冠心病防治的首要目标及从指南到实践ppt课件

降胆固醇治疗从指南到临床实践 冠心病危险因素众多 不可控制性 冠心病基因 家族史 性别 年龄可控制性 吸烟 高血压 高胆固醇 糖尿病 肥胖 其中 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C HDL C是负性危险因素 目前临床干预手段有限 请回答 1 冠心病的首要致病因素是以下哪一个 C 高血压糖尿病LDL C升高HDL C降低 LDL C升高是冠心病的首要致病因素 LDL C致动脉粥样硬化机制 富含胆固醇的LDL C颗粒 可透过内膜 进入动脉内皮下层 巨噬细胞摄入LDL C 变成泡沫细胞 后者融合并破裂 释放出大量胆固醇 构成粥样斑块核心 脂质池 动脉粥样硬化斑块示意图 血管内水饺 大量循证研究证实 降低LDL C能明显减少冠心病的危险性 源于真正的人体试验 大规模临床试验 WOS NEJM1995 333 1301 1307CARE NEJM1996 335 1001 1009LIPID NEJM1998 339 1349 13574S Lancet1994 344 1383 1389TexCAPS JAMA1998 279 1615 1622 5项经典他汀类里程碑临床试验 CAREn 4 159TC5 4mmol l LIPIDn 9 014TC5 6mmol l WOSn 6 595TC7 0mmol l 4Sn 4 444TC6 8mmol l 冠心病 胆固醇高 冠心病 胆固醇不高 无冠心病胆固醇高 TexCAPSn 6 605TC5 7mmol l 无冠心病胆固醇不高 LDL C降低35 25 32 26 23 事件降低34 24 23 31 35 TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格鲁 斯堪的那维亚心脏终点试验 ASCOT 最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究 SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 受试人群 入选标准高血压 SBP 160mmHg和 或DBP 100mmHg 未治疗的 orSBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 已治疗的 年龄40 79岁3 CVD危险因素 包括 吸烟LVH特定的心电图异常2型糖尿病外周血管疾病脑血管事件史 200 150 150 75 125 100 100 mg dL mg dL 总胆固醇 mmol L LDL C mmol L Years 总胆固醇和LDL C的降低 1 3mmol L 1 0mmol L 1 2mmol L 1 0mmol L SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 Close out 36 主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 HR 0 64 0 50 0 83 阿托伐他汀10mg事件数目100安慰剂事件数目154 p 0 0005 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 次要终点 致死性和非致死性脑卒中 27 HR 0 73 0 56 0 96 p 0 0236 阿托伐他汀10mg事件数目89安慰剂事件数目121 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 降低LDL C可改善冠心病患者的症状 改善心肌缺血缓解心绞痛改善心功能治疗AMI 降脂治疗对心肌缺血的影响 AndrewsTCetal Circulation 1997 95 324 328 MIRACL 主要疗效 相对危险 0 84p 0 048 阿托伐他汀 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 记录第一次事件发生的时间死亡 所有原因 非致命MI复苏的心脏停跳心绞痛加重伴有客观的新缺血证据 需要急诊住院 17 4 14 8 MIRACL 心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院 0 3 6 9 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 相对危险 0 74p 0 02 阿托伐他汀 安慰剂 8 4 6 2 Dataonfile PfizerInc MIRACL 致命和非致命卒中 0 0 5 1 1 5 2 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 相对危险 0 50p 0 045 阿托伐他汀 安慰剂 1 6 0 8 Dataonfile PfizerInc 请回答 2 根据前面的介绍 您认为以下哪种说法是错误的 D LDL C是冠心病的首要危险因素降低LDL C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL C的药物降低LDL C对改善冠心病的症状无效 小结 LDL C是冠心病的首要危险因素大量循证医学研究证实 降低LDL C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL C的药物NCEPATPIII指南 降胆固醇治疗的首要目标是降LDL C 首选他汀类药物 从指南到实践 临床医生面临的挑战 确定血脂异常病人及高危病人 治疗要达标 采用有效治疗 必要时强化治疗 确定治疗目标 哪些病人需要查血脂 已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性 需要查哪些血脂项目 TC TG HDL C LDL C用Friedewald公式计算LDL C mmol L TC HDL C TG 2 2或LDL C mg dL TC HDL C TG 5 TG 4 5mmol L时需直接测定 对患者进行心血管病危险分层 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 3 冠心病等危症不包括 A 高血压糖尿病症状性颈动脉病腹主动脉瘤周围动脉疾病 请回答 请回答 4 根据心血管危险分层 以下哪类患者不是高危患者 E A 有多重危险因素的病人B 冠心病及冠心病等危症C 急性冠脉综合征D 冠脉血管重建术后E 10年冠心病危险10 20 确定高危病人 有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后 请回答 5 您认为 高危病人LDL C的目标值应为多少 A 100mg dl130mg dl160mg dl190mg dl 我国降脂治疗目标水平 中华心血管杂志1997年6月第25卷第 期 基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 mg dL GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 内为mmol L 甘油三酯水平的分类 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA2001 