房颤患者的临床管理ppt课件

房颤患者的评估与管理 朱永彪郑州颐和医院 主要内容 前言分类房颤的并发症心室率 节律的控制房颤的抗凝治疗导管消融 2014AHA ACC HRS房颤管理指南 主要从房颤概论 临床评估 血栓栓塞预防 频率控制 节律控制 特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述 该指南提出了很多新的观点 在房颤定义上 指南第 次明确定义了非瓣膜性房颤 即无风湿性二尖瓣狭窄 机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤 同时建议不再使用孤立性房颤这一概念 前言 普通人群的发生率0 77 30 85岁 男性多于女性房颤的发生与年龄相关40 50岁 0 5 80岁 7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中 房颤分类 初发AF 首次发现 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF 持续 7d 常 48h 多为自限性 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 对于持续性房颤其持续 1年 心房颤动的并发症 房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 卒中 Framingham研究 年卒中率平均5 50 59岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤 卒中率为1 3 外周栓塞 约70 外周栓塞在下肢血管 上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素 常同时存在 互相促进 互为因果 随心功能恶化房颤的发生率增加 心功能4级患者半数存在房颤 住院的房颤患者中1 3存在心力衰竭 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高 0 6 但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4 4 7 5 且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性 房颤的临床评估 基本检查 1 病史及体格检查AF的类型AF发生的时间 频率 诱发因素等对抗心律失常药物的反应并存的心脏病或可逆性因素2 ECG检查 可发现 左室肥厚P波形态或AF波形预激综合征束支阻滞 MI图形其他房性心律失常测定各种参数 3 经胸UCG 可发现 瓣膜性心脏病LA及RA大小LV大小及功能RV压力峰值 肺动脉高压 LV肥厚LA血栓心包病变4 血液检测对首次发生的AF 当心室率难以控制时 应检查甲状腺功能和肝肾功能 房颤的临床评估 其他检查 1 六分钟步行试验了解心率控制情况2 运动试验了解心率控制情况复制运动诱发的AF在使用IC类药物之前排除缺血3 Holter监测或事件记录如果心律失常类型不明了解心率控制情况 4 经食道UCG明确左房有无血栓 指导转复5 电生理检查明确宽QRS心动过速机制确定诱发AF的其他心律失常寻找成功消融靶点或房室结阻断6 胸片 以评价 肺实质情况肺血管情况 心室率 节律控制 复律建议 I类推荐1 房颤患者拟行心脏复律治疗 不管其持续时间是否超过 可以皮下注射低分子肝素后行 检查 如果证实左房及左心耳内无血栓 可以忽略复律前 周的抗凝 考虑立即开始复律 成功复律后常规予以 周的抗凝治疗 B 2 房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人 要求同时给予肝素 开始静脉注射后持续静注 使APTT延长到对照值的1 5 2倍 与择期转复一样 至少口服抗凝剂4周 INR2 3 C 3 对于那些房颤时间少于48小时 血液动力学不稳定 心绞痛 心梗 休克 肺水肿 的病人 应该立即转复 不应因抗凝延迟 C 房颤的抗凝治疗I类推荐除了有抗凝禁忌症 所有房颤的患者均应接受抗凝治疗 A 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风 出血的绝对风险以及风险 效益比值基础上进行 A CHA2DS2VASC积分 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查积分0 2分 出血低风险 AF抗栓治疗原则 OAC 口服抗凝药 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 华法林 通过减少凝血因子II VII IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0INR值持续稳定 每4周监测1次INR即时检测技术 point of caretest POCT 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 影响INR的因素 INR增高或发生出血性并发症的处理 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝药 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 口服前体药物 转化为达比加群起效强效 可逆性 直接凝血酶抑制剂 DTI 半衰期为14 17h 85 经由肾脏排泄生物利用度为6 5 起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶 游离型或血栓结合型 活性发挥强效抗血栓疗效 凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐 当需要口服抗凝治疗时 达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识 在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 新型口服抗凝剂 达比加群酯 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 达比加群酯与华法林的比较 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 达比加群酯与华法林的比较 RELY研究 37 RE LY 研究设计 EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年 最长为3年 中位随访期为2年 