nsclc脑转移药物治疗经验分享2课件

NSCLC脑转移药物治疗 经验分享 段爱雄安庆市立医院2010 02 26安庆 LeibelSA CNSTumors In Leibel PhillpsEds TextbookofRadiationOncology p293 323 1998 脑转移 背景 30 的晚期肿瘤患者发生脑转移由于血流分布的关系 转移灶多见于灰 白质结合部的白质部分各部分脑组织的容积和血流分布决定了转移灶的空间分布 大脑85 小脑10 15 脑干1 3 但SCLC 前列腺癌 子宫癌和胃肠道癌的转移多发生在小脑脑转移病灶通常不 破坏 临近组织 但占位 置换 了其功能 脑转移 背景 血 脑组织屏障 BBB 根据BBB的解剖位置和功能 可分为血 脑组织屏障 BBB 血 脑脊液屏障 BCB 脑脊液 脑组织屏障 脑 脑瘤屏障等结构 特殊毛细血管内皮细胞及其紧密连接 基底膜及包围在毛细血管周围的小胶质细胞和星形胶质细胞的终足 脑转移 背景 血 脑组织屏障 BBB 的功能选择通透性 BBB根据物质大小 电荷及溶解性选择通透 BBB中还有酶屏障 专一性很强的载体系统可穿越BBB到达脑细胞的物质1 大脑必须的糖类 氨基酸类等分子2 亲脂性的分子量小于500D的小分子 LangerCJ etal JCO23 6207 6219 2005 NSCLC的脑转移 背景 肺癌 NSCLC SCLC 脑转移是最常见的颅内恶性肿瘤 30 70 的孤立转移灶来源于肺10 的NSCLC患者就诊时发现脑转移25 40 约为30 的NSCLC患者会出现脑转移其中腺癌39 未分化癌34 鳞癌17 自然病程 3个月 预后极差6 9 手术后远转患者其脑转移为唯一转移灶初始治疗愈成功 存活患者的发生率愈高 LeibelSA CNSTumors In Leibel PhillpsEds TextbookofRadiationOncology p293 323 1998LiJetal JCO25 1260 1266 2007AndrewsDW etal Lancet 363 9422 1665 1672 2004 NSCLC的脑转移治疗 有症状 不治疗 中位生存期1个月单纯激素 姑息治疗 MS2个月全脑放疗 30Gy 10次 激素 MS3 6个月 一年生存率10 15 手术 术后全颅放疗 MS9 10个月 RTOGI级 最好单发 生存期 12个月 约占所有患者的9 单发脑转移 放射外科 SRS 全颅放疗 MS7个月 NSCLC的脑转移治疗 治疗方案的选择首先应依据肿瘤的治疗原则处理原发NSCLC病灶 在原发灶控制后再考虑治疗脑转移如果脑转移病灶直接威胁患者生命时 应先处理脑转移其次 当患者被诊断为脑转移时 即应开始糖皮质激素治疗 NSCLC的脑转移治疗 全脑放射治疗 全脑放疗常作为脑转移的标准治疗方案平均生存时间是3 6个月 有效率为50 70 最常用的方案是30Gy NSCLC的脑转移治疗 全脑放射治疗 全脑放疗有很多局限性 6个月内脑局部控制率为50 1年内局部控制率为10 15 约50 患者死于脑部肿瘤的进展急性毒副作用 包括乏力 耳炎和短暂神经系统病变恶化迟发效应 长期存活患者可出现明显的神经认知功能损害 NSCLC的脑转移治疗 立体定向放射外科 局部控制率为80 90 中位生存期为9 10个月主要限制是脑转移病灶的大小和数目 NSCLC的脑转移治疗 手术治疗 手术治疗延长生存 手术切除合并全脑放疗与单用全脑放疗相比 可延长生存期约4个月近年来手术指征已放宽 目前建议早期肺癌和并发的脑转移同时行手术治疗 NCCN推荐 期肺癌伴孤立性脑转移时 手术切除肺癌和脑转移灶 药物相关的问题 许多细胞毒药物不能通过血脑屏障脑转移的化疗仍无定论最新研究发现 脑转移患者血脑屏障有一定的通透性放疗可能有助于药物在肿瘤内的分布靶向药物治疗脑转移是临床感兴趣的话题 NSCLC的脑转移治疗 化疗 NSCLC的脑转移治疗 化疗 化疗的解剖基础原发性脑肿瘤的血脑屏障未被破坏 而转移性脑肿瘤血脑屏障有一定的破坏原发性脑肿瘤中微血管基膜连续 完整 厚薄不均匀 有分层 层内夹有周细胞 与正常脑组织血管基膜无异转移瘤中基膜不清晰 