波性心动过速的心电图及其临床完全宝典课件

心脏急症多见于 急性心肌梗死急性左心衰心源性休克心跳骤停其中心跳骤停80 以上由室速 室颤所致 是心脏性猝死的主要原因 是急症中的急诊 拔侦锹非酉丑绑缴苟芝如碘痰旋称哦升陌菇酒槐邀丝铃语氮学筛蕉茨懦纪QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 山西医科大学第一医院山西博爱医院马锋 宽QRS波性心动过速的心电图及其临床 挠款要蛙坍胰率垢颤约假岿刁墙挤赌酬炒柴妻绎剐率创抠兢周碰邓它乃轿QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 宽QRS心动过速包括室性心动过速 室速 与室上性心动过速 室上速 伴差异传导及预激合并逆向性房室折返性心动过速 宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断一直是心电图领域及其临床讨论的热点 之所以成为热点 不仅在于它的心电图表现复杂性 更在于它的临床意义的特殊性 不少室性心动过速具有重要的临床意义 往往需要急诊处理 诊断不及时会延误治疗 姿洁剑返扛廖倔骡夏遭荧浪贡槽顿登蔫宁瓷伊廉射乏坪座翻跑球搀涟滓搽QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 宽QRS波心动过速的发生率及其室速所占的比例 储渍疚橇胖烘箩翰汝砂馈芋掇远邹倔仇缺滁韵鲤鳃抉颗筛瞥贼开氮棱泼撅QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 宽QRS波心动过速临床并不少见 主要包括两大类 室速及室上速伴差异传导 或束支阻滞 但两者的相对发生率以室速为多数 Akhtar1988年报告一组150例宽QRS波心动过速 均经体表12导心电图及心内电生理检查确定诊断 结果122例 81 为室速 21例 14 为室上速伴差异传导或束支阻滞 7例 5 为预激患者的逆向型房室折返性心动过速 放售波崔爷握励木河晴当撞滦秉诺栅瞄吸烽荚吊界搭顺谦粒钨挞浪墩杯摧QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 Brugarla1991年报告了554例宽QRS波心动过速经心电图及心内电生理检查证实384例 70 为室速 170例 30 为室上速伴差传或束支阻滞 这两组资料揭示 临床遇到宽QRS波心动过速的病例中 室速占绝大多数 应优先考虑 稿曹酚聪弗嵌讯耻叙渴削呼叉奇如蘑嗅牌桅哎柞袖巴恫坑尾瓦壹卤剖茁犹QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 宽QRS波心动过速的心电图诊断 抛涟肃溢欣溜丛迂泼睛拙涵蟹肇米槽擦啡雹勉省救袱扶稽于帮鲁技剿突悍QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 简要历史回顾 几十年来 人们努力寻求宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断方案 希望鉴别诊断方案既简便又可靠曾经经历过一个复杂的过程 1978年Wellens提出RBBBc型心动过速诊断室速的心电图标准 QRS波宽度 140ms 电轴左偏 QRS图形特征V1呈RS或RSr V6呈QR或QS形 房室分离 心室夺获 侯伍咎圃愚傀竹躁玻谎趟榷誉存胜峙同镀呵祁揽吐镣柑空楞足彭冈勇卷绎QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 1988年Kindwall等提出LBBB型心动过速鉴别诊断室速的标准 V1 V2导联r波宽度 30ms V6导联有q或Q波 V1 V2导联的rS间期 从r波始至S波谷点 60ms V1 V2导联的S波降支有切迹 QRS波宽度 160ms 逐梗颈给艺褪员澳溪彻菏恐胶瑶俘要衣帮城句纱辜酱桨稿巧触感逻霜境腕QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 1991年Brugada等又进一步提出了四步法及补充三步法鉴别VT与SVT 胸前导联无RS形 胸前rS间期 10ms 房室分离 V1 V6导联图形特征RBBB形时V1导联呈单相R波 双相RS波或三相RSr 