AF 伴有 1项高危因素无禁忌症 达比加群110mgBIDn 6000 华法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 n 6000 达比加群150mgBIDn 6000 严重心脏瓣膜疾病 筛选之前14天内发生卒中 筛选之前6个月内发生严重卒中 出血风险增高 肌酐清除率 30mL min 活动性肝病 妊娠 BID 每日两次 INR 国际标准化比率 38 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 NI 非劣效性 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 39 达比加群110和150mg显著降低总体出血事件 14 74 16 56 18 37 RR0 78 95 CI 0 73 0 83 P 0 001 Sup RR0 91 95 CI 0 85 0 96 P 0 002 Sup RRR22 RRR9 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 RELY研究提示 在房颤患者中应用达比加群酯 150mgbidpo 的疗效优于华法林 其出血并发症发生率与华法林治疗组相似 达比加群酯剂量为110mgbidpo时出血并发症有所减少 而其疗效与华法林治疗组相似 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝药 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂 商品名 拜瑞妥直接 特异性 Xa因子抑制剂半衰期 7 11小时消除 1 3肾脏排泄2 3经细胞色素P450途径代谢口服 每日一次 无需监测临床研究在全球纳入超过75 000例受试者 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromWeitzetal 2005 2008 2009年6月 拜耳中国与全球同步上市 拜瑞妥成为在国内上市的唯一的新型口服抗凝药物 利伐沙班 华法林 主要疗效终点 卒中或非中枢神经系统性的栓塞 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 20mgo dCrCl30 49ml min 15mg 房颤病人 随机双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 危险因素心衰高血压病年龄 75岁糖尿病或既往卒中 短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史 至少具有2 项风险因素 CrCL 肌酐清除率INR 国际标准化比值 当有10 的入选病例达到了2个风险因素后 该项指标增加为3项 研究设计 对房颤患者卒中预防 利伐沙班 有效性利伐沙班疗效显著优于华法林 使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 研究结果 AVERROEStrial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT004967692010ESC 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 阿司匹林81 324mgqd 研究目的 比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点 首次出现的缺血性卒中 出血性卒中或全身性栓塞 36月预计入选 5600例 研究启动 2007年9月 预计完成 2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林 试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 华法林目标INR2 3 研究目的 比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点 明确的卒中或全身性栓塞预计入选 18183例研究启动 2006年12月 完成 2011年4月 AVERROES研究证实 不能耐受或不适宜华法林的患者 阿哌沙班5mg bid 减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81 325mg dARISTOTLE研究证实 阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 阿哌沙班 特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗 若非急诊手术 术前5天左右停用华法林 使INR 1 5 若INR 1 5 但患者需要及早手术 口服1 2mg维生素K1 使INR正常 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 停用华法林 使用低分子肝素及肝素过渡治疗 特殊人群的抗凝治疗 房颤 PCI患者的推荐抗栓策略 非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理 ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 2014 房颤 PCI患者的推荐抗栓策略 房颤 PCI患者的推荐抗栓策略 备注 所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂 PPI 特别是服用阿司匹林的患者 出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架 而不是金属裸支架 新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优 特别在出血风险较低的患者 HAS BLED0 2 OAC 口服抗凝药 包括华法林 INR 2 0 2 5 或非VKA类口服抗凝药 试验中的低剂量 后者包括 达比加群110mgbid 利伐沙班15mgod 或阿哌沙班2 5mgbid a 也可选 OAC 氯吡格雷75mg 日 或阿司匹林75mg 日 氯吡格雷75mg 日 双抗 b 也可选 阿司匹林75mg 日 氯吡格雷75mg 日 双抗 c 特殊病例 如左主干 近端分叉及复发心梗PCI 单独或联合使用单抗d 也可选 OAC 氯吡格雷75mg 日 特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