急性胰腺炎的护理2ppt课件

急性胰腺炎 主要内容 掌握急性胰腺炎的定义及病因 熟悉急性胰腺炎的发病机制 病理改变 临床表现 了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点 掌握急性胰腺炎病人进行护理 对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救 急性胰腺炎 是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症 自限性重症 易并发休克 呼吸衰竭 腹膜炎 死亡率高达25 40 概述 3 虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程 即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化 病理生理 正常胰腺分泌的消化酶有两种形式 一种是有生物活性的酶如淀粉酶 脂肪酶等 另一种是以酶原形式存在的无活性的酶 如胰蛋白酶原 糜蛋白酶原等 正常情况下 胰腺合成的胰酶是无活性的酶原 病因与发病机制 引起急性胰腺炎的病因较多 我国以胆道疾病为常见病因 西方国家则以大量饮酒引起的多见 病因 1 胆道疾病2 胰管阻塞3 酗酒和暴饮暴食4 其他手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物等 尽管急性胰腺炎病因繁多 多数可找到致病因素 但仍有8 25 的病人病因不明 急性水肿型 可见胰腺肿大 分叶模糊 间质水肿 充血和炎性细胞浸润等改变 急性坏死型 可见明显出血 分叶结构消失 胰实质有较大范围的脂肪坏死 坏死灶周围有炎性细胞浸润 病程稍长者可并发脓肿 假性囊肿或瘘管形成 病理变化 临床表现 临床表现 症状 1 腹痛 为本病的主要表现和首发症状 腹痛常位于中上腹 向腰背部呈带状放 水肿型腹痛一般3 5天后缓解 出血坏死型腹部剧痛 持续较长 由于渗液扩散可引起全腹痛 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛 2 恶心 呕吐及腹胀 起病后多出现恶心 呕吐 大多频繁而持久 吐出食物和胆汁 呕吐后腹痛并不减轻 常同时伴有腹胀 甚至出现麻痹性肠梗阻 3 发热 多数病人有中度以上发热 一般持续3 5天 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高 应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染 4 水电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水 呕吐频繁者可有代谢性碱中毒 出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒 伴血钾 血镁 血钙降低 5 低血压和休克 见于急性坏死型胰腺炎 极少数病人可突然出现休克 甚至发生猝死 亦可逐渐出现 或在有并发症时出现 其主要原因为有效循环血容量不足 胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良 并发感染和消化道出血等 2 体征 1 轻症急性胰腺炎 腹部体征较轻 多数有上腹压痛 但无腹肌紧张和反跳痛 可有肠鸣音减弱 2 重症急性胰腺炎 病人常呈急性重病面容 痛苦表情 脉搏增快 呼吸急促 血压下降 出现急性腹膜炎体征 腹肌紧张 全腹显著压痛和反跳痛 伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀 肠鸣音减弱或消失 可出现移动性浊音 腹水多呈血性 三 病程分期 一 早期 急性期 发病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现 构成第一个死亡高峰 治疗的重点是加强重症监护 稳定内环境及器官功能保护 二 中期 演进期 发病2 4周 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 此期坏死灶多为无菌性 也可能合并感染 此期治疗的重点是感染的综合防治 三 后期 感染期 发病4周以后 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 继而可引起感染性出血 消化道瘘等并发症 此期构成重症患者的第二个死亡高峰 治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级 E级 临床上为重症急性胰腺炎 体征 1 腹膜刺激征2 Grey turner征 两侧胁部暗灰蓝色Gullen征 脐周围皮肤青紫色3 黄染4 腹部包块 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下 致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色 称Grey Turner征 或出现脐周围皮肤青紫 称Cullen征 如有胰腺脓肿或假性囊肿形成 上腹部可扪及肿块 胰头炎性水肿压迫胆总管时 可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐 提示预后不良 3 并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿 全身并发症常在病后数天出现 如并发急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合征 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 弥散性血管内凝血 肺炎 败血症 糖尿病等 病死率极高 实验室及其他检查 1 白细胞计数多有白细胞增多及中性粒细胞核左移 2 淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后6 12h开始升高 48h后开始下降 持续3 5天 血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病 尿淀粉酶升高较晚 常在发病后12 14h开始升高 持续1 2周逐渐恢复正常 但尿淀粉酶受病人尿量的影响 3 血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在病后24 72h开始升高 持续7 10天 超过1 5u L Cherry Crandall法 时有意义 4 C反应蛋白 CRP CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物 在胰腺坏死时CRP明显升高 5 其他生化检查 血钙降低 若低于1 75mmol L则预后不良 血糖升高较常见 持久空腹血糖高于10mmol L反映胰腺坏死 可有血清AST LDH增加 血清清蛋白降低 6 影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大 其轮廓与周围边界模糊不清 坏死区呈低回声或低密度图像 对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 诊断要点 有胆道疾病 酗酒 暴饮暴食等病史 突发剧烈而持续的上腹部疼痛 