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第十三章 肿瘤 tumor 五 肿瘤的分级与分期 目录 一 肿瘤的概念 二 肿瘤的特征 三 良性 恶性肿瘤的区别 四 肿瘤的命名与分类 六 癌前病变 上皮内瘤变 原位癌 七 常见肿瘤的举例 八 肿瘤的病因学 九 肿瘤的发病学 十 肿瘤的预防学 肿瘤及肿块 肿块及肿瘤 第一节肿瘤的概念 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞生长调控发生严重紊乱 导致异常增殖而形成的新生物 这种新生物常见的表现形式是局部肿块 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 第一节肿瘤的概念 肿瘤的形态和结构 肿瘤的生长 肿瘤的扩散 肿瘤的复发 肿瘤的大体形态 肿瘤的组织结构 肿瘤的分化和异型性 肿瘤的生长速度 肿瘤的生长方式 第二节肿瘤的特征 肿瘤对机体影响 1 形状肿瘤的形状与其发生部位 组织来源 生长方式和良 恶性肿瘤有密切关系 2 大小肿瘤的大小与良 恶性肿瘤 生长时间 生长速度和发生部位有关 3 颜色组织来源不同 含血量的多少不同 肿瘤有无变性 坏死 出血以及是否含有色素 4 硬度与肿瘤的组织来源 肿瘤的实质和间质比例以及有无变性 坏死等有关 5 数目一般是单发 第二节肿瘤的特征 大体形态 第二节肿瘤的特征 第二节肿瘤的特征 肿瘤颜色 五光十色 第二节肿瘤的特征 肿瘤细胞构成肿瘤的实质 可识别肿瘤的组织来源 分类 命名和组织学诊断 并确定肿瘤良恶性 2 肿瘤间质 由瘤细胞间的结缔组织和血管 淋巴管组成 不具特异性 起支持和营养作用 肿瘤间质内有数量不等的淋巴细胞浸润 是机体对肿瘤组织的一种免疫反应 1 肿瘤的实质 第二节肿瘤的特征 组织结构 鳞状细胞癌 肿瘤的实质 肿瘤的间质 第二节肿瘤的特征 分化 组织细胞由幼稚到发育成熟的过程 肿瘤的分化 肿瘤组织在形态和功能上表现出与其来源正常组织的相似之处 相似的程度称为肿瘤的分化程度 如果肿瘤的形态和功能接近正常组织 说明其分化程度高或分化好 如果相似性小 则说明其分化程度低或分化差 如果肿瘤缺乏与正常组织的相似之处 称为未分化肿瘤 第二节肿瘤的特征 肿瘤的异型性 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上 都与其起源的正常组织有不同程度的差异 临床上诊断良 恶性肿瘤的重要组织学依据 良性肿瘤异型性小 与其起源的正常组织相似 分化程度高 恶性肿瘤相反 第二节肿瘤的特征 瘤细胞异型性表现为瘤细胞形态多形性 大小不一 出现瘤巨细胞 核大 大小不一 可见双核 多核 核染色深 核膜厚 核仁明显 可出现病理性核分裂象 组织结构异型性瘤细胞排列紊乱 失去正常排列层次和组织器官结构 第二节肿瘤的特征 纤维瘤 组织结构异性性 肿瘤由分化良好的纤维细胞构成 呈编织状排列 有丰富的胶原纤维 瘤细胞 第二节肿瘤的特征 纤维肉瘤 细胞异性性 瘤细胞大 呈梭形 核大 异型性明显 瘤细胞 核分裂象 第二节肿瘤的特征 第二节肿瘤的特征 膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 肿瘤生长缓慢 不侵袭破坏周围组织 似吹气球样生长 