中医药在辅助生殖中的应用张晋峰课件

中医药在辅助生殖中的应用 UseofTraditionalChineseMedicineinART 山西省中医院妇科张晋峰 体外受精 胚胎移植 IVF ET 知识储备 总结 中医药在IVF ET中的应用 病例分享 病例回归 病例分享 患者 王某某 女 39岁初诊时间 2016年2月17日主诉 自然流产3次 异位妊娠2次 IVF失败3次 计划妊娠 病例 CASE 现病史 结婚16年 婚后2年因不孕开始治疗 2007年至2008年间 曾怀孕3次 均于停经40天左右自然流产 2009年因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术 2014年因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术 2015年5月因 不孕症 于某医院生殖中心行IVF ET 取卵5枚 成胚4枚 移植3次 胚胎均未着床 2015年12月 2016年2月连续两次自然周期取卵为空卵 停止IVF治疗 现要求中药调理 既往史 2013年曾患结核性脑膜炎 否认外伤史 输血史 月经史 14初潮 月经周期21 28天 经期6 8天 月经量多 色黯 血块多 自觉行经不畅 经期腹痛 腰困痛 末次月经 2016年2月7日 家族史 无特殊 病例 CASE 一般体格检查身高 168cm体重 73kgBMI 31 5血压脉搏正常甲状腺不大 相关检查 妇科检查外阴 发育正常阴道 畅宫颈 光滑子宫 前位 正常大小 活动欠佳附件 双侧附件区增厚 无压痛 辅助检查 双方染色体未见异常男方精液常规正常化验性系列 甲功 优生五项 自身抗体 凝血 纤溶指标 血糖 生殖道支原体 衣原体未见明显异常 相关检查 西医诊断 不孕症反复IVF失败空卵泡综合征复发性流产双侧输卵管切除术后慢性盆腔炎性后遗症中医诊断 不孕症中医辨证 肾精亏虚 湿热瘀结证 病例 CASE 中医药在辅助生殖中的应用 体外受精 胚胎移植 IVF ET 知识储备 体外受精 胚胎移植 IVF ET 知识储备 体外受精 胚胎移植 IVF ET IVF ET的发展 体外受精 胚胎移植技术 IVF ET 作为治疗不孕症的一种有效手段 在问世后30多年来取得了长足的进步 妊娠率由最初的10 提高到了现在的40一50 活产率也上升至30 以上 IVF ET作为越来越成熟的技术 经受住了时间的考验 获得了社会和患者的广泛认可 体外受精 胚胎移植 IVF ET IVF ET的定义 从妇女卵巢中取出卵子 在体外与精子受精并培养3 5日 再将发育到卵裂期或囊胚期阶段的胚胎移植到宫腔内 使其着床发育成胎儿的全过程 通常称为 试管婴儿 体外受精 胚胎移植 IVF ET IVF ET环节 体外受精 胚胎移植 IVF ET IVF ET环节 1 降调节 使用大剂量GnRH 造成垂体去敏感状态 使Gn处于低水平 2 控制性超促排卵 据患者基础性激素 卵巢窦卵泡数 基础病情等确定个体化促排卵方案 使用Gn促排卵 记录Gn使用量 3 取卵 注射HCG36h后 在阴道超声引导下取卵 4 精液处理 根据精子情况选择相应的方法分离出活动精子 将精子置于培养箱内备用 5 授精 取卵后4 6小时将经处理的精子和卵子一起培养 一般授精后12 48小时可以看到受精卵形成 6 移植 取卵后72h选择优质胚胎行胚胎移植 移植后给予黄体酮40 60mg d和 