儿科新生儿医院感染预防和控制ppt课件

NICU 新生儿科医院感染预防和控制 国内的文献报道中新生儿病房的医院感染率为4 5 11 4 有调查表明在我国医院感染的暴发事件中 新生儿医院感染的暴发占了整个医院感染暴发事件的60 中国新生儿医院感染情况 医院感染暴发事件 1991年11月 某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行 55人发病 23名死亡 1993年3月 某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染 10名死亡 1993年 某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染 15名死亡 近期 某市新生儿严重医院感染事件 08年9月某市发生新生儿严重NI事件 9名新生儿发病 其中8名死亡 事件后果严重 影响恶劣 处理 撤销该院院长和主管副院长职务 新生儿科主任 护士长职务 医务部 护理部 质控办 感染办等有关职能部门负责人职务 全国通报 某县新生儿严重医院感染事件 2009年3月 某县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件 6例重症感染患儿中5例死亡 该事件后果严重 造成不良社会影响 处理 免去该县卫生局局长 党委书记职务 撤销该县妇幼保健院院长 党支部书记和副院长职务 免去医务科主任 新生儿科主任和护士长职务 全国通报 并不遥远 就可能发生在我们身边 要有意识 暴露出的薄弱环节 1 新生儿医院感染控制规范缺位2 NI防控工作薄弱 缺乏专业人才3 防控NI意识不强 知识欠缺4 防控NI基本措施的执行力差5 NI监控流程不畅 做不到4早6 建筑布局不合理 控制NI的基本设施欠缺 投入不够 新生儿医院感染特点 感染来源广易感因素多病情变化快易聚集或流行病死率高社会影响大 医院感染的概念 医院感染的概念指病人在入院时不存在 也不处于潜伏期而在医院内发生的感染 无明确潜伏期的疾病 发生在入院48小时后发生的感染即医院内感染 在母亲分娩时获得的感染 母亲处获得性感染 或进入婴儿室后获得的感染 医院内获得性感染 新生儿医院感染的概念 新生儿经胎盘而获得的感染 不是院内感染单纯庖疹病毒 弓形体 水痘病毒 巨细胞病毒等 普通婴儿 4 8 22 1000活产新生儿 NICU 明显增高达8 40 疑似病例则更高 发生率 病死率 G一和真菌败血症 25 G 败血症9 慢性肺部疾病 100 PVL 脑室周围白质软化 26 严重晶状体后纤维增生性眼病 22 神经系统后遗症 60 和同期住院新生儿比较 平均住院时间约延长30 40 和同期住院新生儿比较 平均住院费用约增加20 35 院内感染的危害 反复呼吸暂停喂养不耐受 腹胀对呼吸支持的要求增加反应差 嗜睡 肌张力低下体温不稳定 皮肤发花高血糖 无法解释的代谢性酸中毒白细胞计数 分类异常 CRP增高 院内感染新生儿的临床特点 2007年 2009年某儿童医院新生儿医院感染发生率 2006年1月 2008年12月出院 新生儿监护 NICU 2204人次新生儿10653人次 病原学的变迁 近年来的研究资料表明 新生儿感染的病原菌有较大的变异 以下病原明显增加鼠伤寒沙门氏菌条件致病菌如阴沟肠杆菌 铜绿色假单胞菌真菌病毒柯萨奇病毒 鼠伤寒沙门氏菌 合胞病毒等引起新生儿爆发流行值得重视 2003年1月一2005年12月68例医院感染患儿中57例进行了细菌培养检查 阳性结果49例 其中 培养结果分析 G 菌28例 57 1 G一菌16例 32 7 白色念珠菌5例 10 2 G 球菌感染以表皮葡萄球菌为主 G一菌以大肠埃希氏杆菌感染的比例较高 金黄色葡萄球菌3例 表皮葡萄球菌25例 大肠埃希氏杆菌11例 产气大肠杆菌3例 克雷伯氏菌2例 白色念珠菌5例 江逊等 新生儿医院内感染调查分析 中国妇幼保健 2008 23陕西西安第四军医大学唐都医院小儿科 病原学研究 病原学研究 2010年x院监测826例住院新生儿 感染50例 感染率6 04 22例做培养 11例培养阳性 检出11株细菌 其中大肠埃希菌4株 金黄色葡萄球菌3株鲍曼不动杆菌2株 溶血葡萄球菌1株 肺炎克雷伯1 易感因素 体重因素早产儿 