组织少 血远不良故不是理想的截肢部位 赛姆截肢 赛姆截肢 较理想的截肢部位 残端是完整良好的足跟皮肤 耐磨承重性良好 其功能优于小腿假肢 皮罗果夫截肢 因其远端隆起过大 可装配空间过小且外形美观程度不易处理 现以不再推广 第四节截肢的外科原则 一 皮肤的处理 避免瘢痕在接受腔活塞中造成疼痛 截肢后的皮肤应具有适当的活动性和伸缩性 在上肢截肢中残肢的前 后皮瓣等长 在前臂或腕关节离断时屈侧的皮肤瘢痕多移向背侧 在下肢截肢中 当存在循环障碍时 可将血液循环好的一侧皮瓣留长 小腿截肢要加长后方的皮瓣 且是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣 二 肌肉的处理 肌肉固定术 将肌肉在截骨端远侧至少5CM处切断 形成肌肉瓣 保持肌肉原有张力 经由骨端钻孔 肌肉瓣与骨相邻侧缝合固定 使肌肉获得新的附着点 防止肌肉在骨端滑动和回缩 肌肉成形术 将相对应的肌皮瓣互相对端缝合 截骨端被完全覆盖包埋形成圆柱状残肢 三 神经的处理 防止被切断的神经伴行血管出血和神经瘤的形成 方法一 是将神经残端用丝线结扎 方法二 是将神经外膜纵向切开 剥离神经束并切断 再将神经外膜结扎闭锁 使神经纤维包埋在闭锁的神经外膜管内阻止其向外生长 神经瘤 四 血管的处理 主要的动静脉必须双重结扎 即使是细小的血管也应完全止血 以免形成血肿 并防止感染 五 骨的处理 一般骨与骨膜在同一水平切断 禁止骨膜剥离过多 导致骨端环形坏死 将截骨端锐利的骨缘锉钝 小腿截肢的骨成形术 胫 腓骨等长 用保留的骨膜瓣在胫腓骨间架桥 使胫腓骨端融合 六 引流 第五节术后处理 一 合理的残肢体位 保持截肢侧残存关节处于一个正常生理位 避免不良姿势造成关节畸形 小腿截肢易造成膝关节屈曲畸形 大腿截肢易造成屈曲 外展 外旋畸形 错误位 小腿截肢后影响 现象 膝关节屈曲挛缩 膝控制力减弱 骨盆倾斜 脊椎侧弯 原因 1 截肢术中肌成形术 肌固定术使膝伸展痛疼 2 小腿变短外力对膝伸展作用减小 3 髋屈曲使大腿后肌群收缩使膝关节自然屈曲 4 自我保护使截肢膝处于屈曲状态 大腿截肢后现象 现象 髋关节屈曲 外展 外旋 髋伸肌 内收肌力减弱 髋畸形 脊椎侧弯 原因 1 髋外展肌群 臀中肌 臀小肌 保留 髋内收肌群切断 2 髋外旋肌保留 内旋肌 阔筋膜张肌 股薄肌 切断 3 髋伸肌群切断 髋屈肌群保留 4 下肢重要减轻 使髋易屈 二 软绷带包扎 作用 预防血肿形成 减少残肢肿胀 皮下脂肪堆积 促进静脉回流 方法 优点 方便 不影响休息和活动 缺点 不能有效地固定关节保持正确的残肢体位 软绷带包扎要求 大腿残肢应缠绕至骨盆 小腿残肢应缠绕过膝关节 上臂残肢应缠绕至胸廓 前臂残肢应缠绕过肘关节 全日缠绕 每日需换缠绕4 5次 夜间一定不能除去 弹力绷带压力是远端大于近端 其作用能有效地防止皮下脂肪沉积 促进残肢早日定型 对已装假肢者在一定时间不使用假肢时同样适用 三 硬绷带包扎 作用 有效地减少残肢肿胀 预防血肿促进静脉回流 使残肢早日定型 避免残肢关节挛缩畸形 优点 用石膏绷带用U型方式固定在残肢上 牢固可靠 缺点 技术要求高 穿戴不方便 四 手术后即装临时假肢 作用 假肢接受腔有效地限制了残肢肿胀 加速了残肢定型 减少了幻肢痛发生 且对患者心理康复起到一定作用 