房颤消融后诱发试验方法及意义王祖禄

房颤消融后诱发试验 方法及意义 王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科 房颤消融术式 PVs和LA 现阶段房颤经导管消融策略 以PV电隔离为核心的策略 节段性消融 PV电隔离 左房线性消融 以环PV左房消融为核心的策略 CARTO NavX引导消融电隔离 ICE Lasso引导LA PV消融电隔离 CARTO NavX引导LA PV消融 局灶性消融策略 肺静脉外局灶 心内电图指导 CAFE 去迷走神经 辅助手段 左房内线性消融 针对右房基质的消融 隔离SVC TA IVC峡部消融 2007年HRS EHRA ECAS房颤经导管消融和外科手术的专家共识 1 AblationstrategieswhichtargetthePVsand orPVantrumarethecornerstoneformostAFablationprocedures 2 IfthePVsaretargeted completeelectricalisolationshouldbethegoal 1 PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石2 如选择PV消融 电隔离应作为消融终点 HeartRhythm Vol4 No6 June2007 PV或PV前庭电隔离的局限性 单次消融成功率低 PV电隔离30 50 多次70 PV前庭消融60 80 多次 90 95 PV电隔离与否与成功率关系仍有争论长期保持PV电隔离困难 消融径线长 易出现漏点 gap 消融能量受限 左房 食道瘘 心包填塞等 不同类型房颤消融效果不同 阵发性vs持续性vs长期持续性 基于PV LA消融基础上可能提高单次房颤消融成功率的措施 PV前庭电隔离vs节段性PV电隔离左房内环PV消融vs左房内环肺静脉电隔离诱发及消融非肺静脉触发灶左房内线性消融 顶部线 左侧峡部线 CS内 外右房内线性消融 右侧峡部线 SVC隔离心房碎裂电位 CAFE 消融去迷走神经消融 房颤导管消融终点 完成主要消融靶点 肺静脉电隔离 完整线性消融 消融中终止房颤消融后房颤不能诱发 不同房颤类型终点可能不同 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 阵发性 持续性 永久性诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤消融术后复发AF AT PV LA传导恢复为主要机制非PV机制 大折返房速 AFL 局灶性 SVC CS LA RA L R AA 阵发性 持续性AF 电重构 解剖重构 不同于阵发性AF 机制复杂 标测和消融困难 慢性 长期持续性AF 永久性房颤消融疗效 Earley Heart2006 36 58 71 74 CARTO LASSO引导环肺静脉电隔离 OuyangF etal Circulation 2004 110 Recurrencesofatrialtachyarrhythmias47 174 27 ptsduringafollow upof198 57days42ptswithreablation 2 193days ATin35andAFin7pts36ptswithrecoveredPVconductiongapsinleft sidedPV sin29ptsinright sidedPV sin23pts164 174ptsinSR 94 3 after2ndpro F U6months Follow up 阵发性房颤患者导管消融结果PVisolationwithCartoanddoubleLasso 在大多数患者中诱发试验的意义 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同 PVI 肺静脉前庭电隔离或消融 线性消融 CAF 等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤消融术后房速 10 5 20 左房房速 绝大多数 局灶性 折返性 右房典型房扑房颤消融术后复发 房颤早期复发 术后48小时 4周 房颤晚期复发 术后1月 1年 晚期极晚期复发 术后 1年 肺静脉消融术后房性心律失常 节段性PV电隔离 PV内经GAP传出 局灶 PV外局灶 常见左房顶部或右PV前部 左房内环PV 线性消融 左房后壁 峡部 大折返 关键峡部分布在MA峡部 房间隔 左房顶部或CS 左房内环PV消融电隔离 PV内经GAP传出 局灶 大折返 围绕同侧PV或MA折返 左房 肺静脉大折返房速 肺静脉消融术后左房房速 了解术式 机制可能不同 阶段性PV电隔离 有经验的中心隔离率可近100 临床成功率20 93 65 复发原因 PV内经GAP传出 局灶 PV外局灶 常见LA顶部或RPV前部 症状性PV狭窄 闭塞 1 不能诱发房颤对长期预后判定的价值 74例阵发性房颤采用递进式消融方法 节段性肺静脉电隔离 左房峡部线性消融 左房顶部线性消融每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点手术结束时93 69 74 患者房颤不能诱发平均随访18 4m67例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发结论 对于需要增加消融线的阵发性房颤患者 房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标 这样做可使91 的患者避免不必要的消融 Ja sP etal HeartRhythm 2006Feb 3 2 146 7 不能诱发房颤对长期预后判定的价值 PVI 左房峡部线消融 70例持续性房颤 消融术中 对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行了研究 分析它们与房颤复发的关系结果 消融后房颤能否诱发与随访期间房颤是否复发密切相关 38 vs13 P 0 03 提示消融术中转为窦律后 如房颤可被诱发 则存在远期复发的基质 应进一步消融 Haissaguerre etal Circulation 2004 Non inducibilitypost pulmonaryveinisolationachievingexitblockpredictsfreedomfromAF PVIin102pt paroxysmal59 persistent32 permanent9 Follow upfor16 10mInductionofAFbyburstpacingon offisoproterenolafterPVIRecurrence 70 at6mand62 at12mNon inducibilityofAFpredictedfreedomfromAFat12m EssebagV etal EuropeanHeartJournal 2006 27 2553 Conclusion Non inducibilityofAFafterPVIpredictsmaintenanceofsinusrhythm Thisfindingsuggeststhatroutineextensiveleftatrialablationmaybeunnecessary