不连续 纤细疏松 有典型窗孔结构 NSCLC的脑转移治疗 化疗 最新进展动物试验发现NS1619和缓激肽可选择性开放Kca通道 钙激活的钾通道 使传递至脑转移病灶的放射性示踪剂增加在脑转移组织微血管上皮细胞中 Kca通道表达上调Kca通道可作为特异性靶点 选择性调节血 脑 肿瘤屏障 以增加作用于脑转移病灶的化疗药物 NSCLC的脑转移治疗 化疗 NSCLC的脑转移治疗 化疗 表3示 一线化疗方案对非小细胞肺癌脑转移的显著益处 NSCLC的脑转移治疗 化疗 很多支持化疗对脑转移有效的数据来源于回顾性分析 病例复习和非随机试验 目前 级证据有限替莫唑胺200mg m2D1 D5 每4周1次治疗多于放疗同时 单纯药物治疗资料少联合治疗中位生存时间为8 13个月拓扑替康1 25mg M2D1 D5 每3周1次治疗水溶性药物 脑脊液穿透度水平在化疗药物中是最高的主要是因为其低分子量和低蛋白结合率与WBI联用治疗CNS转移性疾病 OR率最高可达58 NSCLC的脑转移治疗 化疗 新药埃坡霉素B13例非小细胞肺癌伴脑转移患者经手术 化疗及全脑放疗疗失败后给予埃坡霉素B10mg m2静脉注射20min 每3周1次治疗 其中5例患者 占38 的平均疗程为10个疗程 5 12个疗程 4个疗程后脑转移无进展培美曲噻 令人欣喜的发现 培美曲塞 力比泰 培美曲塞治疗NSCLC脑转移患者活性的研究 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究设计与入组患者特征 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究结果 全组的疗效 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究结果 全组脑转移的疗效 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究结果 既往未接受放疗或放疗失败的患者 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究结果 既往未接受放疗或放疗失败的患者 研究结果 生存时间 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 培美曲塞 力比泰 治疗脑转移的作用机制初探 一些与培美曲塞 力比泰 同时服用的伴随药物 如地塞米松或甘露醇可能通过增加血脑屏障的通透性 有利于培美曲塞 力比泰 进入颅内培美曲塞 力比泰 可能通过影响激肽酶的分泌和上调局部激肽酶B2受体 从而增加血脑屏障的通透性 低水平的P 糖蛋白可能也有助于培美曲塞 力比泰 通过血脑屏障 发挥疗效 P 糖蛋白在血脑屏障中充当了一个外排泵的作用以决定血脑屏障的通透性 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 研究结论 培美曲塞 力比泰 治疗肺癌脑转移可以达到很好的缓解率临床获益率高达82 中位生存期长达10个月培美曲塞 力比泰 可能成为脑转移NSCLC患者的一个有效治疗选择 BearzA etal LungCancer2009 articleinpress 培美曲塞治疗一例肺腺癌脑转移患者的活性 就诊时间 2008年11月患者年龄 81岁吸烟状态 500支年患者主诉痰中带血头痛左侧肢体乏力患者诊断IV期肺腺癌右侧肾上腺转移 大小3 3cm脑部单个个转移病灶 大小0 7 1 5cm OmlinA etal LungCancer2009 articleinpress 治疗经过 2008年11月由于右侧脑转移灶引起左侧肢体乏力症状明显 头颅MRI示右侧脑转移瘤 局部水肿明显 患者在我院接受了全脑姑息放射治疗一程 3000cGy 10f2008 12复查头颅MRI示脑转移灶大小为5 12mm OmlinA etal LungCancer2009 articleinpress 治疗经过 2008年12月 脑MRI提示脑转移灶大小为5 12mm 局部水肿带明显力比泰500mg m221天一个周期 11次肺部病灶PR 脑转移消失11周