20162016心衰进展1ppt课件

2016ACC心衰进展 目录 心衰药物治疗新进展心衰器械治疗新进展心衰监测治疗新进展PARADIGM HF亚组分析 Directrenininhibitionwithaliskirenalone andincombinationwithenalapril comparedwithenalapril inheartfailure 心衰患者中 阿利吉仑单药或联合依那普利vs 依那普利AliskirenTrialtoMinimizeOutcomeSinPatientswithHEartfailuRE ATMOSPHERE JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p1 2 ATMOSPHERE研究背景及假设 ACE抑制剂可降低HF rEF患者死亡率和住院率 无论症状严重程度 CONSENSUS SOLVD 因咳嗽而不耐受ACE抑制剂患者 可用ARBs代替 CHARM Alternative 在ACE抑制剂基础上加用ARBs 可进一步降低心血管死亡率 CHARM Added 和因心衰住院 CHARM Added Val HeFT 是否直接肾素抑制剂 阿利吉仑 能够增加ACE抑制剂的获益或是一个更好的ACE抑制剂替代 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p1 2 入组标准和研究设计 入组标准 18岁 NYHAII IV级 LVEF 0 35 BNP 150pg ml NTpro BNP 600pg ml 或如果心衰住院 12个月内 BNP 100pg ml NTpro BNP 600pg ml 背景ACEi治疗相当于依那普利10mg d 除非有禁忌症或不能耐受 接受 受体阻滞剂 主要终点 心血管死亡或心衰住院 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p4 5 ATMOSPHERE研究 主要终点比较无显著差异 联合治疗vs依那普利危险比 95 CI 0 934 0 846 1 030 P 0 1724阿利吉仑vs依那普利危险比 95 CI 0 994 0 902 1 097 P 0 9118 累积事件发生率 联合治疗阿利吉仑依那普利 时间 天数 联合治疗阿利吉仑依那普利 危险患者例数 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p10 全因死亡率比较无显著差异 联合治疗vs依那普利危险比 95 CI 0 915 0 818 1 022 P 0 1164阿利吉仑vs依那普利危险比 95 CI 1 042 0 935 1 162 P 0 4555 联合治疗阿利吉仑依那普利 累积事件发生率 联合治疗阿利吉仑依那普利 时间 天数 危险患者例数 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p18 联合治疗与依那普利单药治疗比较 主要终点在伴与不伴糖尿病患者无显著差异 优效假设 阿利吉仑 依那普利vs 依那普利 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p12 基于ALTITUDE研究 糖尿病和CKD CVD患者 阿利吉仑加入ACEI和ARB治疗 和ASTRONAUT研究 心衰住院患者 阿利吉仑加入ACEI ARB治疗 的结果 欧洲药物机构临床试验协调小组要求糖尿病患者停用试验药物根据监管要求对于终止试验药物的糖尿病 和部分其他疾病 的患者数据 从执行监管要求起删失 但仍然随访直至试验结束糖尿病患者疗效分析的中位随访时间为24 1个月 而无糖尿病患者的平均随访时间为46个月 阿利吉仑单药与依那普利比较 非劣效假设 预先设定的非劣效性检验P 0 0123 单侧 未达到预先设定P值 无显著差异 阿利吉仑vs 依那普利 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p14 安全性 阿吉利仑 依那普利vs 依那普利 2 阿吉利仑vs 依那普利 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p20 联合RAS抑制研究 赖诺普利 17 6mg 喹那普利 21 2 雷米普利 5 5mg 依那普利 17 6mg 卡托普利 81 0mg 包括依那普利 17mg 赖诺普利 18mg 福辛普利 20mg 雷米普利 11mg 培哚普利 4mg 等 包括利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮阻断剂 HenryKrumetal EurJHeartFail 2004Dec 6 7 937 45JohnJ V McMurrayetal AmHeartJ 2006May 151 5 985 91 MihaiG etal EurJHeartFail 2011Jan 13 1 100 6 4 WhiteHDetal Circulation 2005Nov29 112 22 3391 95 ManciaGetal Circulation 2011Oct18 124 16 1727 366 NEnglJMed 2012Dec6 367 23 2204 137 NEnglJMed 2013Nov14 369 20 1892 903 结论 阿利吉仑 依那普利联合治疗循证剂量依那普利加用阿利吉仑导致更多的不良事件 且没有更多获益上述发现不同于既往 联用 ARB试验 可能是由于研究设计的不同 既往试验ACE抑制剂不要求循证剂量 可能原因是在心衰治疗中 RAS阻断剂有一个上限 