产后盆底功能障碍康复课件

产后盆底功能障碍 珠海市第二人民医院李先锋 盆底功能障碍概述 一 自1852年Marion教授确立了妇科学与泌尿学的关系以来 妇科泌尿学即女性盆底学对盆底功能障碍性疾病的研究已有160年历史 发现盆底疾病是女性常见疾病 直接危害妇女的生活质量和身心健康 女性盆底学近年发展迅速 特别近二十年 推出了新观念 新理论以及新术式 我国2005年中华医学会妇产科分会成立了全国女性盆底学组 治疗方法的研究趋于无创与微创 做到低风险 低疼痛 低成本 达到尽早消除症状 尽早恢复功能 盆底功能障碍概述 二 里程碑理论是进入19世纪90年代后 Delancey提出的 吊床假说 阴道支持结构的 三水平 理论 以及Petros的 整体理论 这些理论成为盆底功能障碍性疾病诊治的基础 即通过解剖的恢复达到功能的恢复 整体理论 的基础原则是理解解剖概念 分析损伤失衡 吊床桥式维持 分区诊断模式以及解剖功能重建 盆底功能障碍概述 三 女性盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病 发病率约为40 主要包括盆腔器官脱垂 POP 及压力性尿失禁 SUI 美国女性尿失禁的患病率为2 46 2002年美国用于尿失禁方面的费用高达163亿美元 远高于血液透析加冠脉搭桥的费用 除了治疗 吸湿物品 尿垫 方面的花费也很大 还有约1 3的患者未就诊 我国北京 广州等地报道女性尿失禁的患病率为18 1 57 5 绝经后的女性高达50 盆底功能障碍概述 四 2009年一项调查资料显示 北京市4家三甲医院的妇科医护人员的尿失禁相关知识缺乏 只有6 6 的医生和7 4 的护士认为成年女性尿失禁的患病率在30 以上 只有45 9 的医生和27 8 的护士答出盆腔脏器脱垂的女性常可能伴有压力性尿失禁 50 8 的医生认为妇科医生对尿失禁重视程度不够 因此 应当提高医生对于本病的认识 才能进一步教育患者 提高患者对于本病的认知程度 复习盆底解剖知识 一 盆底 即骨盆底 是封闭骨盆出口的软组织 由多层肌肉和筋膜组成 它承载和支持盆腔内的器官 使其位于正常位置 发挥正常生理功能 复习盆底解剖知识 二 盆底肌肉 盆底肌肉为填充盆腔底部和会阴部的肌肉 主要包括浅层肌群 中层肌群和肛提肌 它的功能是托衬盆腔器官于正常的位置 维持阴道的紧缩度和功能 保证尿道括约肌 直肠括约肌的正常功能 女性骨盆横膈 俯视图 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 髂骨尾骨肌 坐骨尾骨肌 耻骨尾骨肌 女性骨盆横膈膜 中间视图 肛提肌 耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌坐骨尾骨肌 梨状肌 复习盆底解剖知识 三 会阴 是盆膈以下所有软组织 可分为前部的尿生殖三角和后部的肛门三角 1 尿生殖三角肌肉 会阴浅横肌 球海绵体肌 坐骨海绵体肌 会阴深横肌 尿道括约肌 2 肛门三角肌肉 肛提肌 肛门外括约肌 会阴筋膜 会阴浅筋膜 盆隔上 下筋膜 女性会阴 浅表分割 阴蒂 尿道外口 阴道口 坐骨海绵体肌 球海绵体肌 会阴浅横肌 臀大肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈下筋膜 肛提肌 球海绵体肌 会阴中心腱 肛门括约肌 会阴浅横肌 复习盆底解剖知识 四 盆底分层 外层由会阴浅筋膜与肌肉组成 包括会阴浅横肌 球海绵体肌 坐骨海绵体肌和肛门外括约肌 均会合于阴道出口与肛门之间 