低体重儿体重反映新生儿各系统的成熟度及生长发育情况极低体重儿是医院感染的高危人群 病死率较高 体重 2Kg的新生儿发生医院感染的危险性是体重 4kg者的2 5倍 易感因素 侵入性操作因素气管插管 呼吸机应用 吸痰 胃管等侵入性操作 使呼吸道和粘膜屏障功能降低 在插管过程可把鼻腔 喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染或血源性感染 插胃管可存在胃 咽 下呼吸道逆行感染途径 胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽 再进入下呼吸道 PICC 外周静脉中心置管 在早产儿病人中的普遍应用 增加了导管败血症的感染率 易感因素 抗生素与激素的应用因素抗菌药物及激素的滥用 不合理使用 这一现象越来越受到临床的重视 抗菌药物及激素的滥用 不合理使用易导致菌群失调 各种条件致病菌 包括真菌 得以生长繁殖并致病 增加了细菌耐药性 同时易导致二重感染 易感因素 住院时间因素医院感染的发生与住院时间长短有关 住院时间越长 医院感染的发生率越高住院10天以上的新生儿感染率甚至可以达到20 以上 降低平均住院日可降低医院感染率 病房布局不合理 面积较小 床位多 病人的密度高 流动人员较多等 也增加了新生儿院内感染的机会 易感因素 新生儿易感原因 新生儿本身免疫力 免疫系统发育不完善 白细胞功能不足 低免疫球蛋白血症 皮肤粘膜屏障功能不成熟等 男性新生儿 男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关 母亲因素 妊娠高血压 糖尿病 母体感染 胎膜早破 过期妊娠 新生儿易感原因 环境父母或家属的探视NICU空间狭小 清洁 消毒 管理手卫生皮肤护理仪器 设备玩具 新生儿易感原因 医源性机械通气反复静脉穿刺肠道喂养延迟或长期全胃肠外营养中心静脉置管经验性使用抗生素激素H2受体阻断剂 NICU院内感染相关危险因素 胎龄早产 32周 新生儿发生院内感染约26 60 为早产儿 出生体重 院内感染新生儿中低体重儿 1 5 2 5kg 及极低体重儿 1 0 1 5kg 比例分别为55 5 和28 2 29 6 住院时间 无论胎龄如何 住院的时间与发生院内感染危险系数成正比 外科手术 特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下 发生院内感染危险率上升 NICU院内感染相关危险因素 环境因素气温过高一般使细菌定植率增加 空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快 这与不动杆菌败血症密切相关 有报道称温度和湿度过高会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植 婴儿放置处被污染 特别是暖箱和红外线辐射台 感染的风险最大 因此需要细心清理与消毒 暖箱内的水要每日一换 NICU院内感染相关危险因素 与医务人员的医疗活动相关因素最常见的医源性感染是因为医务人员的手 许多研究表明 严格的洗手措施能够防止院内感染爆发 洗手要遵照标准的洗手程序 在紧急情况下可以用消毒剂来替代洗手达到手部的清洁卫生 洗手的时间过短往往达不到有效的清洁目的 医生 护理员以及其他医疗人员洗手的顺应性较护士还要差一些 NICU院内感染相关危险因素 与医务人员的医疗活动相关因素在医疗材料中 中心静脉导管发生院内感染比率为最高 达48 9 是一个显著的危险因素 气管插管及经消毒的吸痰管都与院内感染有关 机械通气病人也易发生院内感染 重复使用一次性材料 这种不健康但在许多医疗单位确实存在的行为也是导致院内感染爆发的一个因素 NICU院内感染相关危险因素 与医务人员的医疗活动相关因素不合理使用抗生素有研究报道新生儿预防性应用抗生素时 耐药菌感染导致院内感染发病率会增加 64 8 100 出现院内感染的新生儿发病前接受过广谱抗生素治疗 抗生素使用时间过长是新生儿特别是早产儿晚期败血症的另一个危险因素 特别是会增加发生真菌性败血症的危险 与医务人员的医疗活动相关因素TPN肠外营养及脂肪乳是早产儿晚期败血症的非常显著的危险因素之一 研究报道 脂肪乳会增加凝固酶阴性葡萄球菌 念珠菌以及马拉色菌属等菌败血症的发生 