快速心律失常的处理以及除颤仪的使用

快速心律失常的处理及除颤器的使用 快速性心律失常 指心室率 100次 分的心律失常临床上常见的有 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑 房颤 阵发性室性心动过速 室性扑动 室性颤动等 快速性心律失常诊断要点 症状心慌 胸闷 气急 呼吸困难等体征心律规则程度心律快慢情况心音强弱等 阵发性房扑心电图表现 P波消失 代之以房扑波 F波 房率为250 350次 min 房室比例大多为2 1或4 1QRS波群形态多与窦性心律的相似 有时可见差异性心室内传导 阵发性快室率房颤心电图表现 P波消失 代之以颤动波 f波 心室律绝对不规则心室率在100 180次 min之间QRS波群大多与窦性心律时的相同 可因差异传导而出现QRS波群畸形 阵发性室上性心动过速心电图表现 频率在160 220次 min 节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法辨认 阵发性室性心动过速心电图表现 QRS波群增宽 超过0 12s 心室率大多在150 200次 min 节律可略不规则窦性心律可继续独立存在 形成房室分离心室夺获 室扑和室颤心电图表现 P波和QRS ST T波群均消失 代之以大锯齿样或大小不一 无规则的扑动或颤动波 快慢综合征心电图表现 表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤 房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存 室上性心动过速的处理 兴奋迷走神经机械刺激 深呼吸 刺激咽喉 按摩颈动脉窦 压迫眼球兴奋迷走神经的药物 新斯的明升压药物 甲氧明 去氧肾上腺素 苯福林 室上性心动过速的处理 抗心律失常药物异搏定 维拉帕米 5 10mg 次可达龙 胺碘酮 5 10mg kg或150mg 次心律平 普罗帕酮 悦复隆 70 140mg 次 短期内剂量不超过210mg合心爽针 硫氮卓酮 10mg 次 胺碘酮 可达龙 的药理特性 抗交感神经作用抗缺血性室性心律失常作用抗肾上腺素能受体作用无或轻微的负性肌力作用 室上性心动过速的处理 洋地黄制剂西地兰0 4 0 8mg 次 24小时内总量不超过1 2mg 同步直流电击复律功率为50 200焦耳 注意有洋地黄中毒者不宜用 室性心动过速的处理 需紧急处理 争取在最短期内控制发作在心律失常的转律过程中 注意控制心衰 纠正休克和水 电解质 酸碱失衡阵发性室性心动过速者 可用利多卡因 先用50 100mg静脉推注 必要时重复2 3次 以后以1 4mg min速度持续静脉滴注或微泵泵入 对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗 室性心动过速的处理 其他的药物治疗普鲁卡因酰胺 总量不超过1 2g 日苯妥英钠250mg用20 40ml注射用水稀释 缓慢静脉注射 不少于5分钟 适用于洋地黄中毒者溴苄胺250mg静脉注射也可用心律平 胺碘酮等针剂治疗 室性心动过速的处理 室性心动过速病情危急时 应立即选用同步直流电复律 功率为150 300焦耳 室扑 室颤可用电击除颤功率为200 360焦耳 若心电图表现为细颤 可先用肾上腺素1 5mg静脉推注 使其转为粗颤后 再电击除颤 必要时可行急诊介入消融术 室性心动过速的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时 可先用25 硫酸镁10 20ml静脉推注 然后用10 氯化钾20ml 加25 硫酸镁10ml和生理盐水20ml 在2小时内微泵泵入 急诊射频消融 RFCA 适应症 反复发作PSVT 经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律 同时伴有早期或已出现心功能不全者孕妇伴反复发作PSVT 经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 急诊射频消融 RFCA 适应症 显性预激伴房颤 经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速 即AF伴旁路前传 反复出现PSVT PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者 除颤仪的使用 除颤仪适应征 心室颤动或心室扑动 心室率 152次 分 引起明显血流动力学改变 伴急性心肌梗死 休克 心力衰竭 阿 斯综合征等 药物治疗无效的阵发性室性心动过速 心房纤颤 二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者 甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者 心肌炎 肺栓塞愈后心房纤颤者 持续发生的较长时间纤颤 心率难以用药物控制者 心衰伴有频速型心房纤颤 心率难以用药物控制者 心房纤颤发生时间小于1年 一般3 6个月 左房内径小于45mm 心胸比小于55 者 预激综合征合并频速型房颤 药物治疗无效者 心房扑动波 250次 min 呈1 1房室传导及药物治疗无效者 药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者 预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导 或室上性心动过速伴差异性传导 性质一时难以断定者 除颤仪禁忌征 洋地黄中毒所致快速型心律失常或 和低钾血症所致的心律失常 室颤除外 严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者 或伴严重二尖瓣关闭不全或 和巨大左心房或风湿活动者 心脏明显扩大 持续性心房纤颤大于5年 年龄大于60岁 持续性心房纤颤伴心室率缓慢或 度完全性房室传导阻滞 病态窦房结综合征 近3个月内有栓塞史者 不能以抗心律失常药物维持窦性心律者 心肌炎急性期的心房纤颤 除颤仪 除颤能量 传统推荐首次单相波除颤能量为200J 第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J 如果两次单相波电除颤均不成功 则应增加电流 电压 并立即给予360J的能量 如果室颤终止后随后再出现 则给予此前成功电除颤的能量水平 目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准 除颤仪 心律转复 心房颤动转复的推荐能量为100 200J单相波除颤 房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低 首次电转复能量通常为50 100J单相波已足够 如除颤不成功 再逐渐增加能量 室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢 单形性室性心动过速 其形态及节律规则 对首次100J单相波除颤治疗反应良好 多形性室速 形态及节律均不规则 类似于室颤 首次应选择200J单相波行转复 如果首次未成功 再逐渐增加能量 除颤仪 电极位置 电极放置位置应能产生最大的经心脏电流 标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方 另一个电极置于乳头的左侧 电极的中心在腋中线上 另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧 另一个电极 胸骨电极 放在心脏后面 右肩胛下角区 除颤方式 同步除颤 采用R波启动同步放电 电脉冲发放落在R波降支 心室绝对不应期 中 避免了因电脉冲可能落在T波峰值前30ms的心室易损期而致室颤 称之为同步电复律 用于除心室颤 扑 动以外的异位快速心律失常 非同步除颤 若心室肌的激动时相 不应期和复极 极不一致 可于心动周期的任何时间放电 电脉冲的发放与R波无关 称非同步除颤 用于室颤或室扑的治疗 除颤操作步骤 除颤前评估患者心电图类型 切断交流电源 使用直流电 将导电糊均匀涂于双侧电极板表面 打开除颤系统选择能量 将电极板放好位置并使其充分接触皮肤 嘱其它人员离开床及病人肢体 以防触电 按下 CHARGE 钮充电 待充电完全报警后双侧同时按下 DISCHARGE 放电钮 除颤四肢放电完成电转律 放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤 可完整记录整个转律过程中病人心电图变化 除颤完毕擦净电极板 放回原处备用 将能量选择钮放置监护位置 除颤注意事项 除颤前要识别心电图类型 以正确选择除颤方式 拔除交流电源 加大给氧以免心肌