动脉血气分析汇总ppt课件

血气分析 张立 酸碱的概念 能释放H 的物质称为酸 能接受H 的物质称为碱 酸总是与相应的碱形成一个共轭体 全血的五种缓冲系统 动脉血气分析的作用 呼吸功能酸碱失衡 判断呼吸功能 呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型 标准为海平面平静呼吸空气条件下1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2正常或下降 2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg PaO2 80mmHg以上PaO2 60 79mmHg之间判断低氧血症PaO2 60mmHg判断呼吸衰竭50 59mmHg轻度呼吸衰竭40 49mmHg中度呼吸衰竭 40mmHg重度呼吸衰竭 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 ForExample 鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示呼吸衰竭 判断酸碱失衡 酸碱失衡的类型 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 呼吸性酸中毒 RespiratoryAcidosis 呼吸性碱中毒 RespiratoryAlkalosis 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 代谢性碱中毒 MetabolicAlkalosis 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 传统认为有四型呼酸并代酸 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis 呼酸并代碱 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis 呼碱并代酸 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis 呼碱并代碱 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis 酸碱失衡的类型 2 新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl 性代酸三重酸碱失衡 TripleAcidBaseDisorders TABD 呼酸型三重酸碱失衡 呼酸 代碱 高AG代酸 呼碱型三重酸碱失衡 呼碱 代碱 高AG代酸 pH 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数 即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响 正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40 静脉血pH较动脉血低0 03 0 05 pH 7 35时为酸血症 pH 7 45时为碱血症 PCO2 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值动脉血35 45mmHg平均值40mmHg 静脉血较动脉血高5 7mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO2 45mmHg时 为呼酸 代碱的呼吸代偿 PCO2 35mmHg时 为呼碱 代酸的呼吸代偿 HCO3 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actulebicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值 正常值22 27mmol L 平均值24mmol L 动 静脉血HCO3 大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3 22mmol L可见于代酸或呼碱代偿 HCO3 27mmol L可见于代碱或呼酸代偿 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 4 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 在标准条件下 PCO240mmHg Hb完全饱和 温度37 测得的HCO3 值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值22 27mmol L 平均值24mmol L 正常情况下AB SBAB SB 见于代碱或呼酸代偿 AB SB 见于代酸或呼碱代偿 缓冲碱 5 缓冲碱 bufferbase BB 体液中所用缓冲阴离子总和 包括HCO3 Pr Hb 血浆缓冲碱 BBp HCO3 Pr 24 17 41mmol L全血缓冲碱 BBb HCO3 Pr Hb 24 17 0 42 15 47 3mmol L仅BB一项降低时 应考虑为贫血 Hb低 碱剩余与碱缺失 6 碱剩余 baseexcess BE 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围 