或 HCG2000IU d支持黄体 体外受精 胚胎移植 IVF ET IVF ET失败的因素 卵子质量差 年龄因素 卵巢低反应 空卵泡综合征 子宫内膜容受性差盆腔炎性因素胚胎因素免疫因素情志因素移植因素 卵子质量差 年龄 2014年 美国生殖医学会 AmericanSocietyfor eproductiveMedicine ASRM 专家共识指出 女性生育力在32岁开始逐渐下降 37岁后开始急速下降 女性生育年龄的延迟是全球不孕症率升高的首位因素 对促排卵和ART的需求增加 但ART治疗不能改变高龄导致的生育力降低 女性生育年龄和卵母细胞质量 24 29岁是最佳的生育年龄 30岁起生育能力的曲线便呈下降趋势 在38岁时开始迅速下降并逐渐进入绝经期 40岁以后更呈明显衰落 此变化曲线被称为 折棍效应 卵巢低反应是指卵巢对促性腺激素 Gn 刺激 超促排卵 反应不良的病理状态 临床表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少 血雌二醇 E2 峰值低 Gn用量多 周期取消率高 获卵数少和很低的临床妊娠率 随着年龄的增长 卵巢储备功能下降 卵子质量下降 发生卵巢低反应的概率越大 超排卵时超生理剂量的卵巢刺激 造成多卵泡同事发育 产生高水平雌激素 高雌影响卵子本身质量 卵子质量差 卵巢低反应 卵子质量差 空卵泡综合征EFS 空卵泡综合征EFS指在IVF周期中未能获取卵细胞 也可在自然或促排卵周期中出现 此时 多个卵细胞发育却无卵细胞存活 IVF中此综合征的发病率占2 7 EFS的机制尚未阐明 可能与高龄 大于35岁 不孕年限长 卵巢低反应 hCG给药时间过早等因素有关 目前尚无治疗EFS的有效方法 如患者注射hCG36h后 hCG 10mIU ml 穿刺一侧卵巢未发现卵细胞 可再次注射hCG 36h后穿刺另一侧卵巢 可获得成熟卵细胞 每个月经周期 子宫内膜仅在一个短暂的特定时期内具有接受胚胎着床的能力 称之为 着床窗口期 一般为排卵后6 10d 持续约48h 内膜只允许胚胎在此期间种植 早于或晚于 种植窗 期胚胎都不能被接受 子宫内膜容受性差所致的着床失败已成为影响辅助生殖技术成功率的瓶颈因素 子宫内膜容受性 影响子宫内膜容受性的常见原因 雌孕激素不足 内膜微循环障碍而导致血流不足使内膜增生不良 分泌减少 表现为内膜较薄 形态不良等 既往人流造成的损伤 如子宫内膜炎 宫腔黏连 其他宫腔异常 如子宫黏膜下肌瘤 子宫内膜息肉等 都可能降低子宫内膜的容受性 高凝倾向 免疫因素 子宫内膜异位症或输卵管积水等引起内膜局部微环境的改变等 盆腔炎性因素 接受试管婴儿助孕的患者中 有接近一半是输卵管因素 其中有一部分伴有输卵管积液 积液倒灌入子宫会影响胚胎的种植 从而降低成功率 慢性盆腔炎性后遗症 子宫内膜炎 干扰子宫内膜容受 影响胚胎种植 双方的遗传学异常 胚胎非整倍体 精子缺陷及透明带硬化等是种植失败中胚胎方面的因素 胚胎染色体核型异常是种植失败或流产的最主要原因 此外精子DNA损伤 透明带硬化 不恰当的胚胎培养环境等均可降低胚胎正常发育潜能 胚胎发育缺陷 免疫因素 胚胎是半异体抗原 正常妊娠时母体Th1型免疫反应被抑制而Th2型免疫反应增强 使胚胎免受母体排斥 患者Th1 Th2免疫应答失去平衡 向Th1偏移导致排斥反应增强 胚胎着床障碍 情志因素 接受辅助生殖技术助孕患者存在一系列的不良心理状态 