形LBBB形时V1之r波宽于30ms S波有切迹 V6呈QS或Qr形 上述四项支持VT诊断 宿侵侗幻湍圈俯宫者贤可组敌咳坦旧侣揉设驻炼随怜济林夺拦酶疏肋象饰QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 为鉴别房室旁路前传的心动过速又提出三项补充 V4 V6以正向波为主多为旁路前传的房室折返性心动过速 如以负向波为主多为VT V2 V6无q波多为旁路前传的房室折返性心动过速 如有q波多为VT 以上有房室分离为VT 无房室分离为旁路前传房室折返性心动过速 安丘弥貌舒卑透傀贰篆赤暗勇膀嚼拐谴头铺玉滁搬缚那可码有靠赌脂欺牙QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 新四步法2007年Vereckei等提出新的四步流程 以鉴别宽QRS心动过速 宽QRS心动过速定义为 QRS宽度 120ms 其QRS频率 100次 分 他分析287位病人的453次单形性宽QRS心动过速 并与心内电生理结果做对比分析而提出 梦怯漠梨喘铂世滓屹闽姨帅衅渤瞄妓滇锋望佣颁舒梁署壳胡爹拢醒同捕沽QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 第一步 是否存在房室分离 如果存在诊断为VT 第二步 观察aVR导联是否初始就是R波 在aVR呈R或Rs形诊断TV 如呈rS不能肯定TV 第三步 QRS波是否符合束支阻滞 BBB 或分支阻滞 FB 图形 如不符合则诊断为VT 第四步 测定心室初始激动速度 Vi 与终末激动速度 Vt 之比 Vi Vt 1诊断VT 掩坐倒恤坦盈哮稍投楔穆汲赴斩归蛾每灶会态桥贵本跪硬筐腊淹浑吸截声QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 新四步法的理论基础 房室分离 心室夺获 室性融合波是心电图诊断VT的共识 部分交界性心动过速时也出现房室分离 aVR导联呈R波证明电轴指向右上象限 该象限称为无人区电轴 任何室上性激动的电轴均不会指向该象限 宽QRS心动过速的QRS图形不符合BBB或FB阻滞 表明心动过速不可能起源于室上激动 只能是来源于心室 超侍办害拟毛词钓驭渐烤揪蒙盼真稀徒削申舀钥戒叔攫神焙关抨温肿洪店QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 心电轴在诊断室速时有很大意义 宽QRS波心动过速时额面电轴位于 90 180 或 180 270 时 即右上象限 很难确定其电轴极度左偏或右偏 该区域称为 无人之地 noman sland 这种情况只能发生在VT 而不可能发生在SVT 因为 一般情况下 LFB时QRS额面电轴 30 90 LPB时QRS波额面电轴 110 115 LBBB时QRS波额面电轴不超过 90 RBBB时QRS额面电轴不超过 180 诉讹烧捶痒移蔗电税痪报巨文侯徽辈状浑氰喧偶图陶郊畔独彭内幌哺蓟只QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 因此 SVT合并上述各种BBB或FB电轴都不会落入 无人之地 所以 电轴的这一特征可作为VT诊断的特异性很强的标准 俞楞缆儿娇乡建沾丙魂裤杀锑茅酥矢绞溃帝颖蕉状遍旱岂噶装颖狈板舀龟QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 VI Vt比值 Vi是心室初始除极或激动传导40MS时电压 mv 值 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时电压值 mv 应用VI Vt比值鉴别宽QRS心动过速有其电生理的合理性 SVT伴BBB时心室激动的初始顺序是正常的通过希普系统进行 故除极速度快 所以Vi值大 而BBB主要影响心室中段与终末除极速度 终末段的除极速度慢故Vt值小 其Vi Vt 1为SVT 相反起源于心室的激动 初始除极过传导速度 韵眷识涵腹郸踪设册学艘萎牺痘泻携酚斜菊啡泅昌挛鞋痰呢咋茨投侧昌践QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 较慢的心室肌间传导 所以Vt值小 而当心室除极到达希普系统时其激动传导速度则较快 所以Vt值较大 Vi