宫颈癌教学查房课件

教学查房肿瘤放疗科程芗蕙2015 2 4 宫颈癌 Carcinomaofcervix 目录 疾病知识病例解析健康教育知识链接 概述 在全球范围内 每年约有20多万女性死于宫颈癌 在发展中国家 宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤 排行榜首 我国每年新发现的病例为13 15万 死亡率最高的地区是山西 最低的是西藏 子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤 总的趋势是农村高于城市山区高于平原 根据个省市自治区回顾调查 我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第一位 对于宫颈癌的转移 可向邻近组织和器官直接蔓延 向下至阴道穹窿及阴道壁 向上可侵犯子宫体 向两侧可侵犯盆腔组织 向前可侵犯膀胱 向后可侵犯直肠 也可通过淋巴管转移至宫颈旁 髂内 髂外 腹股沟淋巴结 晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结 血行转移比较少见 常见的转移部位是肺 肝及骨 当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2 3为癌症晚期 妇科恶性肿瘤 由北京锐得PPT论坛整理发布 正常宫颈上皮的生理 原始的鳞 柱交接部宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口 此交接部不恒定 受到雌激素的作用而移动 由北京锐得PPT论坛整理发布 正常宫颈上皮的生理 移行带区原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域 移行带区 宫颈癌的组织发展 1 宫颈上皮的生理 physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宫颈分颈管和宫颈阴道部 颈管部被覆柱状上皮 颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮 两者的交接部位在宫颈外口 称此交界部为 原始鳞 柱交接部或鳞柱交界 Primitivesquimv columnarjunction Physiologicsquimv columnarjunction 此交界并非固定不变 当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部 当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部 这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部 在原始鳞 柱交接部和生理性鳞 柱交接部间所形成的区域称移行带区 transformationzone 此为宫颈癌好发部位 病因 性行为 频 早 杂分娩 早年分娩 密产 多产配偶因素 高危男子 患阴茎癌 前列腺癌 前妻患宫颈癌HPV感染 具体诱因一 早婚 早育 多产 1与性生活 婚姻的关系性生活过早 指18岁前即有性生活 的妇女 其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍 2妇女性生活开始早且患有梅毒 淋病等性传播性疾病 则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍 3多次分娩且围产期保护及分娩过程不好 也会增加宫颈癌的发生率 但多次分娩不至于增加宫颈癌的发生 具体诱因二 性生活因素 与配偶的关系有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大 患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌 以及男子有多个性对象 其妻子患宫颈癌的机会增多 具体诱因三 病毒感染 人乳头瘤病毒病毒或真菌感染单纯疱疹病毒 型人巨细胞病毒真菌感染可能与宫颈癌的发生有关 病理 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90 95 腺癌仅占5 10 二者在外观上无特殊差别 均好发在鳞柱交接部和移行带区 1 大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌 肉眼观察无特殊异常 似一般宫颈糜烂 浸涧癌时可有四种不同类型 1 Exophyticgrowth外生型 又称增生型和菜花型 是最常见的类型 因为病灶向外生长 状如菜花 组织脆 最后形成大小不等菜花状 2 Enduphyticgrowth内生型 癌变组织向宫颈深部组织浸润 宫颈肥大而硬 外面较光滑 故又称浸润型 3 Ulcerative溃疡型 内外二型进一步发展时 癌组织坏死 脱落形成凹陷性溃疡 形如火山口 4 颈管型 癌灶发生在宫颈外口内 隐藏在宫颈管 它不同内生型 临床不多见 2 镜下MicroscopicExamination1 镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多 一般认为 在原位癌的基础上 镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状 