3mmol L平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 碱缺失 basedefect BD 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标全血碱剩余 BEb BE15 ABE细胞外液碱剩余 BEb BEECF SBE 总CO2量 7 总CO2量 TCO2 化学结合CO2量 24mmol L 物理溶解的CO2量 0 03 40 1 2mmol L 正常值 24 1 2 25 2mmol L其意义同HCO3 值 CO2结合力 8 CO2 CP是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3 大致相等 但因有NaCO3 等因素干扰 比HCO3 偏高其意义同HCO3 值 PO2 9 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力 PaO2正常值80 100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 岁 10 0 PvO2正常值40mmHg 血氧饱和度SaO2 10 血氧饱和度 SO2 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO290 PaO260mmHg AG阴离子间隙 11 AG 阴离子间隙 指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差 阴离子隙 AG 包含 乳酸 SO 4 HPO 4计算 Na K Cl HCO3 Na Cl HCO3 AG 12 2mmol LAG 16mmol L提示代谢性酸中毒 有鉴别酸中毒病因的意义 肺泡 动脉氧分压 A aPO2 肺泡 动脉氧分压 由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的解剖学上的短路 以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致 所以在正常人肺泡与动脉的氧分压即有一定差异 此差异即称 肺泡 动脉氧分压差 正常值为5 15mmHg 此值可随年龄而增长 在70岁以上可高于20mmHg 如此值增大则表示换气功能障碍 计算 A aPO2 PAO2 PaO2 PiO2 PaCO2 1 R PaO2 PiO2 PaCO2 1 25 PaO2注 PAO2 肺泡氧分压 PiO2 吸入气氧分压 R 呼吸商 CO2排出量 O2摄取量 呼吸性酸碱失衡公式判断 研究证明 急性高碳酸血症时 当PaCO2升高1mmHg H 浓度增加0 8nm ml 慢性高碳酸血症时 当PaCO2升高1mmHg H 浓度增加0 3nm ml 因此 可表示为 急 PH PH PaCO2 PaCO2 0 008 慢 PH PH PaCO2 PaCO2 0 003 PH表示变化的PH PaCO2为变化的PaCO2 正常的PaCO2 40mmHg 常用单纯性酸碱失衡的预计公式 FORMULA pH PaCO2 HCO3 7 35 7 40 7 45 40 30 20 22 27 24 动脉血的采集 动脉血的采集大多数选取股动脉 桡动脉或肱动脉 为避免肝素对血样稀释影响分析结果 可用生理盐水配制成1000IU ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔 常规消毒皮肤及操作者手指后 绷紧皮肤 以动脉搏动最强的地方进针 不必抽吸 可待血样随动脉压的搏动自动进入空针 取血样2ml立即送检 注意事项 酸碱平衡分析 体内的pH调节机制 四种调节功能 即体液缓冲 离子交换 肺 肾的代偿调节 前两者作用快 但仅能起暂时的缓冲和中和作用 常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡 最后要靠肺 肾的代偿调节功能来完成 酸碱平衡的调节 正常体液pH7 35 7 45的维持依赖 1 血液缓冲系统的调节HCO 3 H2CO3系统 最重要 血浆蛋白 血红蛋白系统2 肺的调节 H2CO3 PaCO2 3 肾的调节 HCO3 肺肾的调节 肺的代偿性调节 是使CO2的排出增加或减少 以代偿代酸或代碱 肾的代偿性调节 是使HCO3 回吸收增加或减少 以代偿呼酸或呼碱 如此就可判断谁是原发因素 谁是代偿过程了 较为简单的方法就是利用Henderson Hesselbaleh公式来计算 得出的理论值和实测的HCO3 进行比较 看PaCO2和HCO3 距正常值的远近 距正常值较远的为原发因素 距正常值较近的为代偿过程 酸碱平衡失调处理 呼吸性酸中毒 1 CO2排出 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞胸廓病变 肺部病变 2 CO2吸入过多 呼吸肌通气量过小 处于密闭空间环境 对机体的影响 1 中枢神经系统 CO2潴留 脑血管扩张 肺性脑病 早期 头痛 不安 焦虑 晚期 震颤 精神错乱 嗜睡 昏迷 2 心血管系统 心肌收缩力 肺A高压 心律失常 3 电解质改变化 高血钾 低血氯 高血钙 呼酸的治疗 1 病因学治疗 2 发病学治疗 改善通气功能 使用人工呼吸器时 应适度 