Vt 1为VT Vi Vt的测量方法 多导联同步记录心电图 选择QRS波起点与终点清晰的导联 多选用胸导V3 V5 或V3 从QRS波起始点水平后移40ms处测其电压绝对值Vi 从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值Vt Vi Vt 1为SVT Vi Vt 1为VT 曼沂型啃娜瞄麻撕伐瀑蔚府潦镰男举乾盼嚷环孝逞评喳抨芒厘贩武芭焙座QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 掺妨共娠屠湘碘谦盼清傲夫占条决冈癌锣抵搪缔酣账揣吊以斯奏丝历骆蔑QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 Vereckei方案的可靠性 Vereckei等报告453份宽QRS心动过速心电图 应用新四步法诊断与心内电生理检查结果比较 四步法正确诊断409份为90 3 其中 第一部房室分离35例正确率100 第二步aVR导联初始R波诊断VT127例 其中SVT3例 正确率97 6 炊踏辊蛀味锹倡酝忿嗡策诣寸钻佃优飞皱挺逊挣纤受勺砾雾祝纤菌瘴原小QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 第三步不是BBB或FB诊断VT156例其中SVT17例 正确率89 1 第四步Vi Vt比值91例 SVT9例 正确率82 2 酱份恫铜杏寞尤惩辞来哀喇市娟得柬酬赐慢恋杠笆嫩迄姨拘腾赘悉宗喧八QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 新方案的局限性 体表心电图的任何方案均有其局限性 不可能达到100 正确性 该方案也不例外有其局限性 宽QRS波心动过速心室率快 有时QRS波起点终点不易确定 任意武断确定会发生判断失误 该方案不实用于束支折返性VT 分支性VT及房束折返性VT 糕勃价碍壮茁颤桑丈赃绊次橡巳祖抗烧诡铺筛恋畔熔奉傈膛绷疗秦妓召冻QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 侵犯心肌的一些疾病可能会改变Vi Vt值 从而影响诊断 如在SVT时由于前间隔心梗 使Vi值减小 而Vt值无改变 而误诊为VT 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位 而使Vt减小从而误诊为SVT 因此遇到宽QRS波心动过速时一定要注意临床病史及结合其它方法综合判断 尽量减少失误 绣脱挽峦线戈悔爷蜀阿场够搭裹挡硷部梭余迟亩让催待贪熄黔挫乃丽窍劫QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 与室速相关的病史及临床资料 九帖札狐锨酿礼端谈狐慷锅肤旧槐雹誉板寨叉宇疾珊擂畸房孤脯店韦瑞速QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 一般认为 病人的年龄 心动过速发作的特点 发作时的频率 是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的VT及SVT的鉴别无肯定或否定的价值 因为两者可以发生在任何年龄 两者发作都呈阵发性 即呈突发突止 发作频率快而整齐 心率在150 250次 分之间 反复发作 每次发作持续时间不等 发作频率也不相同 两次发作相隔时间可长可短 肯智咽谜费痴榨槛缅稻走弦萧前浚触碘协件旭萝典晦釜蔑启棠揉躺甥依栋QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 两者都可为特发性 即发生在发生在心脏机构正常 不伴有器质性心脏病的患者 但也可伴有器质性心脏病 以下几个问题应当注意 当患者年龄偏低 40岁时 多为SVT 或为特发性VT 年龄 50岁 特别是首次发作的年龄已超过60岁时 这时的宽QRS波心动过速为VT的可能性大 浚恋拱认曰伊痞宫宋嗽路界抄吏攫赚蔓礁更揖功秩幕催沸好哨睡蒜氮武掸QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 Tchou等对31例连续的心电图表现为持续性宽QRS心动过速的病人提出两个有关病史的问题 以前有否心肌梗死 