他汀预防造影剂肾病：新证据新思考ppt课件

他汀预防造影剂肾病 新证据新思考 目录 目录 造影剂肾病 Contrastinducednephropathy 尚无统一的定义 通常指 在无其他明确原因的情况下 在使用对比剂后2 7天 血清肌酐升高超过25 或绝对升高0 5mg dl 44 mol L 1 CIN是院内获得性急性肾衰竭的第三原因2 1 StaculF etal 2011 Contrastinducednephropathy updatedESURcontrastmediasafetycommitteeguidelines EurRadiol21 2527 2541 2 NashK etal AmJKidneyDis2002 39 930 936 CIN已成为PCI术后第三大并发症 前两位分别是支架再狭窄 支架内血栓 根据国外数据 CIN发病率介于 2 50 2CIN发病率高度依赖于注射造影剂前的危险因素 CIN的发病率及危害 在进行冠脉操作的DM患者中 CIN发生率介于19 2 26 NeeshPannu NatashaWiebe MarcelloTonelli etal JAMA 2006 295 23 2765 2779GeenenRW etal InsightsImaging 2013Oct3 Epubaheadofprint 造影剂肾病的中国专家共识2009 SubramanianS etal JMedEcon2007 10 119 34Circulation 2002 105 2259 2264 72 8 94 22 1 4 11 4 1 5 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 PCI术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高5 造影剂引起CIN的病理机制 碘克沙醇 肾功能正常 24小时内排泄 肾功能不全 排泄时间 40H CIN RemyW F etal InsightsImaging 2013 4 811 820 高敏C反应蛋白与CIN的发生呈正相关 研究目的 探讨高敏C反应蛋白 hs CRP 与行PCI的STEMI患者发生CIN的相关性研究设计 选取2010年5月 10月行PCI的STEMI患者 检测PCI术前以及术后连续3天的血清肌酐 SCr 和hs CRP水平 并分析两者的相关性 研究结果 研究共纳入165例患者 CIN的总发生率为10 单因素分析显示hs CRP与CIN独立相关 总体P trend 0 001 院内死亡率也得到同样结果 P trend 0 009 不同四分位数hs CRP与CIN的相关性分析 合并肾功能不全者的CIN 临床结局更差 S L Chenetal InternationalJournalofCardiology126 2008 407 413 研究设计 入选标准 所有缺血性心脏病拟行PCI的患者 包括心绞痛或平板试验阳性 排除标准 解剖结构不适合行PCI 需急诊行CABG手术 慢性腹膜炎或正在接受血液透析 急性心梗 不同意签署知情同意书 合并肾功能不全者的CIN 临床结局更差 S L Chenetal InternationalJournalofCardiology126 2008 407 413 p 0 001 与无CIN患者相比 p 0 05 与肾功能正常组的CIN患者相比 p 0 01 与肾功能正常组患者及肾功能异常组未发生CIN的患者相比 CVVH continuousveno venoushemofiltration CIN是PCI术后1年死亡 心梗和靶血管重建风险的独立预测因子 CIN是急性冠脉综合征紧急PCI治疗常见并发症 且CIN会增加死亡率 引起持续性肾功能障碍CIN是PCI术后1年死亡 心梗和靶血管血运重建风险的独立预测因子 SenooT etal AmJCardiol 2010 105 624 8 RihalCS etal Circulation 2002 105 2259 64 SCr 血肌酐 目录 指南推荐他汀用于CIN的预防 IA级证据 2010年欧洲心肌血运重建指南 WilliamWijns etal EuropeanHeartJournal 2010 31 2501 2555 2010年ESC心肌血运重建指南推荐他汀用于CIN的预防 IA级推荐 WilliamWijns etal EuropeanHeartJournal 2010 31 2501 2555 评估他汀对造影剂肾病发生率的影响 回顾性分析29409名PCI术患者 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平造影剂肾病定义为血清肌酐增加 0 5mg dL TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 PCI术前他汀治疗 显著减少术后造影剂肾病的发生率和需透析治疗的患者比例 造影剂肾病发生率需透析治疗的患者比例 TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 