其特殊的受孕方式 身心状态 经济压力均给患者造成极大的心理压力 极易引发诸多心理问题 从而影响妊娠的成功 减轻患者的精神压力 使其配合医生的治疗 对提高疗效至关重要 有研究证明 实施心理护理可显著提高患者的临床妊娠率 降低患者的流产率 中医药在IVF ET中的应用 1 2 4 3 改善体质 为助孕创造条件 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 预培其损 序贯治疗预防流产 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 超促排卵时 妊娠后 移植后 1 2 4 3 改善体质 为助孕创造条件 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 预培其损 序贯治疗预防流产 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 超促排卵时 妊娠后 移植后 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 改善体质 为助孕创造条件 卵子质量差 毓麟珠汤加味子宫内膜容受性差 坐胎方 益母生化汤盆腔炎性因素 盆炎舒方免疫因素 抑亢助孕汤情志因素 逍遥散 病因病机 中医学认为肾藏精 为生殖之本 卵子的生长发育与肾的功能密切相关 肾精为卵子的物质基础 肾阳的温煦 天癸的滋养是卵子的生长的必要条件 不孕症患者促排时卵泡数量少 空泡多 移植时内膜薄 多与肾的阴 阳不足 肾精亏虚有关 治法 温肾填精 调补气血方药 毓麟珠汤加味 卵子质量差 毓麟珠汤组成熟地当归川芎白芍党参白术茯苓甘草菟丝子鹿角霜杜仲川椒 卵子质量差 毓麟珠汤方解四物补血 四君子健脾益气养血 菟丝子 杜仲 鹿角霜温养脾肾 调补冲任 补肾益精 佐以川椒温督脉以助阳 全方共奏调补气血 温肾填精之功 卵子质量差 毓麟珠汤加减卵泡发育欠佳 子宫小 加紫石英 紫河车腰酸痛者 加川断 巴戟天 补骨脂内膜薄者 加黄芪 鸡血藤血虚甚者 加阿胶 鹿角胶 子宫内膜容受性差 病因病机 中医学认为本病病位在胞宫 而胞宫由肾 天癸主宰 与冲任督带等脉相连 肾乃先天之本 元气之根 主藏精气 是生殖的根本 精为化血之源 直接为胞宫的行经 胎孕提供物质基础 肾气虚衰 无力推动气血运行 胞脉阻滞 循环欠佳 肾虚血瘀互结 均可导致不孕 肾虚为主者 选用坐胎方 血瘀为主者 选用益母生化汤 坐胎方组成巴戟天鹿角霜枸杞子紫河车仙茅仙灵脾当归黄芪党参白术丹参鸡血藤苍术香附甘草 子宫内膜容受性差 坐胎方方解巴戟天 鹿角霜 枸杞子 紫河车温养肝肾为君 丹参 鸡血藤活血祛瘀 仙茅 仙灵脾 当归 黄芪 党参 白术养血补气为臣 苍术行气健脾 醋香附理气调经 使气机调畅 补而不滞为佐药 甘草调和诸药为使药 全方共奏补肾活血之功 子宫内膜容受性差 坐胎方加减湿热者 加车前子 红藤清热利湿失眠多梦者 加百合 枣仁宁心安神 子宫内膜容受性差 血瘀为主者治法 清理胞宫 养血活血 祛瘀生新方药 益母生化汤益母生化汤组成 当归川芎桃仁炮姜炭甘草益母草覆盆子菟丝子 益母生化汤方解生化汤合益母草和血养血 以清理胞宫 覆盆子 菟丝子 补肾填精 以资冲任 子宫内膜容受性差 益母生化汤加减湿热者 加马齿苋 茜草瘀血重者 加蒲黄 五灵脂血虚者 加阿胶 盆腔炎性因素 病因病机 中医学认为 该因素多由经期产后余血未净 