感染检测与控制赵玉敏20131017ppt课件

ICU医院感染控制与监测 聊城市人民医院赵玉敏 主要内容 1 医院感染的概念2 国内外医院感染的现状3 ICU医院感染的发生的原因4 ICU医院感染的控制措施5 ICU医院感染的目标监测及预防 医院感染 HospitalacquiredInfection 医院感染是指住院病人在医院获得的感染 包括住院期间发生的感染或在医院内获得 出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染 下呼吸道感染 泌尿系统感染和血行感染等 医院感染 发生率 医院获得性感染的发生率为5 30 危重病患者医院感染的发生率约为18 50 较普通患者高3 18倍以上ICU床位 医院总床位数的5 ICU医院获得性感染 25 SpencerRC EpidemiologyofinfectioninICUs IntensiveCareMed1994 20 S2 6 BatesDW MillerEB CullenDJ etal Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients ADEPreventionStudyGroup ArchInternMed1999 159 2553 60 SinghN YuVL RationalempiricantibioticprescriptionintheICU Chest2000 117 1496 9 国内外医院获得性感染的现状 医院感染 CDC报告 美国约有5 的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8 676 000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位 HaleyRW CulverDH MorganWM etal TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU S hospitals AmJEpidemiol1985 121 182 205 MartoneWJ JarvisWR CulverDH etal Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections In BennettJV BrachmanPS eds HospitalInfectionsThirdEdition 1992 Boston MA Little BrownandCompany pp577 96 ICU医院获得性感染的组成 感染部位ICU各种感染比例 呼吸道58 01血行性18 26分泌物13 59泌尿系5 68其他4 46 关注ICU的院内感染 ICU感染的发生具备三个环节 易感者 感染源 传播途径 ICU病人的易感性 病情危重 免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿 静脉高营养 感染源 内源性 微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌外源性 已感染的病人及带菌者环境储源 ICU的环境可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 传播途径 空气传播 接触传播 染感院医 传播途径 接触传播 直接接触传播 病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染 间接接触传播 病原体通过媒介物 污染的手及器械等 传给易感者侵入性操作 是医院中特有的传播方式 较常见 物品 直接感染 间接感染 接触感染 关注频繁手接触物体表面的去污染 某医院传染科职工进行不同工作后手指带菌数 工作类型检查次数总菌数 菌落数 平均菌数 菌落数 物理检查4514290317 5护理治疗5139741779 2接触仪7接触污衣3肠镜检查416040 0 ICU医院感染控制 控制感染源 切断传播途径 保护易感者 重中之重我们的手 手的清洁与消毒是医院感染控制最重要 最简便的措施 手是污染传播的帮凶 重中之重我们的手 将患者抬上床测量血压与脉搏接触患者的手协助患者翻身接触患者的床单接触各种设备如 床档 过床桌 输液泵以上操作造成手上污染100 1000个菌数洗手 重中之重我们的手 什么时候洗手 接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位接触邻近病人的物品 包括医疗器械 后 重中之重我们的手 洗手依从性低 为什么不愿意洗 时间 皮肤损害 意识快速手消毒液 无可视血液体液污染时更有效 皮肤伤害少 减少浪费 时间少 作用快 不需要水和毛巾 26 洗手 已经属于过去的行为了 手部有可见脏物时除外 酒精类手消毒液是卫生保健的标准 重中之重我们的手 提高洗手的依从性和正确率培训 监管 考核成为自觉行为 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器负压吸引开关 呼叫按钮床头桌床尾桌拖布 抹布床档和控制器门把手电脑键盘 鼠标电话 重视环境污染 物体表面 重视环境污染 物体表面 每天仔细消毒擦拭监护仪输液泵 微量注射泵仪器的按钮 操作面板护理站桌面 病人的床 床栏 床旁桌 床头柜 治疗车 药品柜 门把手等 电话按键 电脑键盘 鼠标等 应定期用75 酒精擦拭消毒 血渍污染物品 地面先软布擦净再消毒清洁的护理是更安全的护理 重视环境污染 物体表面 勤换床单 被服 如有血迹 体液或排泄物等污染 应及时更换枕芯 