方法 截肢手术后即在手术台上为截肢者装配上临时假肢 优点 有效缩短康复时间 缺点 操作要求 难度很高 第六节术后并发症 一 出血和血肿 原因 截肢手术中对残肢血管的处理不当 造成出血现象和血肿形成 水肿的治疗方法一 抬高 增加静脉回流小腿截肢在伸直状态下抬高大腿截肢在抬高间歇要注意伸直 避免屈曲挛缩 水肿的治疗方法二 主动收缩 利用肌肉的泵性作用 小腿截肢想象踝跖屈和背屈的动作大腿截肢 膝关节的屈和伸 髋屈曲 伸展 内收 外展的动作建议次数 每天有规律地做 每小时10次 每3 5小时一次主动收缩 最好用抗阻练习 水肿的治疗方法三 绷带 主要用于年轻的创伤造成的截肢 现在用得越来越少主要因为下面三种原因 血管疾病引起的越来越多 不良处理易影响血液循环 外科手术水平越来越高 形状主要由外科手术决定 因弹性绷带造成不均匀的残端会影响假肢的制作 不良包扎的影响 水肿治疗方法四 间歇加压 残肢压力袜奥索负压套 水肿的治疗方法五 硅胶套 合适的硅胶套 二 感染 原因 手术处理不当 术后处理不当结果 感染可导致骨髓炎 伤口不愈合 处理 三 皮肤坏死 原因 循环系统不良造成 结果 皮肤坏死 处理 四 溃疡和窦道 五 关节挛缩 上臂肩关节内收挛缩 前臂肘关节屈曲挛缩 大腿髋关节屈曲 外展 外旋挛缩 小腿膝关节屈曲挛缩 足部残肢马蹄内翻 名词 挛缩与痉挛 挛缩 contracture 肌肉 肌腱 软组织的缩短痉挛 spasticity 失去上运动神经元支配后的肌肉张力增高 小腿挛缩处理方法一 被动运动 小腿挛缩处理方法二 合理的残肢体位 小腿挛缩处理方法三 主动屈伸 膝关节的屈伸训练 伸直应该达到180度 再屈曲隔2 3小时一次 每次15 20分钟 小腿挛缩处理方法四 硬绷带技术 注意事项 不推荐压枕头 重物 沙袋原因 影响血液循环 水肿的消退 大腿截肢 长残肢 屈曲挛缩 内收挛缩短残肢 屈曲挛缩 外展挛缩 外展实例 方法一 被动运动 屈曲内收 方法二 体位 俯卧位 10分钟到30分钟 每天两次 方法三 主动运动 长残肢 伸髋和外展训练 加阻力对抗训练短残肢 伸髋和内收训练 加阻力对抗训练挛缩 软组织缩短时 用被动牵拉 效果最好 当有肌力不平衡时 用拮抗肌的肌力训练 一般内收 外展多有肌力的不平衡 屈曲多为组织缩短所致 六 残肢痛 主要有五类神经断端受到刺激所致 神经瘤粘连或位于瘢痕内因受到牵拉所致 残肢端循环障碍所致 残端肌肉紧张异常所致 残端骨剌所致 七 幻肢觉和幻肢痛 幻肢觉 截肢术后仍存有已截除的手和脚的感觉 幻肢痛 发生在幻肢上的疼痛 表现 痒 针刺 火灼 冰冷 蚂蚁匐行 减轻幻肢痛的产品 减少幻肢痛专用残肢袜套幻肢痛专用硅胶套 减轻幻肢痛的一些方法 用热的软布包住残肢 这样可以增进血液循环 而血液循环不良是幻肢痛的可能原因之一 用意念运动不存在的肢体 用意念放松不存在的肢体 将残肢的肌肉收紧然后慢慢放松 用弹性绷带包扎残肢 或者戴上假肢 短距离散步 如果戴假肢时有疼痛感 可以将其取下 稍作调整 过几分钟再穿上 调整假肢可以减轻神经所受的压力 经常改变姿势 不要长时间保持一种姿势 用热水浸泡残肢 软化组织 提高残肢血供 养供 经常自我按摩残肢 将疼痛的时间 轻重及其他情况记录下来 以便找出幻肢痛的具体原因 第七节儿童截肢 给医生好的正确的建议 有利于儿童最佳康复 