急性胸痛1ppt课件

急性胸痛 山西医科大学第二医院急诊科魏晓霞 chestpain 胸痛在内科急症中较为常见 临床表现各异病种繁多 病因复杂病情的严重程度相差很大严重者危及生命可救治性 讲授内容 发病机制 急性胸痛的急诊处理原则 急诊常见胸痛 病因 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等 胸痛 发病机制 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 化学物质 某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 胸痛的常见病因 胸壁病变胸腔脏器疾病腹腔脏器疾病其他 食道撕裂胆囊炎胰腺炎食管痉挛食道反流消化道溃疡胆囊炎 脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹 肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎肿瘤 肌肉劳损肋骨骨折关节炎 急性心肌梗死急性冠脉综合征心脏压塞心脏瓣膜病主动脉狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病 胸痛的常见病因 胸肺疾病 消化道疾病 神经系统 如何寻找真相 心理过度通气 明确病因 急性胸痛的急诊处理 体格检查 一般情况 T P R Bp 怀疑主动脉夹层应测四肢血压 望 皮肤 包块 畸形触 压痛 胸膜摩擦感叩 叩诊 气胸 胸腔积液 心界大小听 呼吸音 心音强弱 心脏杂音 实验室及特殊检查 1 一般化验 血常规等2 特殊检查 1 胸片 2 心电图 3 B超 4 心脏彩超 5 CT 6 生化检查 心肌酶及肌钙蛋白等 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心源性高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病动态的严密观察病情变化思路广 避免先入为主 掌握全面资料 必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作 忌用强镇静剂 镇痛剂 急性胸痛诊断思路 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标 识别胸痛的危险程度 早期筛出高危者 规范胸痛的管理 提高胸痛的诊疗效果 减少不良事件 降低医疗费用 危重症指征 凡病人表现面色苍白 出汗 紫绀 呼吸困难及生命体征异常 不论其为何种病因 均属危急状态 需立即给氧 心电监护 开放静脉通路 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征 UAP AMI 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心源性胸痛的急诊评价方法 病史 查体12导ECG 动态观察 血清标志物检测 TNT TNI 心肌酶谱 CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG核素若胸痛经动态观察ECG等无变化 考虑非心源性胸痛 急诊常见疾病的胸痛特点 急性冠脉综合征 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 血脂代谢异常通过脂质浸润学说形成AS NEnglJMed2005 352 1685 95 内皮损伤导致血小板激活参与动脉粥样硬化的全过程 NEnglJMed2007 357 2482 2494 稳定的动脉粥样硬化斑块 急性冠脉综合症的病理生理学 Fusteretal NEnglJMed 1992 326 310 318 Daviesetal Circulation 1990 82 SupplII II 38 II 不稳定血栓 UA NQMI 病理生理 易损斑块 易损血液 易损心肌 易损患者 薄的纤维帽大的脂质池活跃的炎性细胞 糖尿病高胆固醇血症吸烟 缺血性易损心肌 冠心病 心肌炎 心肌纤维化 心律失常 猝死非缺血性易损心肌 瓣膜病 心电不稳定性疾病等 以斑块 血液 心肌易损性为基础 易发生ACS的患者 ACS LibbyP Circulation 1995 91 2844 2850 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞 正常中层平滑肌细胞 稳定斑块 易损斑块 Lumen areaofdetail Media Fibrouscap Lumen Lipidcore Lipidcore ACS病理生理 诱因部位及范围性质持续时间缓解方式心电图与心肌酶学 临床特点 ECG正常不能排除严重冠状动脉病变胸痛时伴有ST T动态变化 强烈提示心肌缺血发作胸痛时ECG出现心律失常 如房颤 室速 提示冠心病的可能 但缺乏特异性 心电图 冠心病辅助检查 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大 但能提供某些鉴别诊断信息 瓣膜病变 心肌病变 心肌缺血时动超声心动图可表现为 局限性室壁运动减弱 消失 局部矛盾运动或心室扩张功能障碍 超声心动图 冠心病辅助检查 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 冠状动脉造影 冠心病解剖 金指标 冠心病辅助检查 心肌酶 系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感 准确血清标志物对UAP诊断意义不大 只有50 UAP有肌钙蛋白升高 冠心病辅助检查 CK MB 4 6hours升高 16 24hours高峰 2 3天后恢复正常CK MB升高2倍后又恢复正常 诊断AMI24 48hCK MB再次升高诊断再梗塞 影响CK MB升高的因素 不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热 心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒 肌钙蛋白 三种亚型 TropI TnI TropT TnT TropC TnC TropI只特异心肌表达 不在骨骼肌表达发病后3h升高 12h达高峰持续7 10天恢复正常 此阶段不用来检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见 UA CAD和肾衰 肌红蛋白 发病后2 3h开始升高 4 24h达到高峰敏感度高于CK和CK MB 但非心肌特异很高的假阳性率 在肌肉组织可表达 急性冠脉综合征 AMI诊断标准 至少具备2条 缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 UA的诊断 相对稳定的心绞痛 近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛 日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛 AMI24h 1月出现心绞痛 NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛 20min心电图仅有ST段压低或T波倒置 无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK MB cTNT cTNI水平升高 高限两倍 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 急诊冠脉综合征处理 再灌注治疗 院前处理 挽救心肌 溶栓治疗介入治疗外科手术 急性冠脉综合征救治流程 STEMI与NSTEMI对溶栓反应的比较 斑块破裂 闭塞血栓 非闭塞血栓 STEMI NSTEMI 红色血栓为主 白色血栓为主 溶栓疗法 获益大于风险 风险大于获益 ST抬高心肌梗死早期溶栓治疗 早期的介入治疗 