精品龋病治疗课件

第四章龋病治疗第四节 深龋的治疗 内容 深龋的组织病理和反应性治疗原则治疗方法方法选择 深龋的组织病理和反应性 深龋的组织病理 龋损超过EDJ 达牙本质内层 接近牙髓 牙本质的几种形式 原发性牙本质 primarydentin 继发性牙本质 Secondarydentine 修复性牙本质 Reparativedentine 硬发性牙本质 Scleroticdentine 急性龋和慢性龋的病理变化 急性龋慢性龋颜色质地浅棕 湿软黑褐 干硬病变发展快缓慢细菌侵入浅层脱矿区深层脱矿区脱矿区宽窄硬化区窄宽修复性牙本质无 少有 牙髓的防御性反应 牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力进展较慢的龋损可以停止对无停止迹象的深龋 如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质 使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层就能成功地保护牙髓通过盖髓处理 可诱导修复性牙本质形成 牙体牙髓病学 第二版P50 治疗原则 停止龋病发展促进牙髓防御保护牙髓正确判断牙髓状态 停止龋病发展促进牙髓防御 关键步骤 去除龋坏组织 消除感染源龋坏组织中的细菌 毒素及细菌代谢产物原则 尽量去净龋坏组织而不穿髓 去腐注意事项 髓腔解剖特点 洞底颜色和硬度患者反应等作具体处理年轻恒牙急性龋 软龋 保护牙髓 原则减少刺激 避免穿髓方法温水冲洗 视野清楚器械使用 挖器 球钻 探针充填 双层垫底 间接盖髓 判断牙髓状态 正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础相关因素 牙本质厚度小于0 3mm 炎症 小于0 2mm 细菌 龋病进程急 慢性龋 牙本质的通透性和反应性年龄 钙化程度 致龋菌牙髓细胞和微循环状况 临床判断牙髓状态 病史激发痛 自发痛 延缓痛检查温度 电活力 X线 备洞实验鉴别牙髓炎早期 牙髓坏死 慢性闭锁性牙髓炎 收集病史 刺激痛史 冷热饮料 甜食 食物嵌塞牙洞牙变色 临床检查 视诊 Visualexamination 探诊 Mirrorandexplorer 叩诊 Percussion 牙髓活力测试 Pulpvitalitytest 温度测试 Thermaltests 电活力测试 Electricpulptesting 试验性备洞 Testcavity X线 Radiograph 无反应 牙髓坏死轻 中度短暂痛 正常牙髓重度痛短暂 可复性牙髓炎重度痛且持续痛 不可复性牙髓炎迟发性疼痛 不可复性牙髓炎 温度测试判断 牙髓的防御性反应 牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力进展较慢的龋损可以停止对无停止迹象的深龋如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层就能成功地保护牙髓盖髓处理可诱导修复性牙本质形成 牙体牙髓病学 第二版P50 治疗原则小结 判断牙髓状态深龋治疗的基础消除感染源是深龋治疗的关键保护牙髓是深龋治疗的必要措施 治疗方法 垫底充填安抚间接盖髓 垫底充填 洞形预备 垫底充填 一次完成适应症 无自发痛 延续痛 激发痛轻 去净龋坏 深龋窝洞预备特点 暴露龋损深层龋坏洞底不平降低咬合 垫底充填方法 双层垫底ZOE 磷酸锌粘固剂单层垫底聚羧酸锌粘固剂 GIC要求底平壁净 留出足够深度容纳永久充填材料 安抚 概念将具有安抚 镇痛 