一 残肢长度处理 尽量保留残肢长度 对其今后的康复有重要义意 儿童时所做的大腿中1 3处截肢 等其成人后就可能成为上1 3残肢 二 骨骺处理 尽可能保留促进人体生长的邻近骨骺和关节 膝部截肢时 小腿极短残肢会使胫 腓骨骺得以保留 所以比膝离节离断要好 原因 因为骨骺是促进骨生长的重要组织 三 肌肉处理 只作肌成形术不成肌固定术 原因 肌固定术对骨远端有损伤 易造成骨端过度生长 这是由于骨端织织的生长所致 而不是由残肢近端骨骺生长造成 四 骨骼处理 用骨膜 骨皮质瓣覆盖骨端的方法可以限制骨端的不良过度生长 以保证不会因骨端的过度生长穿破皮肤造成感染 五 神经处理 处理方法同成人一样 儿童截肢后 神经假如不处理都长成神经瘤 但一般很少引起不适 六 胫腓骨处理 儿童小腿截肢时胫 腓骨不做骨成形术 原因 因儿童腓骨近端骨骺生长比胫骨近端大 造成腓骨比胫骨生长顺速 如做骨成形术会造成胫内翻畸形或腓骨头向近端脱位 第二章康复 全面康复理论 截肢康复的目标 帮助截肢者发挥假肢最佳的代偿功能 回归社会 从事力所能及的工作 截肢康复的过程 截肢前全身状态 截肢手术 手术后处理 运动疗法 物理冶疗 残肢评定 临时假肢 正式假肢 心理康复 职业训练 回归社会 医师 假肢矫形技师 康复工程师 护士 作业理疗师 物理冶疗师 截肢患者 临床心理冶疗师 社会福利工作者 残疾人康复咨询 劳动就业局 医生 初期评估 制定康复计划 开具假肢处方 试样检查 康复效果 护士 稳定患者心理 辅助日常活 物理冶疗师 作业冶疗师 残肢训练 身体训练 生活训练 技能训练 社会福利工作者 帮助患者康复后的生活 学习 工作 假肢矫形技师 假肢处方 假肢装配 心理冶疗师 心理辅导 截肢患者 积极配合 积极反馈 二截肢康复流程 制定截肢手术方案 截肢手术 手术后康复 康复训练 临时假肢 临时假肢康复训练 正式假肢 正式假肢康复训练 职业训练 回归社会 三康复评定 康复评定 利用各种仪器 设备 技术和手段 对患者的全身状况 残肢状况 假肢功能作出系统 全面 正确的评估 1 术前评定 全身状况评定 截肢肢体评定 身体机能 呼吸系统 循环系统 运动系统 神经系统 截肢肢体评定 截肢部位选择 皮肤处理 肌肉处理 骨骼处理 神经处理 2 残肢评定 理想残肢状况 圆柱状外形 适当长度 皮肤和软组织条件良好 皮肤感觉良好 无畸形 关节活动正常 肌肉力量正常 无残肢痛 非理想残肢状况 3 其它肢体评定 其它肢体功能情况 4 假肢评定 临时性假肢评定正式性假肢评定 临时性假肢评定 接受腔适配情况情况 穿脱 服贴 悬吊 假肢对线 工作台对线 静态对线 动态对线 穿戴后残肢情况 受力情况 控制能力 步态 步宽 步长 步频 支撑期 摆动期 上肢假肢 外形 背带设计 控制能力 假手功能 假手开合 控制程度 正式假肢评定 除去临时性假肢评定内容还有上肢假肢评定下肢假肢评定 上肢假肢评定 假肢长度 外形 工艺 接受腔适配 肘关节屈伸活动范围 前臂旋转活动范围 肘关节完全屈曲时的肩屈曲角度 肘关节屈曲所需要的力 控制系统的效率要在50 以上 肘关节屈曲90度时假手动作 假手在身体各部位的动作 肘关节组件的不随意动作 即步行或外展60度位时 肘关节不得锁定 对旋转力和拉伸力的稳定性 辅助健侧手功能情况 下肢假肢评定 站立位评定假肢外形