G1 G3b期的CKD患者 他汀减少造影剂肾病的发生率 造影剂肾病发生率 TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 荟萃分析 他汀是降低CIN发生的独立预测因子 LiY etal PLoSONE2012 7 4 e34450 短期高剂量他汀预防造影剂肾病的有效性分析 纳入1399名患者 7篇RCT文章的荟萃分析 较低剂量或不用他汀 高剂量他汀能减少CIN的发生 LiY etal PLoSONE2012 7 4 e34450 无论是否存在肾功能不全 高剂量他汀均能减少CIN的发生 LiY etal PLoSONE2012 7 4 e34450 阿托伐他汀 ARMYDA CIN 大剂量阿托伐他汀是否可预防行PCI的ACS患者发生CIN的临床研究 GiuseppePatti etal AmJCardiol2011 108 1 7 主要终点 CIN发生率 定义为血清肌酐升高超过25 或绝对升高0 5mg dl 44 mol L 次要终点 1 术后急性肾衰竭发生率 GFR迅速下降 2mg dl或肌酐增高 2 术后肌酐和CrCl水平 3 PCI术后肌酐和CrCl水平与基线的比值 4 CRP峰值与PCI术后CIN的相关性 5 PCI术后住院时间 SCrCRP SCrCRP PCI术前大剂量阿托伐他汀可减少CIN的发生 PCI术后CIN的发生率 PCI术后肌酐清除率 GiuseppePatti etal AmJCardiol2011 108 1 7 TRACK D研究 瑞舒伐他汀预防糖尿病患者造影剂急性肾损伤 2008 12 2011 10 中国53个中心 2998名患者 主要终点 CIAKI发生率 定义为在暴露于CM后72小时 血清肌酸酐 0 5mg dL 44 2 mol L 或高于基线值 25 次要终点 透析或血液过滤NYHA心脏功能至少恶化1级全因死亡 CM 对比剂 CIAKI 造影剂急性肾损伤 HanY etal JAmCollCardiol2013Sep25 pii S0735 1097 13 05353 9 CIN高危患者 53center TRACK D研究结果 主要终点 CIAKI发生率 58 1500 34 1498 P 0 01 P 0 67 P 0 01 19 1270 48 1268 8 228 10 232 HanY etal JAmCollCardiol2013Sep25 pii S0735 1097 13 05353 9 亚组分析 瑞舒伐他汀CI AKI获益与总人群一致 HanY etal JAmCollCardiol2013Sep25 pii S0735 1097 13 05353 9 CV 1311 CR 0647有效期为2013年11月21日 TRACK D研究结果 次要终点 HanYL 2013ESC CV 1309 CR 0476 PRATO ACS研究 ACS患者早期使用高剂量瑞舒伐他汀预防造影剂肾病 未使用过他汀类药物 接受早期介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征患者 冠状动脉造影术 经皮冠状动脉介入治疗 进入冠心病监护病房 造影剂 检测肌酐判定CI AKI 主要终点 肌酐 0 5mg dl或 25 出现在应用造影剂后的72小时内 RSV组 n 271 随访 24h 30d 72h 6mon Rn 543 对照组 n 272 RSV40mg负荷剂量 无他汀治疗 RSV20mg d 无他汀治疗 RSV20mg d 若eGFR 30ml min m2 RSV10mg d ATV40mg d 不良心血管及肾脏事件 死亡或非致死性心肌梗死 LeonciniM etal JAmCollCardiol 2013Sep25 pii S0735 1097 13 05355 2 CV 1311 CR 0647有效期为2013年11月21日 CIN 主要终点 0 5或 25 发生在72小时内 CIN 造影剂肾病 LeonciniM etal JAmCollCardiol 2013Sep25 pii S0735 1097 13 05355 2 CV 1311 CR 0647有效期为2013年11月21日 瑞舒伐他汀改善短期临床转归 30天不良心血管和肾脏事件发生率 6个月随访时死亡或非致死性心肌梗死 p 0 036 p 0 07 不良心血管及肾脏事件 死亡 透析 心梗 卒中及永久性肾脏损伤 LeonciniM etal JAmCollCardiol 2013Sep25 pii S0735 1097 13 05355 2 CV 1311 CR 0647有效期为2013年11月21日 RSV20 10mg d ATV40mg d RSV20 10mg d ATV40mg d 2013ACC ESC报告 JACC同刊发表2篇大型前瞻性高质量临床研究 为RSV预防CIN提供有力证据 TRACK D PRATO ACS EditorialComment CV 1311 CR 0647有效期为2013年11月21日 