伴恶心 呕吐 发热及上腹部压痛 血 尿淀粉酶显著升高增高即可诊断 治疗要点 治疗的原则为减轻腹痛 减少胰腺分泌 防治并发症 1 轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压 静脉输液 补充血容量 维持水电解质和酸碱平衡 腹痛剧烈者可给予哌替啶 抗感染 因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关 故多应用抗生素 抑酸治疗 常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 2 重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水 电解质平衡紊乱 营养支持 抗感染治疗 减少胰液分泌 生长抑素 胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌 抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期 3 其他治疗 1 并发症的处理 2 中医治疗 3 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 4 腹腔灌洗 5 手术治疗 发病初期的处理和监护 目的是纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症内容包括 血常规测定 尿常规测定 粪便隐血测定 肾功能测定 肝脏功能测定 血糖测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 上述指标可根据患者具体病情作相应选择 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻 消失 腹胀减轻 消失 肠道动 逐步过渡至低饮食 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 补液 液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下 可注射盐酸哌替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 除此之外 还可以预防应激性溃疡的发生 因此 主张在重症急性胰腺炎时使用 主张蛋白酶抑制剂早期 足量应用 可选用加贝酯等制剂 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎 尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物 如前列腺素E1制剂 血小板活化因子拮抗剂制剂 丹参制剂等 抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 对于胆源性轻症急性胰腺炎 或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素 营养支持 轻症急性胰腺炎患者 只需短期禁食 故不需肠内或肠外营养 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养 肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养 能量密度为4 187J ml 如能耐受则逐步加量 应注意补充谷氨酚胺制剂 一般而言 SAP患者需要的热量为8000 10000kJ d 50 60 来自糖 15 20 来自蛋白 20 30 来自脂类 对于高脂血症患者 应减少脂肪类物质的补充 先给予要素饮食 从小剂量开始 20 30ml h 如果能量不足 可辅以肠外营养 并观察患者的反应 如能耐受 则逐渐加大剂量 最大可达100ml h 进行肠内营养时 应注意患者的腹痛 肠麻痹 腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重 并定期复查电解质 血脂 血糖 总胆红素 血清白蛋白水平 血常规及肾功能等 以评价机体代谢状况 调整肠内营养的剂量 预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者 应密切观察腹部体征及排便情况 监测肠鸣音的变化 及早给予促肠道动力药物 包括生大黄 硫酸镁 乳果糖等 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障 同时可应用中药 如皮硝外敷 病情允许下 尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义 常用护理诊断 问题 措施及依据 1 疼痛腹痛 与胰腺及其周围组织炎症 水肿或出血坏死有关 1 休息与体位 病人应绝对卧床休息 以降低机体代谢率 2 禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食1 3天 明显腹胀者需行胃肠减压 3 遵医嘱积极给予药物治疗 腹痛剧烈者 可遵医嘱给予哌替啶等止痛药 但哌替啶反复 长期使用可导致成瘾 注意禁用吗啡 以防引起Oddi括约肌痉挛 加重病情 4 指导病人采取减轻疼痛的方法 安慰病人 满足病人的需要 使其避免紧张 恐惧 指导病人减轻腹痛的方法 如松弛疗法 皮肤针刺疗法等 2 有体液不足的危险与呕吐 禁食 胃肠减压 或出血有关 1 病情观察 注意观察呕吐物的量及性质 行胃肠减压者 观察和记录引流量及性质 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化 判断失水程度 准确记录24h出入量 作为补液的依据 定时留取标本 监测血 尿淀粉酶 血糖 血清电解质的变化 做好动脉血气分析的测定 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现 2 维持水 电解质平衡 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上 注意根据病人脱水程度 年龄和心肺功能调节输液速度 及时补充因呕吐 发热和禁食所丢失的液体和电解质 纠正酸碱平衡失调 3 防止低血容量性休克 迅速准备好抢救用物如静脉切开包 人工呼吸器 气管切开包等 病人取平卧位 注意保暖 给予氧气吸 快建立静脉通路 必要时静脉切开 按医嘱输注液体 血浆或全血 补充血容量 根据血压调整给药速度 必要时测定中心静脉压 以决定输液量和速度 如循环衰竭持续存在 按医嘱给予升压药 其他护理诊断 问题 1 体温过高与胰腺炎症 坏死和继发感染有关2 恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 3 潜在并发症急性肾衰竭 心功能不全 DIC 败血症 急性呼吸窘迫综合征 4 知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识 健康指导 1 疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程 教育病人积极治疗胆道疾病 注意防治胆道蛔虫 2 生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识 病人平时应养成