形成会阴中心腱 中层为尿生殖膈 由上 下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成 覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上 包括会阴深横肌及尿道括约肌 内层称为盆膈 为盆底最里层 最坚韧的组织 由提肛肌 盆筋膜组成 有尿道 阴道 直肠贯穿其中 女性膀胱尿道 前切面 膀胱 尿道 肛提肌 膀胱三角 由两侧的输尿管出口和膀胱尿道出口的连线 输尿管膀胱出口 膀胱尿道出口 会阴深横肌 坐骨海绵体肌 球海绵体肌 腹部 骨盆生物动力学 腹腔内脏器官的位置具有可变动性 各脏器可以在一定范围内移动位置 内脏器官有自己范围内的移动 能动性正常腹腔压力对子宫的影响力 是把子宫向骶骨和尾骨的方向推 腹腔压力增加时 腰部向前突出 腹部向前 向下突出 腹腔的压力对子宫的影响 是把子宫向下向阴道的方向推 所以 在怀孕时子宫是向下移位的 盆底肌肉也就会受到压力的作用向下 而逐渐松弛 是造成子宫脱垂的潜在原因之一 女性骨盆脏器 俯视图 vessie uterus rectum 女性盆腔脏器 会阴中央矢状面解剖图 膀胱vessie 直肠rectum 子宫ut rus 卵巢ovaire 输卵管trompedefallope 子宫园韧带 耻骨联合symphysepubienne 肛门内括约肌 肛门外括约肌 尿生殖膈 正常情况的盆腔脏器的受力方向是向骶骨和尾骨方向 子宫 直肠 膀胱 子宫位置的变化 膀胱 子宫 子宫 子宫 子宫 直肠 子宫 续 位置变化 子宫后倾 正常 子宫后倾 正常 子宫前倾 正常 虚线所示为正常子宫 膀胱位置和邻旁器官 俯视图 剥离的膀胱 输尿管 1 耻骨联合2 膀胱3 子宫4 阴道5 直肠6 骶骨7 尾骨8 耻骨膀胱韧带9 子宫直肠韧带10 尿道11 脐正中韧带 脐尿管 12 盆隔13 膀胱子宫韧带14 子宫 骶骨韧带15 肛 尾骨韧带 盆底功能障碍概念 盆底功能障碍 盆底肌肉和筋膜损伤后所出现阴道松弛 盆底器官脱垂 压力性尿失禁 性快感减弱等一系列临床综合症状 即盆底功能障碍 盆底组织损伤主要原因 一 妊娠和分娩是盆底组织损伤的主要原因 怀孕时 随着胎儿的增大 子宫重量的增加 长期压迫骨盆底部 盆底肌肉持续受压 肌纤维变形 肌张力减退 性激素水平变化 影响胶原纤维代谢 盆底组织逐渐松弛 虚线为正常腹腔压力对子宫的影响 是把子宫向骶骨和尾骨的方向推 实线为腹腔压力增加时 腰部向前突出 腹部向前 向下突出 腹腔的压力对子宫的影响 是把子宫向下向阴道的方向推 盆底组织损伤主要原因 二 分娩时松弛激素的释放 产道扩张 长时间过度压迫及会阴侧切等 造成骨盆不稳定 关节脱位 产道损伤等 损伤盆底肌肉及神经 阴道直切口 产后盆底功能障碍的表现 一 盆底脏器脱垂 子宫 膀胱 直肠 尿失禁 压力性 肛门失禁性功能障碍 冷淡 无快感和高潮 反复泌尿 阴道感染习惯性便秘 腹部松弛 腰肌损伤 产后盆底功能障碍的表现 二 盆底肌力下降盆底疲劳度下降盆底肌张力减弱I和II类肌纤维收缩不协调脊椎生理弯曲变形腹直肌分离 腰背肌肉劳损盆底肌肉和腹部肌肉收缩不协调腹部动力学不完整 产后盆底功能障碍的转归 研究资料分析 约20 的女性在产后会发生不同程度 不同形式的盆底问题 如腰酸背疼 产后阴道松弛 压力性尿失禁 子宫脱垂 性冷淡等 如果盆底肌肉的受损不及时恢复 随着女性年龄的增长 进入更年期后 机体生理功能下降 这一系列现象会愈演愈烈 产后盆底功能障碍的康复 一 中 