285 2486 2497 血清HDL C水平的分类 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA2001 285 2486 2497 特殊性脂质异常1 甘油三酯轻中度升高 TG200 499mg dL 2 26 5 63mmol L 主要目标 LDL C达标非 HDL胆固醇 次级目标非 HDL胆固醇 VLDL C LDL C 总胆固醇 HDL C 非 HDL胆固醇目标值 LDL C目标值 30mg dL NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 特殊脂质异常2 甘油三酯明显升高 NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 治疗极高TG 500mg dL 5 64mmol L 治疗的目标 预防急性胰腺炎通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG 特殊性脂质异常3 低HDL C HDL C 40mg dL 1 03mmol L 的处理治疗的首要目标是LDL C达标减轻体重 增加体力活动 如果存在代谢综合征 非 HDL C是治疗的次级目标 如果TG 200mg dL 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 对于冠心病或冠心病等危症 NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 何时开始药物治疗 急性冠脉综合征 住院早期即开始治疗冠脉血管重建术后 住院早期即开始治疗一级预防 TLC药物治疗未达标 则加强 治疗其它危险因素随访 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防 LDL C 100mg dl同时开始TLC和药物治疗 同时控制其它危险因素 如何选用合适的降脂药物 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂 树脂 胆固醇吸收抑制剂 调脂药物治疗的疗效比较 他汀类药物常用剂量和最大剂量 他汀类药物降脂疗效对比 Circulation 2000 101 57 现有各种他汀降LDL C达到30 40 左右所需的剂量 标准剂量 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 所估计的LDL C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书 他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率 AmJMed 2001 110 716 723 不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应 消化道症状 恶心 腹胀等 严重的少见不良反应 转氨酶升高 2 肌病 1 1000 横纹肌溶解症 1 2 10万 常用调脂药物 贝特类 剂量及用法吉非贝齐每日0 9 1 2g 分2 3次服用非诺贝特一般0 1g 次 3 d 有效后0 1g 次 2次 d微粒化非诺贝特0 2 次 1次 晚苯扎贝特0 2g 次 2 3次 d 常用调脂药物 贝特类 副反应胃部不适 恶心 食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛 偶有 常用调脂药物 烟酸类 剂量及用法缓释烟酸开始0 5g 晚 5 8周增至1 0g 晚 以后根据反应调整剂量至1 5 2 0g 晚 阿西莫司0 25g 次 2 3次 d 饭后服用 常用调脂药物 烟酸类 副反应常见副反应 面部潮红 皮肤血管扩张消化不良 胃肠胀气 腹痛和腹泻等严重的副反应 消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸 甚至引起痛风阿西莫司无初效反应 可改善葡萄糖耐受性 不引起尿酸代谢变化 常用调脂药 胆酸螯合剂 剂量及用法 考来烯胺 4g 剂量 16 24g 日 分4 6次服用考来替泊 5g 剂量 20 30g 日 分2剂服用 常用调脂药 胆酸螯合剂 主要不良反应腹胀 消化不良 便秘 胃部不适干扰华法令 叶酸 他汀类 贝特类和脂溶性维生素等的吸收 依折麦布 Ezetimibe 唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗 10mg d LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全 耐受性良好 降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量 首次用药4 8周复查安全性指标 AST ALT和CK 和血脂 以后每3 6个月再复查上述指标 如果能达到要求 改为每6 12月复查一次 如AST ALT超过正常上限3倍 应暂停给药 在用药过程中应询问病人有无肌痛 肌压痛 肌无力 乏力和发热等症状 血CK升高超过正常上限5倍应停药 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况 如败血症 创伤 大手术 低血压和抽搐等 应暂停给药 请回答 6 使用他汀类治疗 病人血脂未达标 以下做法中错误的是 D 查找未达标原因强化TLC 治疗性生活方式改变 考虑加量或联合贝特类 烟酸类等其他药物治疗换用其他类药物 病人血脂水平未达标怎么办 查找未达标原因生活方式其它危险因素的控制 尤其是血糖的控制服药依从性强化TLC强化降脂治疗LDL C未达标 他汀类加量 调整药物种类或联合用药混合性血脂异常 联合用药 联合使用调脂药物 降低LDL C的附加作用他汀类 胆酸螯合剂 BAS 他汀类 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 他汀类 胆酸螯合剂或依折麦布 烟酸降低显著升高的甘油三酯贝特类 烟酸贝特类或烟酸 鱼油贝特类 烟酸 鱼油混合性血脂异常的治疗作用他汀类 贝特类或烟酸BAS或依折麦布 烟酸或贝特类 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者 Cr 2 0mg dL 避免与如下药物同用环孢霉素依曲康唑 酮康唑红霉素 克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮维拉帕米避免用于 70岁老年人 特别是女性不与吉非贝齐合用 请回答 7 胆固醇水平降至正常后 您认为是否还需继续服用他汀 A 如无严重不良反应 继续维持原治疗可减量并维持治疗先减量 一段时间后停药直接停药 血脂达标后如何处理 坚持TLC坚持药物治疗 请回答 8 以下哪些病人不需要接受强化治疗 更积极的降脂治疗 有多重危险因素的高危人群冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后 以下病人需要强化治疗 更积极的降脂治疗 高危病人 有多重危险因素的高危人群冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后 无论血脂水平如何应 急性冠脉综合征患者入院早期尽可能在冠脉介入治疗前CABG围手术期开始大于或等于 标准剂量 的他汀