高血压大课.ppt

原发性高血压 EssentialHypertension 原发性高血压 纲目 1 高血压的定义2 高血压的流行病学3 高血压的病因4 高血压的机制5 高血压的临床表现6 高血压的临床类型7 高血压的临床评估8 高血压的治疗 一 高血压定义经过非同日 三次血压测量 血压增高 140 90mmHg时称为高血压 高血压分为 原发性高血压 EssentialHypertension 原因不明 占95 继发性高血压 Secondaryhypertension 某种疾病引起的血压增高 占5 二 高血压的流行病特点 1 三高 高发病 高致残 高死亡2 三低 低知晓 低治疗 低控制3 北高 南低 高血压的高发病率 我国高血压的发病率一直逐年上升 全国进行了3次流行病学调查 58 5979 8091 发病率5 11 7 73 11 88 发病人数3000万5000万9000万 高血压的高患病率 高血压的危害 ofPatientswhoseHypertensionisControlled AdaptedfromG Mancia L Ruilope USA JNCVI ArchInternMed1997Canada Joffresetal AmJHypertens1997England Colhounetal JHypertens1998France Chamontinetal AmJHypertens1998 140 90mmHg 160 95mmHg USA 27 England 6 Canada 16 France 24 Finland 20 5 Germany 22 5 Spain 20 Scotland 17 5 Australia 19 India 9 65years Marques VidalPetal JHumHypertens1997 中国的高血压三率 95年 知晓率治疗率控制率 mmHg140 90140 90140 9035 6 17 1 4 1 年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35 44614841381845 54766553382555 648175603526 658074592720合计7770563323 1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告 知晓率 治疗情况 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 三 高血压的病因 1 遗传 自发性高血压鼠 SHR 证明 遗传因素的存在2 膳食因素 高钠的摄入可使血压增高 利尿剂减少体内的钠的 从而降压 盐敏感与盐不敏感高血压 3 肥胖 体重指数 BMI bodymassindex BMI Kg m2正常BMI28超肥胖BMI 30肥胖引起血压增高的机制为 1 血容量及心排血量的增加2 肥胖常致胰岛素抵抗 使血压增高 血压 直接机制 自动调节 肾上腺素能机制 盐机制 氯化钠 体液 激素机制 血管紧张素II 去甲肾上腺素 内皮素 四 血压升高的主要机制 Direct Adrenergic Salt Humours 一 肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成 肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成 AII CNS效应Na 潴留醛固酮释放心肌肥厚癌基因刺激平滑肌细胞增殖及重构内皮素的作用交感神经活性增加 原发性高血压患者循环中血管紧张素水平不同 约 30 为低肾素型15 为高肾素型55 为正常肾素型循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素 并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用 二 中枢神经及交感神经系统的激活 大脑皮质兴奋及抑制的失调皮层下血管与动中枢的失平衡肾上腺能的活性增加交感神经节后突触后释放NE增加血管收缩 血压上升 交感神经活性增强是高血压的始动因素交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺 受体 CA 从而激活 受体多巴胺受体 受体介导可引起强烈的血管收缩反应 交感神经末梢 NE NE 囊泡 2 2 1 血管 NE NE E 2 突触前膜 突触后膜 三 内皮功能失调 高血压患者的内皮依赖性的舒张因子 EDRF NO 及前列环素 PGI2 减少 内皮依赖收缩因子 EDCF 及内皮素增加及失衡 内毒素 应激内皮素 1卒中 缺氧肿瘤坏死因子血管紧张素II活化的血小板ETRB前列腺素 血栓素内皮细胞一氧化氮前列环素血栓素A2血管平ETRA滑肌细胞PKCETRBPLC Ca 舒张收缩 ET生成刺激因子及ET作用机制 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂 出血 血栓 缺血 缺血性事件 DivinagraciaRA 1999 四 胰岛素抵抗 高血压患者常存在高胰岛素血症高胰岛素血症 1 使交感神经活性的增高 2 使肾小管对钠的再吸收增加 3 使Na K 及Na Ca ATP酶的活性降低 使生长因子的活性增加 产生血管及细胞的增殖 加速动脉粥样硬化 临床糖尿病 高胰岛素血症 糖耐量异常 高甘油三酯血症HDL C降低 原发性高血压 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗与高血压及动脉粥样硬化的关系 血压的调节机制 血压 心输出量 CO 外周阻力 PR 高血压 CO增加及 或PR增加前负荷 心收缩力 功能性结构性收缩肥厚容量 静脉收缩肾脏滤过交感RAS 细胞膜高胰岛素钠储留面积 张力 改变血症应激肥胖过量钠遗传改变遗传改变摄入 五 肥胖与高血压 肥胖高脂血症儿茶酚胺增加高胰岛素血症胰岛素抵抗血管收缩细胞内钠增加血管紧张度增加钙内流增加血压升高 六 饮食与高血压 高钠饮食平滑肌对NE敏感CA增高对AII反应性增加血管收缩直接使小动脉收缩外周阻力增加血压升高 五 高血压的临床表现 1 一般症状 头晕 头疼及颈部发硬 严重者可出现恶心 呕吐 2 靶器官损害的临床表现 并发症 心脏损害 胸闷 气短及心前区疼左室肥厚 ECG X线UCG证实 心绞痛 心肌梗塞及心力衰竭 脑血管损害 一侧肢体运动及感觉的障碍缺血及出血性脑卒中肾脏损害 夜尿增多 微蛋白尿及蛋白尿血肌酐增高 2 0mg dl血管损害 颈动脉 髂动脉斑块 闭塞性血管病 六 高血压的临床类型 一 高血压的急症 部分高血压在短期内 数小时至几天 发生血压的急剧增高 可伴有心 脑 肾功能的障碍 1 恶性高血压 占3 4 临床表现为 DBP 130mmHg 眼底出血 渗出 肾脏 肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化 2 高血压危象血压在短期内明显增高 SBP可达260mmHgDBP可达120mmHg症状 头疼 烦躁 潮红 恶心 呕吐等 3 高血压脑病血压突然在短期内明显增高 伴中枢神经功能障碍 症状 严重的头痛 呕吐及神志改变 二 老年高血压 