被褥等使用时应防止体液浸湿污染床单位终末消毒 臭氧封闭消毒 紫外线消毒 最好送带有消毒设施消毒房消毒 床边围帘 有42 医院的隐私围帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22 被MRSA污染有4 被艰难梭菌污染每月清洗消毒 ICU的一切物品应一人一用 血压计 听诊器 简易呼吸器 床上物品等 美国一项研究表明 听诊器带菌率为80 减少设备共用 ICU空气净化管理 通风 安装空气净化消毒装置的集中空凋通风系统空气洁净技术 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器 紫外线灯照射消毒 消毒后空气中的细菌总数 4CFU 15min 直径9cm平皿 洁净ICU管理 空气处理机组 新风机组应定期检查 保持清洁 新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次 粗效过滤器宜1月 2月更换一次 中效过滤器宜每周检查 3个月更换一次亚高效过滤器宜每年更换 发现污染和堵塞及时更换末端高效过滤器宜每年检查一次 当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换 洁净ICU管理 排风机组中的中效过滤器宜每年更换 发现污染和堵塞及时更换 定期检查回风口过滤网 宜每周清洁一次 每年更换一次 如遇特殊污染 及时更换 并用消毒剂擦拭回风口内表面 设专门维护管理人员 遵循设备的使用说明进行保养与维护 并制定运行手册 有检查和记录 多重耐药菌感染控制 2013年上半年前五位细菌比较 2020 2 24 Dr HUBijie 40 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 对感染控制措施的描述 控制多重耐药菌的感染方法 主动筛查 快速监测单间隔离 特护 衣服 物品 垃圾悬挂隔离标志手卫生环境消毒 橙色 接触隔离 蓝色呼吸道飞沫隔离 注 耐甲氧西林 苯唑西林的金黄色葡萄球菌 E 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌ESBLs产超文谱 内酰胺酶 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 ICU院内感染目标监测及预防 VAPCR BSICR UTI 计算公式 单位时间内 VAP发病率 ICU内VAP的例数 ICU所有患者使用呼吸机的总日数 1000CR BSI 中心静脉插管患者中血流感染人数 同期患者中心静脉插管日数 1000CA UTI ICU留置导尿管感染的例数 ICU所有患者留置导尿管的总日数 1000 预防VAP集束化管理措施 1 床头抬高 30 有禁忌症者除外 1 低血压 循环不稳定 2 医嘱禁忌 3 操作不允许 如血液净化时机器反复报警 4 可疑或急性脊髓损伤 5 不稳定的骨盆骨折 6 骶尾部压疮患者 7 清醒患者自我感觉不舒适时 如 肥胖 妊娠等 预防VAP集束化管理措施 2 正确的口腔护理 1 每日口腔护理4次 保持患者的口腔 口唇湿润 口腔清洁 无异味 2 美国最新指南 宜使用含有0 1 0 2 氯己定 洗必泰 的消毒剂漱口 口腔粘膜擦拭或冲洗 预防VAP集束化管理措施 3 有效吸痰 1 正确评估吸痰指征 2 严格执行吸痰操作流程 3 避免吸痰时从气管导管注入生理盐水 4 评估吸痰效果 预防VAP集束化管理措施 4 声门下吸引 1 应用带囊上吸引的气管插管 套管 2 10ml注射器 每小时抽吸一次最简单 3 持续吸引24小时 天 连接吸引装置5 气囊压力保持在25 30cmH2O每8小时测压一次 预防VAP集束化管理措施 6 有效湿化湿化效果可根据痰液粘稠度的判别 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞有大量痰液 且不易用水冲净 预防VAP集束化管理措施 7 呼吸机螺纹管更换符合要求 1 呼吸机管道清洁 2 每周更换一次 有日期 3 确保有污染随时更换8 及时倾倒呼吸机管道内冷凝水 1 积水瓶内的冷凝水不超过1 2满 2 呼吸机管道内无冷凝水积聚 预防VAP集束化管理措施 9 预防胃内容物反流措施到位 1 进食时 无禁忌症采用半卧位 2 鼻饲饮食2小时后回抽 超过150ml建议医师饮食减量或暂停进食 持续泵入营养液时 要每6小时抽吸一次胃腔残留量 如果 200ml 可维持原速度 如果潴留量 100ml增加输注速度20ml hr 如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 3 进食前洗净痰液 避免饭后吸痰刺激咳嗽 腹腔压力增加 造成胃内容物反流 4 做各种检查前1小时 停止进食 以免搬动患者 造成胃呕吐 预防VAP集束化措施 10 有预防深静脉血栓的措施 1 应用下肢静脉泵 2 被动活动下肢 3 应用抗凝药物VAP督导检查记录表 xls CR BSI概念 是指带有血管内导管或拔除导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有感染表现 发热 38 寒战 低血压 除导管外没有其他明确的感染源 实验室生物学检查 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或从导管段与外周血培养出相同种类 相同药敏的致病菌 预防CR BSI集束化管理措施 1 手卫生2 穿刺导管时提供最大无菌屏障3 使用2 洗必泰消毒皮肤 碘伏4 选择最理想的置管位置5 每日检查患者是否需要保留导管6 