超过该上限就没有进一步获益阿利吉仑单药阿利吉仑单药未证实不劣于依那普利 JJVMcMurray etal PresentatACC2016 p21 ACE抑制剂是不可超越的吗 1 ScottD Solomonetal CircHeartFail 2016Mar 9 3 e0027442 MarcA Pfefferetal NEnglJMed2003 349 1893 906 3 ManciaGetal Circulation 2011Oct18 124 16 1727 36 讨论和思考 RAS阻滞剂在心衰患者中 RAS阻滞剂有一个极限 超过这个极限可能无法获益更多 对于大多数患者 上述极限可能与依那普利10mgbid相当Sacubitril 缬沙坦 LCZ696 PARADIGM HF研究中以循证剂量的ACEi 依那普利10mgbid为对照 在PARADIGM HF研究中 Sacubitril 缬沙坦的获益大于依那普利无法用更多RAS阻断来解释 目录 心衰药物治疗新进展心衰器械治疗新进展心衰监测治疗新进展PARADIGM HF亚组分析 INOVATE HF研究 研究设计和主要终点 设计 前瞻性 随机 多国家 对照试验 开放标签 植入设备vs 标准药物治疗 意向治疗 随机分组主要终点 疗效 至首次 计划外心衰住院或全因死亡 的时间 安全 90天系统相关并发症 非劣效比较首次全因死亡时间或1年内全因并发症 除外主要安全终点事件 TheEffectofVagusNerveStimulationinHeartFailure PrimaryResultsoftheINcreaseOfVAgalTonEinchronicHeartFailure INOVATE HF Trial迷走神经刺激对心衰患者的影响 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p1 6 CardioFit 组成 cardiofit刺激导致 多极槽电极 同轴 硅体4种直径的内气囊以适应迷走神经的变化 设计 主要是单向 传出神经刺激对心脏反应有重要作用的B纤维刺激最小电流泄漏以减少副作用 迷走神经 中性阳极 阴极 中性 传出 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p4 入组标准和研究流程 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p7 8 入组标准 稳定的 并接受稳定优化药物治疗 ACEI ARB 受体阻滞剂 CRT或其他装置治疗 的NYHA 级患者 LVEF 40 且LVEDD在50 80mm之间 窦性心律 除非是起搏节律 可纳入CRT植入后至少持续12个月NYHAIII级的患者 研究流程 主要终点 植入组较对照组无事件生存时间延长 但无显著差异 植入组对照组 年数 存在风险人数植入组对照组 MichaelRGold etal PresentatACC2016 VNS在改善NYHA分级 运动能力 6MHW 和QOL测试 KCCQ 中有积极趋势 P 0 01 基线到12月后随访的变化 6MHW m KCCQ得分LVESVi mL cm2 P 0 01P 0 04P 0 38 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p15 16 NYHA分级变化 各项指标变化值 主要及次要安全终点 主要安全终点 次要安全终点 植入组对照组 生存率 系统相关并发症发生时间 HR 95 CI 1 07 0 84 1 38 P 0 57 危险人数植入组对照组 年数 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p11 12 总结 VNS安全性良好 长期使用耐受性良好然而 这种治疗并不能减少NYHAIII级且射血分数降低的患者心衰事件或全因死亡率VNS在改善NYHA分级 运动能力 6MWT 和QOL测试 KCCQ 中有积极趋势超声心动图心脏重构指标组间无显著差异 MichaelRGold etal PresentatACC2016 p19 目录 心衰药物治疗新进展心衰器械治疗新进展心衰疾病监测新进展PARADIGM HF亚组分析 IMPEDANCE HF研究 研究目的 设计和入选标准 Non invasiveLungIMPEDANCE GuidedPreemptiveTreatmentinChronicHeartFailurePatients aRandomizedControlledTrial IMPEDANCE HFtrial 非侵入性肺阻抗指导的慢性心力衰竭患者的治疗 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p1 2 5 研究目的 验证假设 肺阻抗指导的治疗可降低因急性心衰住院入选标准 慢性心衰患者 左室射血分数 LVEF 35 NYHAII IV级 肺液累积过程 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p3 理想的抢先治疗点 目前强化治疗时间点 心衰三阶段 稳定期 肺部无过多液体蓄积 患者状况急剧恶化 紧急住院 肺部液体蓄积 无临床症状 肺液 功能 药物调整策略 LIR 当前肺阻抗 基线肺阻抗 1 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 24 LIR 心衰住院 患者状态很稳定 无或轻度充血NYHAI II级 无需额外治疗 18 5 基线肺阻抗 BLI 开始心衰住院 充血增加心衰住院的风险增加 目标治疗窗口 患者阻抗增加 但无主诉 