呼吸困难疾病的诊断思维ppt课件

刘剑波呼吸内科郑州大学第二附属医院 呼吸困难诊断思维及病例分享 郑州 2012 4 医病医身医心忘名忘利忘我 客观 空气不足呼吸费力 呼吸频率深度节律 改变 主观 重体力劳动时 爬楼梯 擦洗窗户 日常活动时 洗澡 穿衣 室内走动 休息时 分级 国际 国内 1 2 3 分类 肺源性 心源性 中毒性 血液性 神经精神性 最常见 呼吸困难 病因 唐摇丽 陶少华 成人急性呼吸困难722例病因分析 白求恩军医学院学报 2011 9 4 223例肺源性呼吸困难疾病分析 143例心源性呼吸困难疾病分析 唐摇丽 陶少华 成人急性呼吸困难722例病因分析 白求恩军医学院学报 2011 9 4 具体疾病 常见疾病 1 气道疾病心源性COPD 哮喘急慢性心功能不全上气道阻塞血液性肺实质病变重症贫血肺水肿高铁 硫化血红蛋白血症IPF ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液 气胸化学毒物 药物中毒纵隔肿物 气肿中枢性血管病变脑炎 肿瘤 外伤肺动静脉畸形脑血管意外肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通气综合征肺静脉堵塞病其它胸廓 呼吸肌病变腹水 怀孕 肥胖 肺源性非呼吸系统疾病 常见疾病 2 体征及意义 1 中心性紫绀低氧血症 右至左分流颈部 颈静脉怒张右房压升高 右心衰 左心衰 胸部 三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿 COPD 肺 呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘 COPD 左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭 体征临床意义 体征及意义 2 心脏 心音减弱肺气肿 心包积液第三心音奔马律心室功能不全 心衰腹部 肝肿大右心功能不全三尖瓣关闭不全四肢 杵状指肺癌 慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞 体征临床意义 诊断思维内容 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 诊断思维 内容1 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 患者 男 83岁 反复咳嗽3年 活动后呼吸困难6月 伴双下肢水肿1周 查体 T36 4 C P90次 分 R20次 分 HP130 83mmHg 双肺细湿罗音 心律不齐 双下肢轻度水肿 高血压病史30年 典型病例1 治疗 抗感染利尿强心 一周后 症状 体征缓解BNP 324ng ml 1 2 诊治过程 诊断思路 老年人 慢性肺部疾病史 高血压病史双肺细湿罗音 心律不齐 双下肢水肿等心电图 心房扑动 ST T改变 胸部CT 心包积液 双侧胸腔积液BNP 1261ng ml经利尿 强心后好转 诊断 心功能不全 肺部感染 心力衰竭诊断标准 Framingham标准 主要标准 阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张 肺罗音 心脏扩大 急性肺水肿 第三心音奔马律 静脉压增高 16cmH2O 次要标准 踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸困难 肝肿大 胸腔积液 肺活量降低至最大肺活量的1 3 心动过速 120次 分 符合二项主要标准 或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立 主要或次要标准包括 治疗5天以上时间后体重减轻 4 5Kg 诊断 肺源性or心源性呼吸困难 年龄病史发作时间肺部体征心脏体征X线血气分析射血分数 EF值 BNP pro BNP 40岁以后高血压 冠心病夜间阵发性呼吸困难双肺底湿罗音左心增大 心动过速 杂音左心增大 肺郁血500ng ml 心源性肺源性 儿童 青年时期家族史 过敏史 哮喘史任何时间 冬春多发弥漫干罗音心脏正常肺野清晰或有肺气肿症通气障碍 PaCO2增高 诊断流程 诊断急性心衰 肺部疾病 超声评价 确诊心衰 Wwwww 诊断思维 内容2 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 患者 女 66岁 咳嗽 咳痰5月 加重伴呼吸困难2月 查体 T36 9C P80次 分 R25次 分 HP116 83mmHg 消瘦 呼吸时可见 三凹征 双肺可闻及湿罗音及吸气性哮鸣音 典型病例2 诊断思路 诊断 原发性气管癌 进行性呼吸困难 吸气哮鸣音 三凹征 胸部CT 见气管狭窄 支气管镜 狭窄病变 证据 提示 儿童期多 90 为良性 成人者多恶性 症状按肿瘤的部位大小和性质而异 误诊率高 早期 感冒 肺结核 气管炎 支扩 当肿瘤阻塞管腔50 以上 哮喘 诊断思维 内容3 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 患者 男 67岁 呼吸困难 头胀 声音嘶哑 饮水呛咳1月 查体 T36 2C P80次 分 R20次 分 HP162 90mmHg 消瘦 颜面部潮红 肿胀 颈粗 胸壁可见静脉曲张 双肺无啰音 典型病例3 诊断思路 诊断 肺小细胞未分化癌 老年男性 胸部CT 右肺门肿块 淋巴结转移 确诊 纵隔病变与肺病变鉴别 肿物的中心点 纵隔肿物的中心在纵隔内 肺病变则在肺内 肿物与纵隔的交角 纵隔肿物常为钝角 肺内病变常为锐角 肿物的内部结构及边缘特征 中央型肺癌可见支气管狭窄 与肺叶肺裂关系 纵隔肿物与肺叶肺段分布不符 肺内肿物则相关 跨叶少见 鉴别要点 诊断思维 内容4 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 患者 男性 42岁 发热 咳嗽 呼吸困难40余天 伴咯血20天 查体 T36 5C P82次 分 R26次 分 HP132 80mmHg 双肺背底部细湿罗音 典型病例4 血常规 2012 4 10 诊断思路 诊断 金黄色葡萄球菌肺炎 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 闻及湿性罗音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移 X线 片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 肺炎诊断依据 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 1 4项中任1项加第5项 除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等 诊断思维 内容5 肺源性or心源性 肺源性 气管or肺实质病变 肺源性 纵膈or肺实质病变 肺源性 典型or特殊病变 肺源性 常见or少见病 患者 男性 35岁 无明显诱因活动后呼吸困难 呈进行性加重8月 偶咳嗽 无咳痰 咯血 发热 体重无变化 查体 T36 5C P82次 分 R20次 分 HP132 80mmHg 杵状指 双肺背部细湿罗音 典型病例5 诊断思路 诊断 支气