对周围组织形成挤压 常有完整的包膜 与周围组织分界清楚 触诊时 肿瘤可活动 手术易完全摘除 术后不易复发 第二节肿瘤的特征 生长方式 膨胀性生长 神经瘤 呈结节状 有包膜 与周围组织境界清楚 手术易切除 第二节肿瘤的特征 浸润性生长 常见于恶性肿瘤 肿瘤细胞侵入周围组织时 似树根长入泥土一样 侵袭和破坏周围组织 常无包膜 与周围组织分界不清 检查时肿瘤常常固定 手术难以切除干净 即使手术范围大于肉眼见到的肿瘤范围 甚至连同一部分正常组织切除 术后仍易复发 第二节肿瘤的特征 生长方式 浸润性生长 肺癌 癌呈灰白色 位于肺门 与正常组织界限尚清 无包膜 呈树根浸润性生长 第二节肿瘤的特征 外生性生长 生长在体表 体腔表面及自然管道表面的肿瘤都呈外生性生长 形成乳头状 息肉状 蕈状 菜花状肿物 良 恶性肿瘤均可呈外生性生长 但恶性肿瘤常同时有向基底部呈浸润性生长 其外生性生长部分 由于血液供应不足 常发生坏死 脱落而形成边缘隆起的溃疡 第二节肿瘤的特征 生长方式 外生性生长 肠乳头状腺瘤 肠黏膜表面有多个呈乳头状生长的肿物 每个肿物基底部有蒂相连 第二节肿瘤的特征 肿瘤的生长速度差异比较大 与其良 恶性程度有关 良性肿瘤生长速度比较慢 恶性肿瘤生长速度较快 当营养供应相对不足时 易发生坏死 出血等继发改变 第二节肿瘤的特征 生长速度 肿瘤生长速度与以下因素有关 1 瘤细胞的生成与丢失 瘤细胞生成远大于丢失 肿瘤生长速度加快 2 肿瘤血管形成 肿瘤生长的营养来自于新生的血管 如没有新生血管形成 当直径长到1 2cm时将不在增大 3 肿瘤的异质化 加强肿瘤的增殖生存能力 加快肿瘤生长 使肿瘤的侵袭能力增强 第二节肿瘤的特征 1 直接蔓延 恶性肿瘤从原发部位沿着周围组织间隙 血管 淋巴管或神经衣侵入破坏邻近正常组织或器官 并继续生长的现象 是恶性肿瘤重要的生物学特征 第二节肿瘤的特征 扩散 2 转移 恶性肿瘤从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 迁徙它处而继续生长 形成与原发瘤同样类型的肿瘤 第二节肿瘤的特征 血道转移 肉瘤的转移途径 淋巴道转移 癌的转移途径 种植性转移 扩散 恶性肿瘤细胞的扩散机制可能是 瘤细胞之间粘附力降低 易彼此分离 瘤细胞与基底膜及间质细胞间的粘着力增加等 肿瘤细胞分泌各种溶解蛋白酶 导致肿瘤周围组织降解 有助于肿瘤转移 瘤细胞的移走 器官倾向性 血液循环丰富的组织器官有利于肿瘤的扩散 如肝 肺等 软骨 心脏很少有肿瘤的转移 第二节肿瘤的特征 乳腺癌转移至肺淋巴结淋巴结增大 淋巴结内见成团的乳腺癌细胞 第二节肿瘤的特征 原发瘤 淋巴结 输出淋巴管 输入淋巴管 淋巴道的转移 原发瘤 淋巴结 输入淋巴管 输出淋巴管 主页 下页 上页 淋巴道的转移 血道转移癌肝切面有多个灰白色的瘤结节 肿瘤呈圆形或椭圆形 边界清楚 第二节肿瘤的特征 癌种植性转移腹膜腹膜上见大小不一 灰白色肿物 第二节肿瘤的特征 肿瘤的复发 恶性肿瘤经过正规治疗 获得一段消退期或缓解期 后又重新出现同样肿瘤 第二节肿瘤的特征 核酸 肿瘤细胞中的DNA聚合酶和RNA聚合酶活性增高 核酸的合成代谢增强 使瘤细胞内的DNA和RNA含量增多 蛋白质 肿瘤组织的蛋白质合成代谢和分解代谢都增强 但以合成代谢增强为主 可合成一些酶 激素和特异性肿瘤蛋白 