是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞 ST段不抬高心梗不溶栓治疗 抗血小板和抗凝治疗 主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄 STEMI与NSTEMI对溶栓反应的比较 AMI的溶栓治疗 早期溶栓治疗的目的快速 充分 持续的再通梗死相关动脉 恢复冠脉血流 最大限度的降低死亡率第一代药物链激酶 SK 和尿激酶 UK 第二代药物重组组织纤溶酶原激活剂 rt PA 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用 使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通 NSTEACS的治疗目的 即刻缓解缺血 预防不良后果 措施 抗缺血治疗抗血小板抗血栓治疗调脂治疗PCICABG ST段不抬高的急性冠脉综合征 抗栓 肝素低分子肝素水蛭素华法令等 阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 抗血小板 抗凝 ST段不抬高的急性冠脉综合征 抗缺血 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 ST段不抬高的急性冠脉综合征 控制危险因素 高血压 血脂紊乱 他汀类 糖尿病 主动脉夹层 指各种原因造成主动脉壁内膜破裂 主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜 使中膜分离 并沿主动脉长轴扩展 形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高 主动脉壁炎症反应 高血压动脉粥样硬化 创伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉中层退性变 病因 主动脉夹层 病理分型 分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的 型Stanford法 和 型解剖分类法根据病程分类 病理分型 临床表现 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 疼痛休克 血压变化缺血症状压迫症状心功能不全症状 疼痛74 90 的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于 型AD腹部剧痛常见于 型AD X线见上纵隔或主动脉影增宽 占病例的80 90 UCGCT 核磁 MRI 主动脉造影 诊断的准确率95 主动脉夹层 辅助检查 多见于40岁以上的男性多有高血压和动脉粥样硬化病史 疼痛突发性撕裂样或刀割样胸痛 沿夹层分离的走向向其他部位转移疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早止痛药常无效虽有休克征象 但血压仍较高 主动脉夹层 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心力衰竭突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或急性心包填塞等本病确诊有赖于影像学诊断技术 主动脉夹层 治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗 药物治疗 药物同时具有负性肌力和抗高血压作用的药物硝普钠 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 镇静剂通便药对症 支持治疗 手术 手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂 如囊状主动脉瘤形成 主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉 血管内导管介入治疗 优点导管介入手术创伤小 恢复快 多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 病因 腹内压骤然升高约70 80 的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后 于暴食 饮酒后发生者较多见 用力排便 分娩 剧烈咳嗽 癫痫发作及举重等 食管病变 食管炎 肿瘤 食管贲门失弛缓症 颅内疾病时或颅脑手术之后 自发性食管破裂 早期症状 胸背部 腹部撕裂样疼痛 程度剧烈 可放射至左季肋部 下胸背部或左肩部 止痛剂难以缓解 疼痛的部位与食管破裂口的位置有关 吞咽或呼吸时疼痛加重 呕血 呼吸急促 脉率增快 血压降低病情危重 进展迅速 由于剧烈疼痛 失血多等因素可很快发生休克 自发性食管破裂 气胸液气胸胸腔积液脓气胸 纵隔气肿纵隔炎纵隔脓肿皮下气肿 X光胸片90 均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液 可口服水溶性造影剂 可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内 胸腔穿刺抽胸水化验淀粉酶增高 常呈酸性 抽取或引流物中含有食物残渣 口服亚甲蓝引流出蓝色胸液即可确诊 急诊处理 立即手术 须用甲硝唑充分冲洗胸腔破口 术后持续胃肠减压 术后持续胸腔闭式引流 抗生素治疗 有力支持治疗 支气管解痉 袪痰 保持呼吸道通畅 防止呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒及电解质紊乱严密观察病情变化 肺动脉及 或 分支由于内源性或外源性栓子堵塞所致肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征危险因素 长期卧床 骨折 创伤 手术 恶性肿瘤症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 心悸 肺栓塞 肺总动脉的一支堵塞 可胸痛 昏厥 休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞 则症状轻重随血管堵塞的大小而不同 主要表现为突发性胸痛 呼吸困难与紫绀 疼痛可为刺痛 绞痛 部位在胸骨后 向肩部放射 随呼吸加剧 同时伴有发热 咳嗽 咯血 白细胞增高与转氨酶GOT升高 检查病变部位有浊音 并可听到胸膜摩擦音 肺栓塞 辅助检查 D 二聚体 500 g LECG SIQ3T3少见 V1 ST T改变血气分析 低氧血症 P A a O2 15mmHgX线 梗死部位呈楔形致密影 底边近胸膜 尖端向肺门 亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影 金标准放射性核素肺扫描 肺栓塞 胸痛的特点 胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下 锁骨下等处 有时向同侧肩 背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧 常伴气促 干咳和进行性呼吸困难 严重者可发绀和休克 但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊 自发性气胸 多由感染所致 其中以结核性最为常见 早期为干性 纤维蛋白性 胸膜炎 临床特点 胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近深呼吸或咳嗽时加剧 可伴有咳嗽 呼吸浅快体征有患侧呼吸运动受限 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音 急性胸膜炎 疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显 代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛 常向肩部 心前区或腹部放射 可伴有腹壁紧张