防止发生代碱和呼碱 通气改善后 可谨慎使用不含钠的有机碱 三羟甲基氨基甲烷 THAM 呼酸患者因通气功能障碍导致CO2储留 一般不用NaHCO3纠正 而以改善通气为主 只有当PH 7 20 又一时不能改善通气 可给予小量的NaHCO34 6g 同时加强改善通气 补碱公式是 NaHCO3 PaCO2 0 6 CO2CP Kg 0 0168 呼吸性碱中毒 轻度呼碱不需治疗 较重的癔病患者可用纸面袋罩于患者口鼻 使其吸入呼出的CO2 也可吸入含有5 CO2的氧气治疗 抽搐时可以静注镇静剂 代谢性酸中毒 原发性HCO3 而导致pH 1 HCO3 丢失过多 严重腹泻 肠瘘 肠道引流等 2 固定酸产生过多 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 3 固定酸排出障碍 严重肾功能衰竭 4 高血K H K H 细胞外 5 外源性固定酸摄入过多 水杨酸中毒 6 血液稀释 HCO3 浓度 代酸的分类 1 AG增高型 正常血氯性代谢性酸中毒 2 AG正常型 高血氯性代谢性酸中毒 代酸的治疗 1 防治原发病 去除病因 2 补碱 1 首选NaCO3 量宜小不宜大 公式为 24 测得HCO3 0 2 Kg 0 6 NaHCO3 mmol 换算 1gNaHCO3 12mgNaHCO3 5 NaHCO3 1ml 0 6mmol的NaHCO3 PS 一般可根据PH下降的情况 一次给予补充5 NaHCO3 100 300ml 再根据血气决定是否继续补碱 避免PH 7 40 2 乳酸钠 肝功能障碍 乳酸酸中毒不宜使用 目前已少用 3 纠正酸中毒 预防发生 低K 和低Ca2 如何补碳酸氢钠 单纯性代酸是补充碱性药物的指征 常用5 NaHCO3 公式 1 根据细胞外液计算 常用 HCO 3缺乏 mmol 正常HCO 3 测得HCO 3 体重 kg 0 2举例 体重60kg 血HCO 310mmol L 代入公式 1 HCO 3缺乏 24 10 60 0 2 168mmol已知5 NaHCO31 66mmol 1ml168 1 66 101ml5 NaHCO3100m15 NaHCO3于12h内静滴 静滴较静推安全 大剂量NaHCO3静脉推注偶可引起抽搐 心律紊乱 继后根据血气复查结果决定是否再用NaHCO3 公式 2 根据细胞内外液计算 少用 Collins认为HCO 3之一部分要进入细胞内液 需去除细胞内外液中过多的H 才能恢复碱平衡 主张将公式 1 中的补碱量加倍 变成公式 2 HCO 3缺乏 mmol 正常HCO 3 测量HCO 3 体重 kg 0 4上述病例补碱量为 HCO 3缺乏 24 10 60 0 4 336mmol336 1 66 202ml5 NaHCO3200ml5 aHCO3于24h内静滴 以后根据血气变化酌情处理 注意 上述补碱公式适用于单纯性代酸 或急性呼酸并代酸 而不适用于慢性呼酸或慢性呼酸并代酸 轻度代酸病人一般情况好 通过病因治疗 改善肺肾功能 常可恢复酸碱平衡而不需补碱 由于机体对碱中毒的缓冲能力弱于对酸中毒的缓冲 且碱中毒危害更大 因此 在抢救中度和重度代酸时 常采用公式 1 而不采用公式 2 计算补碱量 让pH维持正常偏酸状态为妥 依AG值将代酸分为两类 1 AG增大血氯正常型代酸 固定酸潴留碱被消耗 2 AG正常血氯增多型代酸 碱丢失过多使酸相对多 正常情况AG增大血氯正常型代酸AG正常血氯增多型代酸 代谢性碱中毒 碱中毒对机体的影响有 1 碱中毒时氧离曲线左移 氧和血红蛋白的亲和力增加 在组织氧不易释放 使组织缺氧加重 2 碱中毒时肾小管细胞酸化功能受到抑制 泌氢减少 Na K 等排除增多 导致血容量下降 促发循环衰竭 3 碱中毒时PH上升 抑制呼吸中枢 加重CO2潴留 可引起脑血管收缩 加重脑水肿 4 碱中毒时血中游离Ca 减少 可引起手足抽搐 肌张力增加 肌肉震颤 神经反射亢进 纠酸的原则 宁酸勿碱 代碱的治疗 1 氯化钾 代碱患者多有低K 低氯血症 补充氯化钾可纠正低钾 低氯 一般口服 用量按缺钾的轻 中 重每日补给3 6 9克 1gKCl 13 4mol LCl 2 氯化铵 计算公式 正常Cl 测得Cl kg 0 24 所需补充的Cl mol正常Cl 以85mol L计算 1g氯化铵 19mol L的Cl 3 精氨酸 计算公式1g精氨酸 4 8mmolCl 20g精氨酸可以补充96mmol的H 和Cl 能有力的纠正代碱 可以短期内 4h 大量输入 作用迅速 不含Na 不会加重水肿或促进心衰等担心 盐酸精氨酸10g加入5 10 GS500mliv gtt 20 40g 24h 此药10g可提供H 和C1 各48mmol 直接提供H 纠正代碱 并可参加三羧酸循环 催化尿素合成 血中NH3和CO2 对肝性或肺性脑病均有疗效 此药抑制醛固酮的排钾作用 肾衰者大量用精氨酸 高血K 4 补钾 24小时尿量500ml以上才补钾 所需补钾量 正常血钾 实测血钾 kg 0 4 1g氯化钾含K Cl 各13 4mmol L 所需补钾量 13 4 KCl g 举例 测得血钾2 5mmol L所需补钾 4 5 2 5 60 kg 0 4 48 13 4 3 6g所以补钾3 6g 3g 每日生理需要量 6 6g严重缺钾每日可补8 12g 但超过8g以上要通过口服给予 一般5 7天方可纠正 呼酸 代酸 呼酸 代酸血气特点 PaCO2 HCO 3 pH 病因 重证COPD 肺心病 呼衰未治或刚治时 常见 处理 1