从实证医学谈起ppt课件

追求優質的醫療服務從實證醫學談起 楊培銘台大醫院北護分院院長 2020 2 24 1 盤尼西林過敏休克事件 急性腦膜炎病患盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫療糾紛 2020 2 24 2 前列腺特異抗原 PSA 篩檢事件 53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫師因為該位醫師沒有 盡責 主動為其抽血檢驗PSA 篩檢前列腺癌之有無 2020 2 24 3 盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析 I 無過敏病史者 Sensitivity 1 6 0 17Specificity 995 1005 0 99Positivelikelihoodratio 0 17 1 0 99 17Negativelikelihoodratio 1 0 17 0 99 0 83 2020 2 24 4 盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析 II 有過敏病史者 測後機率 70 Sensitivity 50 51 0 98Specificity 27 49 0 55Positivelikelihoodratio 0 98 1 0 55 2 2Negativelikelihoodratio 1 0 98 0 55 0 04 2020 2 24 5 前列腺癌之篩檢 I 臨床診療指引 ClinicalPracticeGuideline CPG 可不可以做為照護標準之依據 2020 2 24 6 前列腺癌之篩檢 II 證據之權重 levelofevidence CPG之品質CPG之形成過程Ex 英國官方組織NationalInstituteforClinicalExcellence NICE 發展CPG 再交由NationalHealthService NHS 發送各醫療機構 2020 2 24 7 實證醫學與日常醫療 2020 2 24 8 Evidence BasedMedicine EBM Lamivudine的經驗 Lamivudine100mg d用於慢性 型肝炎患者併有急性發作者 連續服用9個月 eseroconversionrate達60 以上 故Lamivudine較Interferon具有較佳的療效 停藥後 約50 的病人血中e抗體會再變回e抗原 GPT值再度異常上升 Lamivudine至少須連續服用一年以上 或eseroconversion後再繼續服用6個月 2020 2 24 9 實證醫學之臨床應用實證醫學之精義 二十一世紀的診療模式需要實證醫學以病人為中心 以其醫療問題為導向結合最新的臨床研究結果及醫師個人的臨床經驗為每位病患執行最合理的診斷和治療 2020 2 24 10 實證醫學之臨床應用Howtouse 病人 醫師 人性關懷 實證醫學 治療 診斷 個人臨床經驗 2020 2 24 11 Evidence BasedMedicine EBM MedicineScience Art Imperfect Science 2020 2 24 12 Evidence BasedMedicine EBM 我們的期許 13 我們希望醫學是井然有序的 期待我們所做的種種醫療處置都是有條有理的 然而 醫學不是如此 它是瞬息萬變的知識體 我們所做所為固然要有科學根據 但有時也需依賴本能與習慣 經驗 2020 2 24 Evidence BasedMedicine EBM IT世紀與EBM 14 肝硬化患者併發門脈高壓時 應否接受分流手術治療 讓我來查看看 2020 2 24 Evidence BasedMedicine EBM 日常醫療之模式 Problemsolving Database Doctors Patients EthicsHumanities Assessment Literaturesearchandcriticalappraisal Formationofanswerablequestions Medicalproblems Subjective Objective 2020 2 24 16 台灣醫療環境之現況 民眾健康 醫界 健保局 優質醫療Vs 醫療費用 2020 2 24 實證醫學之運作 2020 2 24 17 實證醫學之臨床應用實證醫學之流程 發掘病患的symptoms及signs 初期的檢查結果產生problemlists沒有現成的處理模式上網查詢最新相關資訊研讀及消化吸收相關資訊形成診療方案 2020 2 24 18 Evidence BasedMedicine EBM 肝門脈高壓患者之治療 19 某位外科醫師說 根據我的經驗 肝硬化患者合併肝門脈高壓時 接受分流手術治療 porto systemicshunting 比沒有接受治療者 發生食道靜脈曲張出血的機率較少 腹水較易控制 也活得較久 確實如此嗎 2020 2 24 實證醫學之操作形成可回答之問題 Patients 肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention 電燒法Comparison 酒精注射Outcomes 治療效果併發症患者存活率住院天數 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 2 24 21 檢索策略和檢索功能 自然語言vs 控制字彙 MeSH MappingExplode Focus位置運算元 adj adv near 切截 truncation 檢索回饋 searchfeedback 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞 MajorMeSH和Pubmed related 功能 2020 2 24 22 23 檢索技巧 位置運算元ADJ 兩個字以上檢索時 系統將視這些檢索詞必須相鄰 且字與字之間無需一定的順序 但停用字不計算在內 NEAR X X表示字與字之間可以間隔的字數 且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序 切截Truncation字根 STEMMING 例如 renaltubul 包括 renaltubules renaltubular等單複數 inOVIDMedline inPubmed 2020 2 24 24 2020 2 24 25 2020 2 24 26 如何找到合宜的文獻 檢索時遇到的問題 筆數太多 少零筆結果找不到相關的文章找到品質不是很好的文章因為不夠了解檢索策略和技巧 影響檢索結果和筆數 造成資料不完整的情況 有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題 MeSH 隨便找一篇而沒有先找系統性回顧 systematicreview 綜合分析 metaanalysis 臨床隨機對照實驗randonmizedcontrolledtrial 文章找到了數篇即結束檢索 造成認知或選擇上的偏差 2020 2 24 28 Evidence BasedMedicine EBM 搜尋相關文獻 熟練搜尋技巧整合EBM相關資料庫善用次級資料庫 已整理好的網路資源 SystematicreviewMeta analysisGuidelines 2020 2 24 29 實證醫學相關之一些資料庫 