锯齿状穿破基底膜 进而出现膨胀性间质浸润 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过 mm 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过 mm 宽度不超过 mm 2 宫颈浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌 也就是说 浸润间质深超过5mm以上 宽超过 mm以上 呈网状或团块状融合浸润间距 根据细胞分化程度分三级 不同级别愈后不同 I级 分化较好 愈后较好 年生存率68 3 III级 未分化的小细胞癌 愈后差 5年生存率不足20 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下 腺癌仅占5 10 有的病例二者并存 鳞腺癌 愈后差 转移途径 三种 1 直接蔓延Directextension2 淋巴转移Lymphaticmetastasis3 血行转移Bloodvesselteransport宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主 癌组织可直接侵犯宫颈谤 宫旁和盆壁组织 向上累及宫体 向下累及阴道 向前累及膀胱 向后累及直肠 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻 输尿管和肾盂积水 淋巴道转移首先至闭孔 髂内 髂外淋巴结 然后髂总 腹主动脉旁 深腹股沟或骶前淋巴结 晚期可转移至锁骨上淋巴结 血行转移发生于晚期癌 转移至肺 肝 骨 肠 脑及脾等 因癌组织破坏小血管 经体循环转移所致 临床表现 1 阴道出血 不规则阴道出血 尤其是接触性出血 即性生活后或妇科检查后出血 和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状 菜花状宫颈癌出血现象较早 出血量较多 2 阴道分泌物增多 白色稀薄 水样 米泔样或血性 有腥臭味 当癌组织破溃感染时 分泌物可为脓性 伴恶臭 3 晚期表现 由于癌肿的浸润 转移 可出现相应部位乃至全身的症状 如尿频 尿急 肛门坠胀 秘结 下肢肿痛 坐骨神经痛 肾盂积水 肾功能衰竭 尿毒症等 最终致全身衰竭 1子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法 辅助检查 2 碘试验 Schillertest此试验始于1938年 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况 正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元 可被碘染成桔色或深赤褐色 若不着色为阳性 说明此处上皮不含糖元或缺乏 多见于宫颈炎 肿瘤 囊肿 斑痕 它对癌无特异性 主要是明确病变的危险区 便于确定取材部位 以期提高诊断率 碘 试 3 阴道镜检查 Colposcopy1925年开始被应用 在细胞学涂片检查三级以上 在碘试验阳性区 应用阴道镜观察 观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变 选择病变区取材 4 宫颈活检 CervicalBiopsy 多选题 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法 可在碘试验或阴道镜检查之下 选择鳞柱交接部按 9 12点处取 点活检 不能太浅 要取组织既有上皮又要有间间 涂片III级以上 宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节 但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据 5 宫颈锥切术 ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性 活检阴性 或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术 仔细涂片检查 目前临床采用不多 因辅助检查方法多 6 氮激光肿瘤固有荧光诊断法 应用MJ 肿瘤固有荧光诊断仪 宫颈表面颜色改变 如出现蓝白色则提示无恶性病变 如为紫色或紫红色为阳性 提示有病变 治疗 凡经宫颈涂片 III级者 应重复刮片同时活检 根据不同期别采取不同方法 1 宫颈上皮内瘤样病变 CINI级按炎症处理 CINII级应采用电熨 冷冻 激光或锥切 CINIII级多主张子宫全切术 若年轻需要生育者可锥切 应严密定期复查 2 镜下早期浸润 镜下早期浸润癌期多主张扩大子宫全切术 3 浸润癌 要根据年龄 全身情况 医疗条件和水平来决定 常采用手术 镜下早期浸润癌到浸润癌中期 子宫根治术及盆腔淋巴结清除术 放疗 适用于各期患者 包括体外及腔内照射 或手术加放疗 病灶大先放射治疗 缩小再手术 然后用放疗作为补充治疗 放疗鳞癌较敏感 腺癌稍差 4 妊娠合并宫颈癌如何处理 不能经阴道分娩 将癌细胞挤入血流加速扩展 原位癌可继续妊娠 足月时剖宫取胎 确认为浸润癌 立即中止妊娠 镜下早期浸润癌合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术 镜下早期浸润癌到浸润癌中期合并早孕者 