晚期妊娠产后的妇女均应行盆底肌肉康复训练 对于有下述情况者 更应及早进行盆底肌肉康复 盆底肌力减弱 收缩持续时间 3s 检测盆底肌力评级 3级 或阴道收缩压 30cmH2O者 产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在 产后出现盆腔脏器脱垂 尤其是阴道前后壁膨出 会阴伤口疤痕疼痛 产后性生活质量下降 产后排便异常 产后尿潴留 产后盆底功能障碍的康复 二 禁忌症 阴道出血 如晚期产后出血 月经期等 泌尿生殖系统的急性炎症 需要植入心脏起搏器者 合并恶性盆腔脏器肿瘤患者 痴呆 或不稳定癫痫发作 产后盆底功能障碍的康复 三 治疗方案的选择应根据患者的主观症状 病情轻重 对生存质量的要求以及治疗的期待值等综合考虑 非手术治疗一般适用于轻 中度盆底功能障碍患者 不能耐受手术 等待手术 手术治疗前后和不愿意接受手术治疗的患者 产后盆底功能障碍的康复 四 非手术康复治疗 生活方式干预性治疗 盆底肌锻炼 康复器治疗 生物反馈法 电刺激法 针灸治疗 子宫托及药物治疗 产后盆底功能障碍的康复方法 一 盆底肌肉锻炼1948年ArnoldKegel列首次提出有意识地盆底肌肉自主性收缩锻炼的方法 又称凯格尔锻炼 Kegel锻炼 即指导患者自主地反复进行收缩肛门及阴道的动作 每次收缩3s后放松 连续15 30min为一单元 每天进行2 3个单元 4 6周为1个疗程 产后盆底功能障碍的康复方法 二 盆底康复仪治疗 治疗步骤 第一次 解剖学图解 向病人解释治疗过程 徒手方法 了解两侧和深浅肌力 疲劳度 或电刺激 生物反馈 测定两侧和深浅肌力 疲劳度 症状程度评价 生活质量程度评价 盆底肌力检测 或压力张力计 测定肌肉压力和张力程度 产后盆底功能障碍的康复方法 三 治疗步骤 第2 10次 1 盆底康复器 圆锤体 10次 每天一次 20分钟 肌力达4级以上2 或电刺激 生物反馈 5次 每周两次 10 20分钟 深浅层和1和2类肌纤维肌力 疲劳度 A3反射3 电刺激 生物反馈 5次 每周两次 10 20分钟 症状 生活质量 产后盆底功能障碍的康复方法 四 治疗步骤 最后一次 电诊断 手部方法 了解两侧和深浅肌力 疲劳度 或电刺激 生物反馈 测定两侧和深浅肌力 疲劳度 症状程度评价 生活质量程度评价 或压力张力计 测定肌肉压力和张力程度 分析 总结 打印报告 实际操作 阴道探头 腹部电极 盆底肌纤维分类 类纤维 慢纤维 与维持静息条件下支持功能有关 等位收缩 维持时间长而持久 不易疲劳 最大肌肉收缩时肌电位为40 的一组肌纤维 包括耻骨 阴道肌 耻骨 直肠肌占70 耻 尾骨肌占90 髂 尾骨肌 坐 尾骨肌68 类纤维 快纤维 与盆底肌快速有力的收缩功能有关 阶段性等张收缩 快速短暂 易疲劳 亚型 A 最大肌肉收缩时肌电位为70 的一组肌纤维 B类 最大肌肉收缩时肌电位为100 的肌纤维 包括浅表肌 C类 为储存肌肉单元 在电刺激和生物反馈帮助下可以转换成上述各种肌纤维 类纤维 类纤维 类纤维 电刺激 盆底康复器 圆锥体 放入阴道内 利用圆锥体的本身重量的下坠作用 迫使阴道肌肉收缩 达到会阴肌肉锻炼的目的 实际操作 实际操作 综合技术 养成良好卫生习惯废除中途停止排尿的方法停止喝刺激性饮料 茶 可乐 综合技术 正确的排便第一阶段 正确位置 早上 蹲位 第二阶段 屏气第三阶段 放松括约肌第四阶段 正确的挤压盆腔脏器 膈肌的被动锻炼 吸气松腹收腹呼气屏住呼吸 腹部不动继续收腹 扩胸 见图 盆底肌同时收缩缓慢吐气反复多次 每天30分钟 膈肌的被动锻炼 膈肌的被动锻炼 妊娠