作为肿瘤的特异性抗原或相关抗原 引起或参与机体的免疫反应 糖 肿瘤组织在氧供应充足的情况下 也以无氧酵解为主 酶 氧化酶常减少 蛋白分解酶增加 骨肉瘤的碱性磷酸酶增多等 第二节肿瘤的特征 代谢 因良 恶性肿瘤 发生部位的不同等因素 对机体影响不同 见良 恶性肿瘤区别 1 局部压迫和阻塞2 激素的作用3 破坏组织器官的结构和功能4 继发改变出血 坏死 坏死时又易继发感染及伴发出血 5 疼痛6 恶病质 cachexia 7 副肿瘤综合征 第二节肿瘤的特征 第三节良 恶性肿瘤的区别 良性肿瘤命名 部位或起源组织 瘤 如 纤维瘤 恶性肿瘤命名 癌 起源上皮组织的恶性肿瘤 如 肠癌 肉瘤 起源间叶组织的恶性肿瘤 如 骨肉瘤 特殊命名 1 以母细胞命名 如骨母细胞瘤 良 肾母细胞瘤 恶 2 以瘤命名的恶性肿瘤 如精原细胞瘤 3 在良性肿瘤前冠以恶性 如恶性畸胎瘤 4 以病命名 如 白血病 5 以人名命名 如 霍奇金氏病 6 以肿瘤细胞形态命名 如 燕麦细胞癌 第四节肿瘤的命名和分类 1 分级 级 高分化 级 中分化 级 低分化 2 分期 T 肿瘤大小 T1 T4 N 淋巴结转移 N0 无转移 N1 N3 M 血道转移 M0 无转移 M1 第五节肿瘤的分级和分期 1 黏膜白斑2 子宫颈糜烂3 纤维囊性乳腺病4 结肠 直肠腺瘤5 慢性溃疡性结肠炎6 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡7 皮肤慢性溃疡8 乳头状瘤 第六节癌前病变 上皮内瘤变和原位癌 1 癌前病变或癌前疾病 某些具有恶变潜在可能性的良性病变或疾病 长期存在有可能转变为恶性肿瘤 常见癌前病变 第六节癌前病变 上皮内瘤变和原位癌 2 上皮内瘤变 异型增生 是指上皮细胞出现异常增生 增生的细胞呈现一定程度的异型性 但在诊断上还不能确立为癌 上皮内瘤变 级 增生的异型上皮细胞累及上皮全层下1 3 上皮内瘤变 级 累及上皮全层下2 3 上皮内瘤变 级 累及全层上皮的2 3以上 3 原位癌 carcinomainsitu 是指累及上皮全层的癌变 尚末突破基底膜 局限于粘膜上皮层内 皮肤表皮层内 腺体内的非浸润性癌 第六节癌前病变 上皮内瘤变和原位癌 上皮组织肿瘤 良性 恶性 基底细胞癌 乳头状瘤 腺瘤 鳞状细胞癌 腺癌 移行细胞癌 第七节常见肿瘤举例 间叶组织肿瘤 良性 恶性 纤维瘤脂肪瘤脉管瘤平滑肌瘤骨瘤软骨瘤 纤维肉瘤脂肪肉瘤横纹肌肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤恶性淋巴瘤白血病 第七节常见肿瘤举例 神经组织肿瘤 周围神经 中枢神经 其它 神经纤维瘤神经鞘瘤 色素痣恶性黑色素瘤 畸胎瘤 星形胶质细胞瘤脑膜瘤 第七节常见肿瘤举例 癌与肉瘤的区别 上侧 肝癌 肝被膜下有一圆形 灰白色肿物 界清 但无包膜 质硬 粗糙下侧 纤维肉瘤 呈结节状 与正常组织界尚清 无完整包膜 灰白色 质细腻 似鱼肉状 癌与肉瘤区别 上侧 癌细胞排列成大小不等 形态不一的癌巢 肿瘤间质为少量的结缔组织和淋巴细胞 下侧 平滑肌肉瘤 肉瘤细胞排列紊乱 与间质弥漫混杂 间质血管丰富 癌与肉瘤区别 皮肤乳头状瘤肿瘤表面呈大小不等的乳头状 肿瘤基底有一蒂与皮肤相连 皮肤乳头状瘤肿瘤呈乳头状 表面为增生表皮细胞 异型性不明显 中心为含有血管的结缔组织 