消炎作用的药物封入窝洞使牙髓充血恢复正常消除临床症状的疗法 适应症 无自发痛激发痛明显备洞极敏感 安抚方法 封药丁香油酚 抗生素小棉球ZOE试封1 2W复诊主观症状 牙髓活力 叩诊处理去净软龋 ZOE暂封2W 注意 洞内龋坏组织中的细菌及其代谢产物对牙髓是有害刺激因素安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下尽量去除龋坏牙本质严密封药 停止细菌毒素对牙髓的刺激并隔绝外界刺激使牙髓恢复正常 牙体牙髓病学 第二版P91 间接盖髓术 indirectpulpcapping IPC 概念用具有消炎和促进牙髓 牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成以保存全部生活牙髓的方法 盖髓材料 氢氧化钙 Calciumhydroxide Ca OH 2 最常用的盖髓材料 直接 间接盖髓 水粉调和类 树脂类如 Dycal Timeline 氧化锌粘固粉Zincoxide euginolcement ZnOE 只用于间接盖髓杀菌作用和边缘封闭性细胞毒性作用 间接盖髓适应症 软化牙本质不能一次去净无明显主观症状牙髓反应正常 方法 盖髓软化牙本质 Ca OH 2 薄 封洞单层 聚羧酸锌粘固剂 GIC双层 ZOE 磷酸锌粘固剂观察 间接盖髓后的复诊处理 急性龋 观察1 3M 去部分封 永久充填 慢性龋 观察3 6M 去封及软化牙本质 盖髓 垫底 永久充填 主观症状 牙髓活力检测 治疗方法的选择 先排除牙髓炎和牙髓穿孔牙髓反应状态 充血 正常软龋能否去净 间盖 垫充龋病类型 急 慢性龋 总结 P91表4 1 无明显症状去净软龋垫底充填有充血症状先封药安抚软龋不能一次去净先盖髓慢性龋去净软龋才充填排除牙髓炎 牙髓坏死 牙髓穿孔 第五节 牙体严重缺损的修复 内容 一固位钉的牙体修复术沟槽固位与银汞合金钉技术 自学 嵌体修复术 自学 复合树脂嵌体修复术 自学 固位钉的牙体修复术 pin supportedrestoration 背景适应症固位钉的作用固位钉的类型固位钉的设计钉道的设计操作步骤失败原因 背景 1855年Dwinelle提出设想1872年美国成品出售1951年Markley铱铂丝 雏形1958年Markley系统的粘固型钉制作规程19世纪60 70年代较成熟的钉固位修复体系 适应症 牙髓 牙周情况良好 足够厚牙本质承受合力的牙体严重缺损难以预备固位的大范围龋损冠修复的银汞合金或树脂核 固位钉的作用 对修复体对牙体组织正作用固位 防止牙尖劈裂副作用强度 抗力 限制数目 材料包绕 限制直径 数目 固位钉的类型 粘固钉 cementedpin 摩擦固位钉 friction lockedpin 自攻螺纹钉 self threadingpin 固位力 C F S 粘固钉 cementedpin 特点钉道直径 钉直径0 025 0 05mm有螺纹 锯齿的不锈钢钉借助粘固剂几无应力固位力不强 摩擦固位钉 friction lockedpin 特点钉道直径 钉的直径0 025mm螺纹疏而浅1 mm靠摩擦固位侧向应力 易致钉周裂固位力为粘固钉2 3倍 自攻螺纹钉 self threadingpin 特点钉道直径 钉的直径0 038 0 1mm螺纹密且深 旋转进入颈部窄 遇阻力自行折断根向应力 牙本质机械扣锁 固位力为粘固钉5 6倍临床常用 固位钉的设计 固位钉的直径固位钉的数目固位钉在牙本质和修复体中的长度固位钉牙本质端形状固位钉的制作材料固位钉的弯曲 固位钉的直径 直径大固位力大 后牙直径小固位力小 前牙根据牙体大小和承受咬合力的情况决定 