或摄生不慎 姿食肥甘厚味 感受湿热之邪 湿热之邪阻止体内 阻碍气血运行 致瘀血留滞体内 湿热之邪与瘀血相搏结 闭阻冲任胞脉 不能摄精成孕 治法 清热利湿 活血消癥内服 盆炎舒方灌肠 中药灌肠方 盆炎舒方组成忍冬藤蒲公英苍术黄柏牛膝薏苡仁赤芍柴胡枳壳甘草元胡川楝子蒲黄五灵脂 盆腔炎性因素 盆炎舒方方解忍冬藤 蒲公英清热解毒 四妙散清热利湿 四逆散疏肝理脾 升降气机 缓急止痛 金铃子散行气止痛 失笑散活血祛瘀 诸药合用可共奏清热利湿 通经活络的功效 盆炎舒方加减腹痛甚者 加橘核 荔核 皂刺理气活络止痛脓性带 加白芷 鱼腥草利湿止带有积水者 加桃仁 冬瓜仁消除积水 盆腔炎性因素 中药灌肠方组成丹参赤芍桃仁三棱莪术乳香没药川断巴戟天 盆腔炎性因素 中药灌肠方方解丹参 赤芍养血活血 桃仁 三棱 莪术 破血行气消癥 乳香 没药活血化瘀止痛 巴戟天 川断补肾扶正祛邪 全方共奏活血化瘀止痛 软坚消癥之功效 免疫因素 病因病机 肾阴不足则虚火妄动 虚火灼津 精血受其灼 则血黏成瘀 瘀血内停 日久化热 瘀血与湿热之邪相并 灼伤肾阴 致肾虚胞脉失养 冲任不得相资 不能摄精受孕 其基本病机为肾虚血瘀兼有湿热 治法 补肾活血 清热利湿方药 抑亢助孕汤 抑亢助孕汤组成 熟地山药山萸肉茯苓丹皮泽泻黄芪白术防风丹参赤芍苎麻根 免疫因素 抑亢助孕汤方解 六味地黄汤滋肾阴 玉屏风散益气固表 寓意采用补脾实卫之法以辅助补肾 丹参 赤芍活血祛瘀 苎麻根清热利湿 全方共奏补肾活血 清热利湿之功 抑亢助孕汤加减 阴虚火旺者加知母 黄柏湿热重者加公英 半枝莲 免疫因素 情志因素 病因病机 情志不畅 肝气郁结 疏泄失常 血气不和 冲任不能相资 以致不能摄精成孕 或者盼子心切 烦躁焦虑 肝郁不舒 冲认失和 血海蓄溢失常 引起月经不调 久而不孕 治法 疏肝解郁 调畅气机方药 逍遥散 逍遥散组成当归白芍柴胡茯苓白术甘草生姜薄荷 情志因素 逍遥散方解 柴胡疏肝解郁 以使肝气条达 为君药 白芍滋阴柔肝 当归养血活血 二味相合 养肝体以助肝用 兼制柴胡疏泄太过 为臣药 白术 茯苓 甘草健脾益气 使营血生化有源 烧生姜温胃和中 薄荷少许 助柴胡疏肝而散郁热 共为佐药 甘草调和诸药 兼为使药 诸药相合 可使肝气得舒 脾运得键 阴血得复 诸症悉除 逍遥散加减失眠者 加钩藤 郁金 石菖蒲 远志 百合交通心肾肝郁血滞者 加丹参 桃仁活血祛瘀血虚者 加何首乌 生地黄以补肾养血阴虚者 加麦冬 沙参滋阴养液 情志因素 1 2 4 3 改善体质 为助孕创造条件 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 预培其损 序贯治疗预防流产 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 超促排卵时 妊娠后 移植后 中医药在IVF ET中的应用 超促排卵时 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 促排当月 需培养出适当数量的高质量的卵母细胞 西医的促排方案可导致肾精相对不足 冲任气血相对匮乏 促排后多个卵泡很难同时发育成熟 形成优质卵 中医治疗的重点是补肾填精 调理气血 并适当促卵泡生长 方选毓麟珠汤 1 2 4 3 改善体质 为助孕创造条件 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 