HanY etal JAmCollCardiol2013Sep25 pii S0735 1097 13 05353 9LeonciniM etal JAmCollCardiol 2013Sep25 pii S0735 1097 13 05355 2 AlpertMA etal JAmCollCardiol 2013Sep25 pii S0735 1097 13 05354 0 TRACK D与PRATO ACS研究比较 1 HanY etal JAmCollCardiol2013Sep25 LeonciniM etal JAmCollCardiol 2013Sep25 他汀为何可减少CIN的发生 CIN的发病机理 持久血管收缩 一过性血管舒张 血流动力学效应 细胞效应 肾小管上皮空泡变性尿酶增加 氧化性应激 渗透压依赖 非渗透压依赖 释放腺苷 肾髓质缺血缺氧 释放内皮素 血管收缩 血管舒张受损 NO和PG减少 他汀多效性发挥作用 抗炎 他汀治疗显著降低hs CRP水平 OtsukaF etal Atherosclerosis 2010Dec 213 2 505 11 韩国研究设计 大剂量瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前序贯治疗的优势 YunKH etal IntJCardiol2009 137 246 51 IntJCardiol2010 04 052 30天研究的主要终点 30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点 在12个月期间出现的MACEs 心源性死亡 非致死性心梗 非致死性卒中和任何缺血驱动的血管重建 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 瑞舒伐他汀快速起效抗炎韩国研究PCI后24hhs CRP即显著降低 YunKH etal IntJCardiol2010 04 052 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 抗氧化应激 他汀有效抑制内源性过氧化物 一项开放标签 b期 平行组试验 纳入的109例高胆固醇血症患者分别在12周期间接受瑞舒伐他汀10mg或40mg治疗 在其后12周交叉治疗 评估瑞舒伐他汀治疗对氧化应激和对氧化LDL免疫反应的影响 UlrikeResch etal BrJClinPharmacol2006 61 262 274 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 瑞舒伐他汀2种剂量的合并结果 辛伐他汀通过减少氧化应激反应 髓过氧化物酶 MPO 以及一氧化氮 NO 从而降低造影剂肾病的发生 KetabE Al Otaibietal OxidativeMedicineandCellularLongevity 2012 doi 10 1155 2012 831748 P 0 05 P 0 01与对照组相比 P 0 05 P 0 01与甘油 CM相比SSTN 辛伐他汀10 30 and60mg kg 加用辛伐他汀不同剂量血清肌酐值均更低 辛伐他汀能减少MPO GSH和NO的合成 P 0 05 P 0 01与对照组相比 P 0 05 P 0 01与甘油 CM相比SSTN 辛伐他汀10 30 and60mg kg KetabE Al Otaibietal OxidativeMedicineandCellularLongevity 2012 doi 10 1155 2012 831748 改善内皮功能 他汀有效改善外周和冠脉内皮功能 Meta分析对46项研究的2706例患者进行评估 评估他汀治疗在合并或不合并心血管疾病患者中对外周和冠脉内皮功能的影响 RerianiMK etal EurJCardiovascPrevRehabil 2011Oct 18 5 704 16 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 瑞舒伐他汀改善内皮功能独立于降脂效应 PanagiotaGounari etal InternationalJournalofCardiology 2010 142 1 87 91 一项双盲 安慰剂对照 交叉试验 纳入了22例伴有心衰的患者 随机给予瑞舒伐他汀10mg d或安慰剂治疗4周 经4周洗脱期后交叉治疗 评估瑞舒伐他汀治疗对内皮功能 FMD 的影响 他汀类肾脏保护作用的机制 降脂的间接作用改善内皮细胞功能降低内皮素 l和纤溶酶原激活物抑制剂 1 PAI 1 水平上调一氧化氮合酶而增加NO生物利用度抗氧化作用减少血管紧张素受体基因的表达 抑制Ras l抑制炎症抑制肿瘤坏死因子 IL 1 IL 6和IL 18等表达改善血液流变学降低血粘度和纤溶酶原激活物抑制因子水平 McCulloughPAetal JAmCollCardiol2008 51 1419 28 总结 1 CIN发病率介于 2 50 已成为PCI术后第三大并发症 发病率高