导管维护香港医疗改进中心建议 InstituteforHealthcareImprovement 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华医学会重症医学分会 推荐意见 在进行导管相关操作时 必须严格无菌操作 推荐级别 A 最大无菌屏障是指进行置管时 无论操作者还是其助手都应严格洗手 戴帽子 戴口罩 穿无菌隔离衣和戴无菌手套 对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖 只露出穿刺部位 2 穿刺导管时提供最大无菌屏障 预防CR BSI集束化管理措施 2 穿刺导管时提供最大无菌屏障 1 碘伏 范围要大 直径15cm 要用力 时间 30秒 待干2 3min 2 洗必泰为首选 其次2 碘酊 70 酒精 3 皮肤消毒剂选择 推荐意见 置管和换药时的皮肤消毒 宜选择2 洗必泰或1 2 碘酊 推荐级别B 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华医学会重症医学分会 预防CR BSI集束化管理措施 消毒要用力 时间要够 要待干 4 选择最理想的置管位置锁骨下静脉 股静脉 17 颈内静脉 5 不需监测 PICC股静脉穿刺 会阴备皮PICC感染率最低 预防CR BSI集束化管理措施 5 每日检查患者是否需要保留导管 导管留置愈久 产生CRBSI的风险愈大 留置时间 28日 感染率明显增加 当导管不再需要时应立即拔除 有感染局部和全身表现 立即拔除 最长31天 短7天 如果置管时没有保证无菌操作 紧急置管 则应尽快于48h内更换导管推荐意见 不需要定期更换CVC 推荐级别B 血管内导管应尽早拔除 推荐级别E 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华医学会重症医学分会 预防CR BSI集束化管理措施 6 敷料选择及更换 选用透明 半透性3M聚安酯敷贴保护穿刺点 出汗较多 穿刺点出血明显或渗出多选择无菌纱布 HP1630 7月 反复更换纱布敷贴 敷贴每周更换1 2次 纱布需2d更换一次 敷贴潮湿 松动或污染时应及时更换 敷贴足够大 9 11cm或10 12cm 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华医学会重症医学分会 预防CR BSI集束化管理措施 7 导管维护 尽量减少导管接头操作 并严格消毒 三通 肝素帽头皮针输液 多腔正压接头 CVP监测选择一次性密闭式压力传感系统 并和液体输注途径分开 10ml注射器 生理盐水冲注药物 尤其脂肪乳 中药 TPN 血制品 脉冲式 预防CR BSI集束化管理措施 专业队伍培训缺乏置管和护理经验 操作不熟练 护理人员不足 人员流动等均可增加感染的发生率严格培训 标准化无菌操作 详细的工作流程 详实的记录等可显著降低CRBSI推荐意见 应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制 推荐级别 A 条件允许时 应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置 推荐级别 B 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华医学会重症医学分会 其他策略 CAUTI诊断与预防 CAUTI诊断标准 有症状尿路感染 标准1 留置尿管 留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释 体温超过38 C 耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛 且尿培养阳性 细菌 105CFU ML 但细菌不超过两种 或者 拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征无其它原因可解释 体温超过38 C 尿急 尿频 排尿困难 耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛 且尿培养阳性 细菌 105CFU ML 但细菌不超过两种 CAUTI诊断标准 有症状尿路感染 标准2 留置尿管 留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释 体温超过38 C 耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛 且尿检查具备以下任一条件 a 白细胞酯酶和 或亚硝酸盐阳性 b 脓尿 10个白细胞 mm3或非离心尿 3个白细胞 高倍视野 c 非离心尿涂片发现细菌 且尿培养阳性 105CFU ML 细菌 103CFU ML 但细菌不超过两种 预防CAUTI集束化管理措施 1 尿管的正确使用 1 尽量减少尿管使用和使用时间 特别是对感染高危人群 如妇女 老人和免疫缺陷者 2 只在必要时给手术病人使用尿管 且 术后应尽快拔除 除非特殊情况 否则应在24小时内拔除 预防CAUTI集束化管理措施 2 对合适的病人选用尿管替代技术 对于没有尿潴留 膀胱口梗阻的男性病人 只要可以接受尽可能采用外部导管引流尿液而非导尿管 对于脊髓损伤的病人 可以采用间断置管引流而非长期引流 特别是对于膀胱排空障碍的病人 该技术也可用于儿童脊髓膨出 神经膀胱患者 预防CAUTI集束化管理措施 3 正确的尿管置入技术 1 接触尿管或插管处操作前后都应做好手卫生 2 只有接受过良好培训 掌握了正确置入并维护尿管无菌技术的人员可以进行操作 3