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p7 监测组较对照组住院率降低 全因住院降低39 心脏原因住院降低52 P 0 0001 心衰住院降低56 随访期间 随访期间 随访期间 P 0 0001 P 0 0001 对照组监测组 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p9 监测组较对照组死亡率降低 全因死亡降低43 心原性死亡降低55 P 0 0001 心衰死亡降低62 随访期间 随访期间 随访期间 P 0 0001 P 0 0001 对照组监测组 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p10 两组药物治疗调整率有显著差异 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p12 结论 非侵入性肺阻抗技术对肺部液体蓄积非常敏感 可以检测到早期肺充血肺阻抗引导的治疗是改善心衰患者住院率和生存率的可靠工具 MKleinerShochat etal PresentatACC2016 p14 目录 心衰药物治疗新进展心衰器械治疗新进展心衰监测治疗新进展PARADIGM HF亚组分析 PARADIGM HF 不同背景治疗 sacubitril 缬沙坦较依那普利的获益均呈现一致性 研究方法 OkumuraN etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 与依那普利循证剂量头对头比较的PARADIGM HF研究表明 Sacubitril 缬沙坦 LCZ696 进一步降低心血管 CV 死亡或因心力衰竭 HF 住院风险评估在使用不同背景治疗的射血分数降低的心衰 HF REF 患者中 此治疗是否获益 PARADIGM HF 8399例患者 NYHA心功能II IV级HF 左室射血分数 LVEF 40 血浆B型利钠肽 BNP 150pg mL 或N末端利钠肽 NTproBNP 600pg mL 按1 1随机分为LCZ696200mgbid或依那普利10mgbid组亚组分析 按基线治疗方案或既往冠脉血运重建进行亚组分析 1000例患者 评估CV死亡或因HF住院复合终点的危险比和95 CI 组间P值 此外 基线93 患者使用 受体阻滞剂治疗 按使用 50 或 50 目标剂量 受体阻滞剂治疗进行亚组分析 主要终点 CV死亡或因HF住院 2012ESC心衰指南推荐 受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛50mg d 比索洛尔10mg d 琥珀酸美托洛尔200mg d 酒石酸美托洛尔100mg d 奈必洛尔10mg d 亚组分析结果 无论基线采用哪种治疗方案 LCZ696与依那普利相比的获益结果呈现一致性 OkumuraN etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 所有药物治疗亚组中 LCZ696与依那普利相比的获益结果呈现一致性无论基线是否进行ICD CRT D或冠脉血运重建 LCZ696与依那普利相比的获益结果呈现一致性 HR LCZ696vs依那普利 亚组分析结果 基线 受体阻滞剂治疗患者中 LCZ696获益优于依那普利 OkumuraN etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 接受 受体阻滞剂 50 或 50 目标剂量患者中 LCZ696获益均优于依那普利 亚组分析结果 心血管死亡 OkumuraN etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 受体阻滞剂 50 受体阻滞剂 50 MRA MRA 小结 OkumuraN etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 无论基线采用哪种药物治疗或除颤设备 ICD或CRT D 治疗 LCZ696均较依那普利降低约20 的主要终点风险 CV死亡或因HF住院 风险所有基线治疗相似的亚组中 CV死亡风险降低比例相似对于同时接受其他治疗方式的HF REF患者 LCZ696较依那普利的获益呈现一致性 Sacubitril 缬沙坦治疗临床稳定的射血分数降低的心力衰竭患者的获益 研究目的和方法 SolomonSD etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 PARADIGM HF研究表明 相比依那普利 Sacubitril 缬沙坦 LCZ696 可降低心功能II IV级的射血分数降低的心衰患者的死亡及因心衰 HF 住院风险在所有预设的亚组中 LCZ696治疗获益一致 且与左心室功能障碍严重程度无关然而 由ACEI或ARB转换为LCZ696的适宜患者的选择是仍有争论部分专家建议只有症状加重或住院患者可由ACEI或ARB转换治疗 PARADIGM HF研究纳入NYHA心功能II IV级的 射血分数降低 LVEF 40 的心衰患者 接受包括ACEI ARB 受体阻滞剂 MRA等最佳药物治疗 且利钠肽水平升高患者患者基于最后一次因HF住院时间分组 筛选前3个月 筛选前3 6个月 筛选前6 12个月 筛选前1年以上 从未因HF住院 根据上一次HF住院时间不同分组评估主要结局风险评估LCZ696的获益是否与疾病的稳定性相关 亚组分析结果 不良事件 SolomonSD etal Posterpresentedat2016AmericanCollegeofCardiologyMeeting Chicago 2016 亚组