预培其损 序贯治疗预防流产 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 超促排卵时 妊娠后 移植后 中医药在IVF ET中的应用 移植后 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 移植后 必须具有与胚胎发育同步的允许种植的子宫内膜 予坐胎方补肾活血 改善子宫周围血流灌注 提高子宫内膜容受性 为胚胎受孕提供良好的内环境 1 2 4 3 改善体质 为助孕创造条件 调补气血 温肾填精 提高卵巢功能 预培其损 序贯治疗预防流产 补肾活血 改善子宫内膜容受性 提高妊娠率 中医药在IVF ET中的应用 助孕前 超促排卵时 妊娠后 移植后 中医药在IVF ET中的应用 妊娠后 预培其损 序贯治疗预防流产 IVF ET患者因移植胚胎是在人工条件下受精 分裂 普遍存在肾精不足 先天亏虚 其与自然受孕相比较 流产率较高及胚胎易停止发育 故重视胚胎移植后预防先兆流产的发生 可显著提高活产率 中医认为肾为先天 主生殖 脾为后天 主运化气血 胎元系于脾肾 脾肾功能的盛衰关系到胎儿的生长发育 脾肾之气强则胎元固有而孕育正常 脾肾之气弱则胎元不固 肾者系胞 肾系胎 气载胎 血养胎 孕后积极进行安胎治疗 至怀孕三个月 或超过既往流产周数一到两周 防止流产发生 方选泰山磐石散加味益气养血固肾安胎 泰山磐石散组成黄芪白术党参甘草当归白芍熟地续断黄芩砂仁阿胶寄生 妊娠后 泰山磐石散方解泰山磐石散为中医治疗妊娠胎动不安的经典方剂 可令胎有所养 胞有所系 则胎元犹如泰山之稳固 磐石之坚实 芪 术 参 草补益中气 归 芍 熟地 阿胶滋阴补血 寄生 续断以补肝肾固冲任 黄芩为安胎圣药 砂仁可以安胎且防此方之腻及黄芩之寒 全方共奏益气养血固肾安胎之功 泰山磐石散加减小腹胀痛 加木香理气止痛小腹下坠 加黄芪 升麻益气升提安胎腰困 加巴戟天 鹿角霜温肾强腰小便频数或夜尿多 加益智仁温肾缩尿阴道出血 加苎麻根 仙鹤草 旱莲草等止血宫腔积血 阿胶 丹参 三七 鸡血藤养血止血安胎大便秘结 加肉苁蓉 火麻仁润肠通便 妊娠后 病例回归 中医药在辅助生殖中的应用 盆腔炎性因素 病例回归 第一步 针对患者2次宫外孕病史 行2次输卵管切除术 妇科检查子宫活动差 双侧附件区增厚 下腹绵绵作痛 腰骶酸困 面色潮红 舌质紫暗 舌苔黄腻 脉弦涩 清利湿热 活血化瘀 以祛除病邪 改善盆腔及生殖内环境 选用盆炎舒方 丹参10g 车前子15g 红藤15g 15剂 病例回归 第二步 经过第一步调理 腹痛止 舌质暗淡 舌苔薄白 脉沉细 湿热已除 患者年龄大 已处于卵巢储备功能下降期 肾精相对不足 冲任气血相对匮乏 卵泡发育迟缓甚至停滞 很难形成优质卵泡 故2次取卵发生空卵泡综合征 1次不着床 使试管3次失败 本阶段重在调补气血 温肾填精 以提高患者卵巢功能 提高卵母细胞质量 取得合适数量的优质卵泡 方选毓麟珠汤 香附10g 阿胶6g 紫石英15g 巴戟天10g 黄精10g 桑葚子10g 调治两月余 病例回归 第三步 治疗后两月余 4月29日 取自然卵2个 胚胎成功 因内膜薄 遂冻胚 予坐胎方20余剂补肾活血 增加子宫内膜厚度 改善子宫内膜容受性 2016年5月26日行FET术 继续予坐胎方帮助胚胎种植 妊娠 病例回归 第四步 6月6日 移植10天后 查血HCG180mIU L 6月8日 移植12天后