IsinducibilityofAFafterablationreallyarelevantprognosticfactor 234pts paroxysmal165 persistent69PVI83pts CARTO guidedleftatrialcircumferentialablation151pts67 ptswithparoxysmaland48 ptswithpersistentAFwereAF freeInducibilityofAFwasasignificantpredictorofAFrecurrenceinbothparoxysmalandpersistentAFpts RichterB etal EuropeanHeartJournal 2006 27 2553 Conclusion InducibilityofAFafterablationisasignificantpredictorofrecurrentAF However owingtothelowdiagnosticaccuracyoftheAFinductiontest non inducibilitydoesnotqualifyasreliableproceduralendpoint CARTO LASSO引导环肺静脉电隔离 OuyangF etal Circulation 2004 110 Recurrencesofatrialtachyarrhythmias47 174 27 ptsduringafollow upof198 57days42ptswithreablation 2 193days ATin35andAFin7pts36ptswithrecoveredPVconductiongapsinleft sidedPV sin29ptsinright sidedPV sin23pts164 174ptsinSR 94 3 after2ndpro F U6months Follow up 阵发性房颤患者导管消融结果PVisolationwithCartoanddoubleLasso 在大多数患者中诱发试验的意义 SustainedATs 10min 17 60pts 28 InducibilityofatrialtachyarrhythmiasaftercircumferentialpulmonaryveinisolationinpatientswithparoxysmalAF clinicalpredictorandoutcomeduringfollow up SatomiK etal Europace200810 949 Conclusion InducibilityofatrialtachyarrhythmiasisassociatedwithproportionallysmallerisolatedareaanddoesnotpredicttheclinicalefficacyofCPVIinpatientswithPAF 不能诱发房颤为LACA消融终点的价值 OralH etal Circulation 2004 110 2797 2801 结论 与LACA相比 对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发 进而增加中期窦律维持 100例阵发性AF 60例持续或可诱发AF 40例未诱发 1minAF 30例停止消融 30例消融碎裂电位 成功率 67 成功率 86 成功率 85 LACA 左房后壁及峡部 27例AF终止 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同 对于PVI术式和左房内环肺静脉消融 以房颤不能诱发作为终点可能降低房颤消融术后复发率对于左房内环肺静脉电隔离后 房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤消融术后复发率 小结 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同 PVI 肺静脉前庭电隔离或消融 线性消融 CAF 等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤的方法和定义 OralH etal Circulation 2004 110 2797 CS起搏10mA 脉宽2ms 起搏15s至最短1 1心房夺获5次 AF定义为持续 1minuteSatomiK FOuyang etal Europace200810 949 CS起搏最大20mA 脉宽2ms 起搏10s至最短1 1心房夺获5次 持续性AF定义为持续 10minute 诱发房颤的方法和定义 EssebagV etal EuropeanHeartJournal 2006 27 2553 RA和CS起搏200ms 5s各2次不用 应用异丙肾上腺素 AF定义为持续 10sRichterB etal EuropeanHeartJournal 2006 27 2553 CS近端起搏最大20mA 脉宽2ms 至最短1 1心房夺获或最短200ms共2次 AF定义为持续 1min 超过5min电复律 其它AFL AT不认为诱发 目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同 PVI 肺静脉前庭电隔离或消融 线性消融 CAF 等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤患者的经导管消融策略 消融肺静脉外局灶左房内线性消融 顶部 MA峡部 右房内线性消融 TA峡部 隔离SVC CAFE电位消融 PV LA RA CS 自主神经节丛消融 基于以PV电隔离为核心 PV节段性电隔离 左房内环PV电隔离 目前尚无较统一的方法和步骤 房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同 PVI 肺静脉前庭电隔离或消融 线性消融 CAF 等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后 递进式消融术式的选择 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房扑 房速 房早 ClinicalSignificanceofInducibleAFLDuringPVIinPatientsWithAF PVIin133AFpts paroxysmal112 persistent21AclinicalepisodeofAFLwasdocumentedin40 133pts 30 Duringtheablationprocedure AFLoccurredin86pts 65 eitherspontaneously n 36 orbyrapidatrialpacing n 50 withtypicalAFL80 Cavo tricuspidisthmusablationin28ofthe133pts 105ptsnoablationFollow upof609 252days 25pts 24 weredocumentedtohavesymptomaticAFL ScharfC etal JAmCollCard