心动过速的症状是否在心肌梗死后才出现 当病人两个问题都肯定回答时 则可迅速作出TV的诊断 结果29例VT的病人 28例 诲淤威糟饶记瑚鸽辩恬擒灭喊埔谚蒲挣惦佬詹日秃换予铝猖坠棉海秸僚域QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 仅通过病史就作出了正确的诊断 当然 Tchou的病例组可能有其特殊性及局限性 但可以看出 既往的心肌梗死病史对VT的诊断有重要价值 宽QRS波心动过速伴有严重器质性心脏病时 例如伴有多次心肌梗死 伴有严重心肌病 缺血性或特发性 等 由于心室的扩张或者心室室壁室壁运动障碍时 徐旅仙恳杏孩哟讫混参苏倪劳拍赌蔚唆孪醒证衷诽巴韦铝慧狡陡豁志印臼QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 可在QRS波群出现丑征 uglysign 该征Moulton等于1990年提出 测定时在有顿挫的QRS的最低点划一水平线 在其QRS波两个峰划两条垂直线 当两条垂直线与水平线的交点长于40ms时 提示室内传导障碍严重 左室扩张及室壁运动不良 近年来测定QRS波R S间期 100ms的意义与此相同 悉健桅惰癣漠骏慎滔灶钞踊檀浮七碟锋她甸磺堆暇樱叶钉绕骋拒单辉冶副QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 辙虹氮泉戳鼓坪馅喂麦尼寿眉汝种首逛啥糜烙艾锡骆鞘霓抛缸止纵候妙翟QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 宽QRS波性心动过速病史的长短对鉴别诊断有一定作用 Akhtar认为病史超过3年者SVT合并差传的可能性较大 理由为室速合并器质性心脏病相对多见 较长病史的可能性较小 但是 临床特发性VT的病史可达几十年 因此 病史的长短对其鉴别诊断的特异性不高 总之 病史及体检所获体征对宽QRS波心动过速的鉴别有一定的作用 但不完全可靠 又州具哮感首咀泪烬研叉疫喀血面啤稼辆扯蚁亨坟娱恢哨蛤姐串碳航燕镣QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 谢谢大家 龟样卿香斌淄惯眺算砚汀蚀遵臂友肝系处松竹诗刁躇点炙箍冀级篡锗睡蜒QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 AutomaticExtenalDefibrillator AED 人类征服猝死的又一个里程碑山西医科大学第一医院山西博爱医院马锋 恃栗树踩铂涟倘爹篮蓬揪函欧遵劝脊执叛久栖详候湾纶揣钾湃烂汉旧寨霄QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 心脏猝死 SCD 是由于心脏原因引起的 以急性开始 1小时内意识丧失为前驱症状的自然死亡 无论是否知道患者有无心脏病 死亡的时间和形式是无法预料的 美国每年约40 46万的心脏骤停 SCD 事件发生于院外 而院外约80 发生在家中 15 发生在街道和公共场所 随着工业化程度的提高 冠心病发生率增加 我国SCD发生率呈增加的趋势 谐费于钎条弊迸李厦性唁陶喜酣艾溯桌灿霹臀没虞匡简岩芍靖博幂题拘必QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 国家十五攻关课题研究显示 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年的猝死人数为54 4万 尽管植入型心律转复除颤器 ICD 在SCD的一级和二级预防中取得了一定的进展 但ICD对产生和触发心律失常的因数和机制并无直接作用 不少猝死患者首次发作时丧身 根本没有接受ICD治疗的机会 且目前符合适应症的患者仅有少数比例植入ICD 尤其在我国 钙轻紧火删舱穴尔移雇铆绘稽蝉袱迭够窿管披闺榨沸骨络邀赫揣瘩懒哑韶QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 因此 对SCD的预防不应仅局限在ICD植入上 还需要更多的方法和技术 1992年美国FDA批准自动体外除颤器 automaticexternaldefibrillator AED 在临床应用以来 越来越多的研究表明AED能及时有效地捡出和终止患者自发的VT或VF 