固位钉的数目 一个牙尖1个钉边缘嵴缺损2个钉后牙全冠缺损4 5个钉前牙切角缺损L或I型钉前牙切嵴缺损U型钉邻合邻交叉水平钉道原则 尽可能少的固位钉获得最佳固位 固位钉的设计 钉在牙本质和修复体中的受力分析 类杠杆 力矩 力臂 作用力修复体中 受力矩 Lr Fr牙本质中 抗力矩 Ld Fd受力矩 抗力矩 Lr Fr Ld Fd Lr 修复体内钉长Ld 牙本质内钉长 Fr Lr Fd Ld 若Ld Lr则Fd Fr 不利固位 反之 则易致牙体折裂 对牙本质受力来说 Lr宜短对修复体固位来说 Lr宜长 钉在牙本质和修复体中的长度 修复体内钉长度2mm时固位力增加不明显牙本质和修复体内标准长度均为2mm 固位钉牙本质端形状 平面或稍成锥状为宜凿形 楔形 不规则状致应力集中钉道底部牙本质产生微裂 钉道的设计 钉道的位置钉道的方向 钉道的位置 以保护牙髓为前提在牙体最坚实的部位在牙本质中距釉牙本质界0 5 1 0mm轴角处距洞壁至少0 5mm钉间距 3 5mm 钉道的方向 与牙外形平行多个钉道在不同平面制作水平钉尽可能与轴壁垂直 操作步骤 牙体预备钉道预备清洗 隔湿 干燥固位钉就位垫底充填 牙体预备 常规备洞去除龋坏 无基釉 抗力形和固位型制作钉道的部位磨成一平面钉道位置磨一小凹 钉道预备 确定固位钉数目 直径 位置钉道方向的取得麻花钻的使用转速300 500r min支点稳一次完成 固位钉就位 粘固钉使用粘固剂 注意稠度摩擦固位钉敲打固位 注意力的大小自攻螺纹钉手用扳手 慢速手机 失败原因 固位钉松动髓腔穿通侧壁穿通固位钉折断牙本质微裂钉弯曲变形 修复体移位 牙体断裂 固位钉松动 原因钻与钉不匹配支点不稳手机振动大 横向摆动病变牙本质未去干净钉道位置太近釉牙本质界 处理使用粘固粉改用直径大的固位钉 髓腔穿通 原因不熟悉髓腔解剖结构钉道位置不当钉道方向不正确处理牙髓治疗 侧壁穿通 原因钻的方向不正确处理翻瓣 MTA 固位钉折断 原因插入钉道再开动电机弯曲钉时用力过猛处理不取 另打钉道 牙本质微裂 原因钉道径过小径差超过牙本质弹性限度正常径差 0 038 0 1mm预防匹配的麻花钻确保此径差 牙本质微裂 钉就位时的应力可能导致钉周牙本质微裂特别是摩擦固位钉和自攻螺纹钉微裂的发生相当普遍 随着时间的推移微裂有继续延伸和增宽的可能性对牙髓产生有害影响 或使牙体组织发生崩裂微裂的存在是一个潜在危险 应尽量避免 牙体牙髓病学 第二版P96 第六节 并发症及处理 意外穿髓充填后疼痛充填物折断 脱落牙折裂继发龋 并发症及处理 意外穿髓 原因对髓腔解剖不熟悉髓腔解剖结构的变异操作不当处理视年龄 患牙部位 穿孔大小选择不同的牙髓治疗 充填后疼痛 牙髓性疼痛激发痛与对颌牙接触时痛自发痛牙周性疼痛咬合痛自发痛 牙髓性疼痛 激发痛 原因备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底材料选择不当处理症状轻 观察症状重 安抚治疗 牙髓性疼痛 与对颌牙接触时痛 原因不同金属之间形成电位差处理用同类金属或非导体类材料 牙髓性疼痛 自发痛 近期原因牙髓状况判断失误激发痛因素严重或时间长未发现穿髓孔远期原因材料对牙髓的刺激余留龋坏组织处理 开髓引流 牙髓治疗 牙周性疼痛 咬合痛 原因早接触 亮点 咬合纸处理磨除高点 牙周性疼痛 自发痛 原因器械 酸伤及牙龈或牙周膜充填物悬突 牙龈发炎 萎缩 牙槽骨吸收接触点恢复不良 食物嵌塞 牙周性疼痛 自发痛 处理轻度牙龈炎 冲洗 上药去悬突 清刺激物恢复接触点 固定修复 充填物折断 脱落 原因洞型预备因素 抗力形 固位型 鸠尾充填材料调制不当充填方法不当过早承担咬合力处理正