年龄 60岁 血压增高 约40 45 约有50 的高血压患者为收缩性高血压 临床上常表现为 1 血压波动较大 压力感受器敏感性减退 2 易产生体位性低血压3 容易发生左室肥厚及心力衰竭4 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 单纯收缩期高血压ISH 七 高血压治疗中的评估 一 评估血压水平的 二 评估是否存在相关的心血管危险因素 三 评估是否存在相应的靶器官损坏 四 评估是否有相关的临床情况 五 评估高血压的危险度 高血压的血压水平的评估 WHO ISH及中国高血压联盟 1 理想血压 140 90I级 轻度 140 159 90 99亚组 140 149 90 95II级 中度 160 179 100 109III级 重度 180 1105 收缩期高血压 140 90亚组 140 149 90 高血压危险因素的评估高血压靶器官损害的评估高血压相关临床情况的评估高血压的危险分层 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病早发心血管病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或血浆肌酐轻度升高至106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dL 血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内心血管事件 每治疗1000病人年预防心血管事件数 分层10 5mmHg20 10mmHg低危30 10 17 中国高血压防治指南编写专家组 年龄35 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 74 分数013467910 糖尿病No 0Yes 3 吸烟No 0Yes 4 收缩压未治疗治疗 1100 1100110 1241110 1141125 1442115 1242145 1643125 1343165 1844135 1444185 2145145 1545 2156155 2156 2157 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总胆固醇253035404550607080 HDL C 160170180190200210220230240250260270280290300 8899910101010111111111212 77788899991010101011 5667778888999910 555666777888899 445556667777888 344455566667777 223334445555666 112223334444555 001112223333444 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总分024681012 2年危险概率0 0 0 0 0 1 1 总分14161820222426 2年危险概率1 2 3 4 6 9 12 总分28303234 2年危险概率17 24 32 43 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 心血管危险因素水平分层 例1A男145 9065岁糖尿病TIAB男145 9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性A是B的20倍 例2A男170 105B男145 90两者其他危险因素相同心血管事件危险性A是B的2 3倍 中国高血压防治指南编写专家组 七 原发性高血压的检查 一 体格检查 体重 血管 动脉 心脏 眼底 双侧上下肢血压 二 实验室检查 血脂 血糖 电解质 尿常规 肝 肾功能 三 特殊检查 动态血压监测 超声心动图检查 CT检查及胸片 动态血压监测 血压6 0022 006 001 了解全天的血压变化2 了解血压昼夜节律的变化 勺型血压及非勺型血压 3 了解血压负荷状态4 分析药物治疗的有效性 八 高血压的治疗 一 非药物治疗 二 药物治疗降压的目的 1 血压要达到靶目标水平 2 不增加危险因素 逆转靶器官损害 3 降低心 脑血管病的发生率及死亡率 限盐 6克 天低糖降低体重 进行有氧运动减少饱和脂肪酸的摄入保持心境及情绪的平衡 一 非药物治疗 二 药物治疗 首先进行治疗前的5个评估明确降压的目的 1 血压要达到靶目标水平 2 不增加危险因素 逆转靶器官损害 3 降低心 脑血管的发生率及死亡率 降压药物的选择 六类 1 利尿剂2 受体阻滞剂3 钙离子拮抗剂4 血管转换酶抑制剂 ACEI 5 受体拮抗剂6 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 降压药 A B C D A doubleA ACE Inhibitors ACE抑制剂 angiotensinIIreceptorblocker ARB 血管紧张素II受体阻滞剂 B Beta blocers B 受体阻滞剂 C calciumchannelblocker 钙离子拮抗剂 D Diuretics 利尿剂 alphablockers 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制 ACEI 卡托普利 开搏通 依那普利 悦宁定 苯那普利 洛汀新 雷米普利 瑞泰 西拉普利 抑平舒 福辛普利 蒙诺 适用于 各种类型高血压 并对心脑肾有较好的保护作用心肌梗塞 及心力衰竭后可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意 有10 20 的病人有干咳的反应在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 适用于 各种类型的高血压 并对心脑肾有较好保护作用心肌梗塞 及心力衰竭后可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用副作用极少 受体阻滞剂 Beta blocers 氨酰心安 倍他洛克 比索洛尔等适用于 心率偏快的高血压患者高交感活性 高肾素 高血压病人冠心病的高血压患者大量使用应注意 心动过缓血糖及血脂的变化糖尿病的周围血管病 钙离子拮抗剂 calciumchannelblocker 硝苯地平 短效剂 缓释片 控释片 氨氯地平 洛活喜 尼群地平等缓释维拉帕米 异搏定 缓释地尔硫唑适用于 老年收缩期高血压患者混合高血压患者对血糖血脂无不利影响并对心脑肾有较好的保护作用大量使用应注意 头疼 面红 及下肢踝部水肿的临床现象 利尿剂 Diuretics 寿比山 吲达帕胺 双氢可尿塞 氨体舒通适用于 浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风后的病人大量及长期使用 应注意 1 低钾和高钾2 糖尿病者3 肾功能受损者 受体阻滞剂 alphablockers 多沙唑嗪 特拉唑嗪 压宁定等主要适用于 老年前列腺肥大的高血压患者降压的同时对血糖 血脂无影响使用时应注意 体位性的低血压现象 WH