2020 2 24 30 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 2 24 31 文獻的品質 2020 2 24 32 OxfordCenterforEBM LevelsofEvidence Therapy 2020 2 24 33 JadadQualityScore Wasthestudydescribedasrandomized 1 1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate 1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble blind 1 1ifthemethodofdouble blindingwasdescribedanditwasappropriate 1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop outs 1 2020 2 24 34 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 I 有無隨機分配設計2分 有說明隨機分配的產生方式1分 研究樣本是隨機分配的 但未說明其產生方式0分 沒有隨機分配的方式 2020 2 24 35 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 II 有無雙盲實驗設計2分 具體描述進行雙盲實驗的方法1分 提及實驗是採雙盲實驗 但未交待如何進行雙盲實驗0分 沒有用雙盲實驗設計 2020 2 24 36 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 III 研究對失去追蹤樣本的說明1分 清楚說明失去追蹤之原因0分 沒有說明失去追蹤之原因 2020 2 24 37 何謂 品質評估 要解釋一個研究的結果為何是如此時 需同時考慮 內在 及 外在 效度 internalandexternalvalidity 內在效度 考量研究的設計 執行與分析方法外在效度 考量研究的對象 何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當 即所謂外推性 一般說來 研究的品質評估主要集中在內在效度的部分 2020 2 24 38 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 研究的內在效度 設計執行過程分析方法 呈現研究的精確性 precision 2020 2 24 39 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 內在效度檢核的重點 隨機分配 是否真的隨機 有無盲性 blind 的設計 個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤 2020 2 24 40 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 研究的外在效度 研究對象研究結果量測方法之適當性 提供研究之外推性 generalization 2020 2 24 41 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 外在效度檢核的重點 病患族群選擇的限定條件及數目 樣本的代表性 研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素 急性或慢性 醫院規模 等 2020 2 24 42 2020 2 24 43 GradesofRecommendation 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 2 24 44 醫療品質與實證醫學 2020 2 24 45 重視醫療品質的時代 46 二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代醫療品質需以病人為中心病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊 2020 2 24 醫療品質為何 我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題 保障他的健康 希望這位醫師會仔細幫我看病 讓我藥到病除 病患 2020 2 24 47 ArchieCochrane 1972年 不只要公平的提供醫療行為 還要能確保這些醫療行為是有效的 流行病學方法 臨床醫學 臨床流行病學 實證醫學與醫療品質 2020 2 24 48 Evidence BasedMedicine EBM 日常醫療之模式 Problemsolving Database Doctors Patients EthicsHumanities Assessment Literaturesearchandcriticalappraisal Formationofanswerablequestions Medicalproblems Subjective Objective 2020 2 24 延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估 楊培銘 2020 2 24 50 行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告 以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景 I 2020 2 24 51 醫療院所對費用核刪不服氣 使得爭審案件數量居高不下爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議 照護品質之改善實證醫學之應用 2020 2 24 52 品管圈 QCC 防跌運動 優質醫療的條件良好的醫病互動 醫師會用心看病患者肯信任醫師 2020 2 24 53 如何實現優質醫療 醫師能積極主動發掘病患的問題 進而有效規劃合理的診治對策 2020 2 24 54 以實證醫學達成優質的健康照護 55 優質的健康照護是醫界 政府以及民眾共同的願景惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護 2020 2 24 全球醫界皆重視實證醫學 2020 2 24 56 實證醫學的重要性 2020 2 24 57 美國的InstituteofMedicine IOM 於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一台灣各醫學院將實證醫學列入必修 選修課程畢業後一般醫學訓練 PGY 之訓練內容包含實證醫學 實證醫學之一些相關迷思 2020 2 24 58 實證醫學之迷思 I 2020 2 24 59 臨床診療指引 ClinicalPracticeGuideline CPG 之公諸於世 是否會引起更多的醫療糾紛 實證醫學之迷思 II 2020 2 24 60 實證醫學之操作很費時 又困難 那有可能去做 Evidence BasedMedicine EBM 如何推動實證醫學 I 61 EBM推廣成功之關鍵 將EBM融入現行的教學及臨床活動讓臨床醫師及時找到他們照顧病人所遇到問題的解決方法 Fromjournal