盲肠腺瘤肠黏膜表面有多个扁圆形 表面光滑呈息肉样肿物 基底部有蒂相连 腺瘤 肠乳头状腺瘤 瘤细胞为高柱状 瘤细胞起源组织相似 排列成腺样并呈乳头状排列 卵巢黏液囊腺瘤肿瘤表面光滑 包膜完整 切面肿瘤呈多房 囊内充满黏液 卵巢黏液囊腺瘤囊壁内表面被覆单层高柱状上皮 胞质丰富 淡染 含黏液 子宫颈癌宫颈已破坏消失 被灰白色的癌组织代替 癌组织呈菜花状向外突出生长 鳞状细胞癌 高分化 癌细胞排列成大小不等 形态不一的癌巢 鳞癌细胞异型性小 有的癌中心可见粉染层状角化珠 癌珠 肿瘤间质为少量的结缔组织和淋巴细胞 癌珠 鳞状细胞癌 低分化 癌细胞排列成大小不等 形态不一的癌巢 鳞癌细胞具有明显异型性 无角化珠 胃癌 溃疡型 胃小弯幽门处 有一大溃疡肿物 溃疡底凹凸不平 呈结节状 周边隆起 质硬呈火山口 胃癌癌细胞呈不规则腺样排列 癌细胞呈柱状 核大 深染 排列紊乱 核分裂多见 胃癌癌细胞内黏液聚集 核被挤到一边 呈印戒状 称印戒细胞 乳腺癌为不典型髓样癌 乳房内肿物与皮肤粘连 皮肤橘皮样外观 乳头回缩切面癌组织较大 质软 中心已坏死脱落 边界不清 乳腺癌 硬癌 上方灰白色肿块 质地较硬 边界不清 乳腺癌 硬癌 癌细胞排列成实性条索 周围大量纤维结缔组织 癌细胞有明显异型性 大肠癌肠腔内有一向腔内呈外生性生长的肿瘤 肠壁增厚 肠腔狭窄 纤维瘤肿物呈椭圆形 包膜完整 表面光滑 切面灰白色 质硬韧 纤维素呈纵横交错排列 纤维瘤瘤细胞为长梭形与纤维细胞相似 瘤细胞周围胶原纤维呈束状排列 脂肪瘤肿瘤呈分叶状 黄色 有完整包膜 肝海绵状血管瘤肝左侧为肿瘤 呈黑褐色 切面为海绵状或小蜂窝状 毛细血管瘤瘤组织由大小不等 形态不完整的毛细血管构成 并聚集成团块状 瘤细胞呈梭形 形成管腔或裂隙状 实心条索状 有的管腔内有红细胞 间质疏松 纤维肉瘤呈结节状 灰红色 质细腻 似鱼肉状 纤维肉瘤肉瘤细胞排列紊乱 与间质弥漫混杂 间质血管丰富 肉瘤细胞多为梭形或不规则 核大 深染 大小不一 核分裂多见 脂肪肉瘤呈结节状 与正常组织界尚清 无完整包膜 灰黄色色 质细腻 似鱼肉状 脂肪肉瘤由不同程度异型性的脂肪细胞和脂肪母细胞构成 脂肪母细胞可呈星形 梭形 小圆形或多形性 胞质内见大小不等的脂肪空泡 骨肉瘤股骨下端膨大 肿瘤呈灰白色 质地细腻 破坏骨皮质侵入周围软组织 骨髓腔被肿瘤占据 骨肉瘤瘤细胞成梭形 圆形或多角形 瘤细胞异型性明显 可见肿瘤性骨小梁 恶性淋巴瘤 霍其金淋巴瘤图中央为典型的R S细胞 周围有大量淋巴细胞 嗜酸粒细胞和组织细胞 非霍其金淋巴瘤淋巴组织结构破坏 瘤细胞均匀一致 呈圆形 核大 深染 胞质少 瘤细胞弥漫分布 间质少 脑膜瘤大脑胼胝体上方有一结节状肿物 包膜完整 界限清楚 切面呈灰白色 质地较硬 脑膜瘤瘤细胞呈多边形 边界不清 胞质丰富 核远行或椭圆形 瘤细胞排列呈巢状排列或旋涡状排列 有的中心变形形成同心层沙砾体 脂肪 良性畸胎瘤 畸胎瘤瘤组织由上皮组织 软骨 神经组织及肌组织组成 软骨 上皮组织 黑色素瘤 黑色素瘤瘤细胞呈多边形或梭形 排列呈巢状 条索状 核大 核仁较明显 胞奖内有褐色素 1 化学因素 多环芳烃类 亚硝胺类 氨基偶氮类 真菌毒素 烷化剂和酰化剂 2 物理因素 电离辐射 热辐射 慢性刺激 3 生物因素 寄生虫 病毒 细菌 外因 第八节肿瘤的病因学 内因 1 遗传因素 2 内分泌因