可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术 或体外照射流产后再腔内 合并中 晚期妊娠者 可同时剖宫取胎 子宫根治或取胎行体外及腔内放疗 治疗主要以手术和放射为主手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗手段 追溯子宫颈癌手术治疗的漫长发展史及手术式的演变 吸取前人的成功经验和他们的教训 有利于提高子宫颈癌的治疗效果与质量 以手术方式治疗宫颈癌设想始于十八世纪初 经阴道切子宫治疗宫颈癌1827年 经几十年改进 存活率提高了 并发症输尿管漏大大降低了 我国的子宫改癌根治术始于五十年代 现在我科做此项手术较前几年有了提高 LCT 宫颈上皮内瘤变CIN 浸润癌G1 G2 G3 镜下早期浸润癌 a 癌前病变 正常 HPV感染 宫颈活检 锥切术LEEP刀 广泛手术 物理治疗随诊 早中晚 宫颈疾病 ASC US ASC H LSIL HSIL 原位癌 0期 宫颈癌 锥切术子宫切除术 放化疗单纯子宫手术 放化疗手术放化疗 病例解析 6床杨世兰 女 78岁 因 阴道不规则流血3月余 发现宫颈癌一周余 入院 患者于3月余前出现阴道不规则流血 量不多 未予重视 后阴道出血增多 于2014 12 25在我院查妇科彩超示 1 宫颈增大 宫颈前壁回声增多 建议临床进一步检查 2 老年型子宫 宫颈积液 3 盆腔内未见见明显积液 于2014 12 29在安徽省妇幼保健院行宫颈活检病理示 宫颈活检12点处 浸润性鳞状细胞癌 患者因年龄大 体质差 拒绝行手术治疗 目前一般情况尚可 无明显阴道出血 诉有活动后心慌 气喘不适 今为求进一步检查治疗入住我科 病程中无畏寒 无明显咳嗽 咳痰 饮食一般 大便正常 有小便尿不尽感 近期体重无明显变化 病程中无畏寒 无明显咳嗽 咳痰 饮食一般 大便正常 有小便尿不尽感 近期体重无明显变化 既往有高血压病史多年 自予以药物控制 血压控制不详 诉曾患胸膜炎 已治愈 否认有肝炎结核等传染病史 否认食物药物过敏史 生育史 5 0 5 5 否认家族性遗传病史 1 子宫颈浸润型鳞状细胞癌 2 尿路感染 3 高血压病3级 极高危组 4 慢性阻塞性肺疾病 5 胆囊切除术后 入院体征T 36 2 HR 80次 分R 20次 分Bp 160 90mmHg初步诊断 1 子宫颈浸润型鳞状细胞癌 2 尿路感染 3 高血压病3级 极高危组 4 慢性阻塞性肺疾病 5 胆囊切除术后 辅助检查 1 6CA125示175U ml血红蛋白9g L盆腔CT少量宫腔积液肺部CT两肺轻度炎症1 21血常规示淋巴细胞0 56 10 9余相关检查暂未见明显异常 护理诊断 P1焦虑与恐惧 与病人对癌症的恐惧 担心治疗效果和预后有关P2知识缺乏 与患者文化程度不高 缺乏疾病与放疗相关知识P3感染 与疾病本身和放疗后机体免疫力降低有关P4潜在并发症 组织灌注量不足的危险 大出血 与 护理措施 护理目标 焦虑情绪缓解或消除 护理措施 1 评估患者的心理状况 多与患者沟通 关心体贴患者 向患者讲解一些成功病例 鼓励患者2 向患者解释疾病治疗的过程 取得其理解和配合 3 了解患者的需求 并尽量满足 4 指导家属予以患者心理支持 5 各项检查 操作前做好解释 取得患者理解配合 效果评价 2 4与患者沟通良好 患者恐惧程度减轻 情绪稳定 主动配合各项治疗和护理 护理目标 患者对疾病相关知识了解 护理措施 1 用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的知识 2 介绍放疗的知识及注意事项 3 介绍放射性直肠炎 阴道炎的护理要点 4 予以饮食指导 嘱患者多饮水 5 告知患者所用药物作用 效果评价 2 4患者及家属对疾病及放疗相关知识与护理有了一定的了解 护理目标 患者感染控制 护理措施 1 向患者及家属介绍预防感染的措施及必要性 取得配合 2 保持室内物品 床单位整洁 空气清新 减少人员探视 3 遵医嘱每日饮水量达到2000ml以上4 遵循无菌操作原则 严格手卫生 5 遵医嘱予以药物治疗 观察药物疗效 头孢噻肟 瑞白 效果评价 患者感染得到控制 1 17停头孢噻肟 2 2予瑞白皮下注射 2 4患者没有发生感染 护理目标 患者出血控制 没有发生大出血 护理措施密切观察患者小便的颜色 以及阴道分泌物的性质 并及时通知一声密切观察患者各项检查的指标 血常规 遵医嘱予以止血等对症治疗 白眉 告知患者疾病本身的潜在并发症 及时观察患者腹部有无突然疼痛的症状效果评价患者小便没有再出血1 29停白眉 2 4没有出现出血 宫颈糜烂需防癌变 1 保持外阴清洁 没有感染 不要用各种冲洗液 以免破坏阴道天然防护屏障 以至越洗越烦 2 做好避孕节育 免受流产刮宫的痛苦和创伤 分娩引起的宫颈裂伤 应及时缝合 3 定期进行妇科检查 宫颈糜烂与早期宫颈癌肉眼很难区别 可行宫颈刮片检查法 简便 易行 结果可靠 4 发现宫颈糜烂积极治疗 尽量选用comi光子修复技术和第五代超高频LEEP刀等最先进技术治疗 5 保持精神愉快 增强抗病能力 宫颈糜烂是一种慢性病 虽是宫颈癌诱发因素 但还不算癌前病变 不必为此忧心忡忡 改善生活方式宫颈癌发生的表面原因有很多 但归结起来主要是与婚姻和性生活有关 早婚 早育 性交过频 多产 宫颈糜烂 性激素失调 精神刺激等都可以诱发宫颈癌 健康教育 出院指导 出院指导 1 教会患者保持外阴部清洁 干燥 勤换内裤 出现阴道流血 异常分泌物应回医院检查