肺栓塞查房终结版2012ppt课件

典型病例分析 北京朝阳医院京西院区 呼吸中心 一般资料 姓名 张大力性别 女年龄 69籍贯 唐山民族 汉婚姻 已婚病史陈述者 患者本人可靠性 可靠入院日期 2012 03 07 入院原因 主诉 胸闷活动后气短 伴心悸一周 现病史 患者一周前活动中突发胸闷气短 活动后症状明显伴有心悸 肢体无力 曾于外院心内科及急诊科就诊 诊断 冠心病 口服药治疗三天 症状未见改善 两天前来我院急诊就诊 行下肢静脉超声检查示 右侧腘静脉 肌间静脉血栓形成 陈旧性 行CTPA CTV示 双侧肺动脉栓塞 G1 G5 右下肢深静脉血栓形成 诊断 肺动脉血栓栓塞症 下肢深静脉血栓形成 予以低分子肝素抗凝治疗 患者症状未见改善 今日为进一步诊疗收入院 既往史 高血压病2年 最高180 100mmHg 服用硝苯地平控释片 比索洛尔治疗 血压控制在120 130 70 80mmHg 双下肢静脉曲张病史30年 间断不对称浮肿2个月 28年前因子宫肌瘤行子宫切除术 否认食物药物过敏 入院状态 患者神志清楚 安静状态下有明显胸闷气短 偶有咳嗽 无咳痰 咯血 胸痛 体温正常 进食欠佳 二便正常 右下肢肿胀 皮肤颜色发红 皮温升高 右下肢髌骨上15cm处腿围51cm髌骨下10cm处腿围36 5cm左下肢髌骨上15cm处腿围48cm髌骨下10cm处腿围35cm 测量下肢周径 51cm 36 5cm 48cm 35cm 体格检查 一般情况 发育正常 营养良好 神清语利 精神弱 自主体位 查体合作 皮肤粘膜 无黄染 无蜘蛛痣 未见淤点 皮疹及色素沉着 肺部 胸廓对称 双侧呼吸运动对称 触觉语颤对称 呼吸音粗 未闻及干鸣音及爆裂音 脊柱四肢 脊柱生理弯曲存在 四肢关节无畸形 双下肢可凹性水肿 右侧明显 入院时化验检查 血气分析 3月7日吸氧2L min PH 7 43PCO2 40mmHgPO2 74mmHgAPTT 3月7日18 3020 3s20 4030 7s21 5028 2s INR 3月7日1 03PT 3月7日18 3014 3s20 4014 3s21 5014 3sBNP 3月7日473 97pg ml CTPA CTV 下肢静脉彩超 CTPA 右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 CTV 显示双下肢静脉未见明显血栓形成 胸主动脉及冠状动脉钙化斑 心脏增大 肝囊肿 右侧腘静脉 肌间静脉 陈旧性 CTPA 血常规 治疗 氧疗 鼻导管吸氧2升 分溶栓 灭菌注射用水50ml 重组人组织纤溶酶原激活剂50mg 0 9 NS50mlivgtt2h抗凝 低分子肝素钙0 6mliHQ12h华法林3mgpoQd保护胃黏膜 0 9 NS20ml 泮立苏80mgivBid吉法酯100mgpoTid保肝 5 GS250ml 硫普罗宁0 2givgttQd葡醛内酯100mgpoTid 低分子肝素钙应用剂量调整 华法林用量调整 一 危险因素分析二 抗凝治疗选择三 护理要点四 再发DVT的预防 危险因素分析 血栓形成 血流瘀滞 内膜损伤 高凝状态 下肢静脉曲张 肥胖 久坐等 抗凝治疗选择 LMWH 根据体重给药 1 2次 dQ12h需监测APTT和调整剂量 肥胖或肾功能不全需监测血浆抗 a因子活性 抗凝治疗选择 普通肝素 80IU kgiv 18IU kg hivgtt作用快 10min起效 3 4h后降解 需测定APTT 过量引起出血可用鱼精蛋白拮抗 抗凝治疗选择 华法林 初始剂量3 0 5 0mg d起效慢 需与肝素或LMWH重叠应用4 5天测定INR 调整剂量 预防出血 过量可用VitK拮抗 护理要点 一般护理不良事件的预防 栓子脱落低分子肝素应用的护理非注射部位出血并发症的观察 一般护理 保持大便通畅 避免用力排便而致腹压增高 导致栓子脱落造成急性不良事件 为防止出血 减少不必要的穿刺 尤其是不易按压部位 延长穿刺后按压时间 口服华法林期间 应慎用富含VitK的食物 如甘蓝 菠菜 西芹 莴苣等 常见食物中VitK含量 g 100g 表食物VitK含量食物VitK含量芫荽 熟 1510西芹 熟 900芫荽 生 310西芹 生 540甘蓝145莴苣120 210苹果 带皮 60菠菜438豌豆23青豆47 不良事件的预防 绝对卧床2周 腘静脉以上DVT 患肢抬高20 30cm 待血栓机化粘附于静脉内壁 以防栓子脱落引起肺栓塞 床上活动时避免动作过大 禁止按摩 挤压患肢及冷热敷 应用止咳药物 避免剧烈咳嗽引起血栓脱落 不良事件的预防 注意患肢动脉搏动 皮温及肿胀程度 每日测量双下肢的周径 并与前一日周径相比较 以判断治疗效果 观察有无胸痛 咯血 呼吸困难等症状 外出检查时需有医生和护士陪同 并带好抢救用物及药品 低分子肝素应用的护理 用药过程中注意监测APTT及血常规 使APTT在24小时达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 注意血色素的变化 可发现隐匿性出血 动态关注血小板的变化 及时发现低分子肝素诱导的血小板减少症 及时处理 动态监测血压 及时控制高血压 避免颅内出血 用药前了解病人有无出血性疾病 用药后观察有无临床出血倾向或出血发生 观察有无皮肤瘀斑 牙龈出血 鼻衄 泌尿道或消化道出血 特别注意有无头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象 一旦出现头痛 呕吐 血压突然升高或意识障碍等 应立即通知医生及时处理 非注射部位出血并发症的观察 再发DVT的预防 急性期过后 需穿弹力袜通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流 及维持最低限度的静脉压 有利于肢体肿胀的消退 弹力袜大小必须适合患者腿部周径 注意松紧适度 平卧休息时解除 使用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况 再发DVT的预防 调动患者及家属的积极性 培养良好的依从性 指导患者不可自行停药或不按时监测INR 以免抗凝不充分导致肺栓塞复发或造成慢性血栓栓塞性肺动脉高压 出院指导 指导患者要定期随访 按时服药 特别是华法林的服用 一定要保证按医嘱服用 教会患者观察有无出血现象