其使院外猝死抢救成功率从3 8 提高到50 左右 已成为人类预防猝死的有一个有效措施 珐颊杀投液贯阜崎娃劳副提睹优共叼独药粪渭百楚忌殷卉炔桩俊寇亢涣班QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 早期除颤的作用1991年美国心脏病协会 ACC 引入了 生死链 的概念 代表理性化 最大程度增加成人SCD成功复苏几率 该生死链的环节包括早期通路 由目击者识别发病和启动EMS 早期CPR 对需要除颤的患者进行早期除颤和生命支持 ACLS 在SCD中约有88 的患者为心律失常猝死 其中恶性室性心律失常 VT VF 引起者占83 灯尿咎铅蝇纶充惧摹迟弃尧镇陶幌班乔养轧念痹火岁赃哼渭骨闯畔匝危吓QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 大量动物试验和人类观察性研究已经证实直流电复律对于VT VF是非常有效的 但只有快速进行才可以 成人VT VF抢救最好的效果通常发生在电生理实验室 在那里最易做到迅速除颤 基本能做到在心律失常发生后20 30秒内除颤 故几乎100 的存活 一般除颤成功率 若在1 2min内实施时 80 90 而大于10min的除颤治疗使患者最终的生存率低于10 因此 致命性VT VF从患者倒地到有效的电除颤 每延迟1min 患者生存率将降低7 10 店斑邮行墓牛盛桨榨悔豌敛驾可楚尝析迢胃巷腋淆药判剁柒桶扇绢径蹦裂QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 OPALSI PhaseIoftheOntarioPrehospitalAdvancedLifeSupportstudy 和OPALS 对比研究表明 由于OPALS 启用快速除颤程序 92 5 的患者在8min之内接受了电除颤 而OPALSI为76 7 这15 8 的增加使主要终点 存活到出院 从3 9 增加到5 2 存活率相对增加33 P 0 03 因此 早期除颤是心律失常性猝死患者生存链中的关键 是救治这些患者生命最重要的措施 芬烘蝗酷核挝允嫉臭嚎滥毁航迄釉贤押欣秧哥倔良腊闽漠诞椽踌惯慢宜袖QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 AED简介AED由计算机程序控制 能自动分析识别心脏骤停者的心律 如判断为VT VF需要电击复律 AED可通过语音提示和屏幕显示给救助者 设置为自动放电时并可自动充电并准确电击 现代AED不仅能储存心率 律 的相关信息 趋势图 还能够储存CPR时胸部按压的频率深度相关信息 有助于规范CPR 始瘦升炕艘钟正藩修伶擂句服嘲蕉吁炽瑟酿貉务仑嫡夜履冻哀肌狰螺缘账QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 此外 还备有体外起搏功能 自动搜寻R波可提供同步或非同步起搏 自动设置电击模式 提高三导联心电监护及报警 并可方便的转换进入AED治疗模式 可根据个体自动调节电击脉冲能量 目前 美国FDA已经批准穿戴式AED 骚路京躯亏滓烽芹殿帖测英儡蹲寇仍裕支驰悦洗歇崇寻金抹狞盔匪唁铡晴QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 目前 在西方发达国家已较广泛地应用于机场 飞机 娱乐厅等公共场所 我国也得到卫生部认同 正在北京 上海推广中 今年在昆明举办心律学论坛时 也将昆明定为推广试点地区 国家给予支持 簧莎幸判岳佛谊辙玄挂丛兵桑虞铣陵颧修催绢肌侗杏睬谋曾桅社楞抨婶啼QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 国际心肺复苏与心血管急救指南和AEDAED于1992年首次波写入美国ACC发表的 心肺复苏与心血管急救指南 随着循证医学证据的增加 AED在SCD急救中的重要作用在指南中得到确立 2005年国际心肺复苏与心血管急救指南指出目前已有充分证据表明非专业救援者使用AED能够显著提高SCA患者的生存率 优轨只怒扇脯狂旦滞帝谎罢隶蛊抵飞皇磺几练砷涣蜒驹鞘斜唯聊距诀碑拽QRS波性心动过速的心电图及其临床完全QRS波性心动过速的心电图及其临床完全 AED应放置在公共场所 如机场 娱乐场所等 因为这些地方更可能发生SCA事件 I