TPN导致晚期败血症的另一个可能的原因是由于延迟了肠内喂养 影响肠道正常菌群的建立 低感染率A 呼吸道管理气管插管内吸痰采用闭合式方式或2人操作 其中一人带无菌手套 有吸痰适应症每个患儿有专用的气道保养液 高感染率1人操作开放式吸痰常规时间间隔吸痰多人共用保养液 低感染率B 抽取化验标本使用细穿刺针 消毒之后不再接触穿刺部位C 环境管理接触患儿前洗手用清洁的毯子包裹患儿 高感染率穿刺针过粗消毒之后再次接触穿刺部位用戴手套代替洗手处置时患儿接触工作人员衣服 低感染率D 静脉通路管理尽量集中操作 深静脉置管小于7天尽量减少静脉穿刺接触TPN通道尽量无菌操作TPN液的配制使用超净工作台注意更换深静脉置管的敷料 高感染率接触次数过多过久使用深静脉通道过多静脉穿刺 习惯性备用接触TPN通道时仅使用酒精消毒 在一般房间配制TPN 仅在必须更换时才更换敷料 目前NICU预防院内感染的主要策略 NICU环境管理规范的诊疗护理操作预防性使用药物 NICU环境管理 NICU应设在环境清洁 相对独立的区域 建筑材料与手术室相似 便于清扫 消毒 为了保证手的清洗和消毒 洗手的设备尤为重要 是保证洗手后不再污染的重要因素 洗手池必须数量充足 位置合理 便于使用 配备有擦手纸 新生儿监护病房应空气新鲜 室温控制在24 26 相对湿度55 65 NICU环境管理 用于多人的清洁工具 毛毯 喉镜片 超声探头 工作笔和干燥的拖把等 这些设施易储存耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 目前普通的清洁方法不足以清除上述设备及静态环境中的MRSA 加强对员工的教育对保证清洁的最佳效果 减少医疗区域中MRSA的污染和扩散具有重要意义 研究资料表明医院使用的电脑是院内感染潜在的一个污染源 清洁电脑配件 如鼠标 键盘和U盘 必须纳入日常清洁程序中 NICU环境管理 探视 研究发现 探视前 后其婴儿室内的空气培养合格率分别为76 67 16 67 提示 探视后空气污染严重 可增加新生儿医院感染的风险 本着保护性隔离 避免交叉感染的原则 禁止家属探视 加强患儿家属健康教育 NICU环境管理 手 正确的手的清洁卫生包括手的消毒 保持皮肤的完好以及指甲的情况 禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰 能遵从手的清洁卫生规定的人很少 每个环节要注意手卫生 真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半 护理前洗手护理病人清理用物洗手护理下一病人 NICU环境管理 手 使用手套并不建议在医护工作者和探访者中常规施行 增加洗手或者减少护理流动可能更有效 但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须戴手套的 NICU环境管理 手 使用手套并不建议在医护工作者和探访者中常规施行 增加洗手或者减少护理流动可能更有效 但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须戴手套的 世界卫生组织要求检查病人前操作前检查病人后操作后接触病人物品前后 诊疗护理操作 减少气管插管天数加强呼吸机管道的维护吸痰特别是气管插管内吸痰的规范重视基础护理 1清洁与消毒方法1 1中度危险性物品如口腔护理用具等耐热 耐湿物品 应首选压力蒸汽灭菌 不耐热的物品如体温计 肛表或口表 氧气面罩 麻醉面罩应采用高水平消毒剂如戊二醛或含氯消毒剂1 2通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具清洁与消毒方法氧气湿化瓶 胃肠减压器 吸引器 引流瓶等器具清洗 干燥 耐高温的管道与引流瓶首选湿热消毒 不耐高温的部分可采用含氯消毒剂浸泡 呼吸机和麻醉机的螺纹管宜采用专用清洗消毒机进行清洗与消毒 无条件的医院可采用含氯消毒剂浸泡 2注意事项2 1待消毒物品在消毒灭菌前均应充分清洗干净 2 2管道中有血迹等有机物污染时 应采用超声波和加酶制剂浸泡清洗 清洗后的物品应在2h内进行消毒 2 3使用的消毒剂应严格检测其浓度 有效期内使用 确保消毒灭菌效果 中度危险性物品的灭菌 医疗机构消毒技术规范 诊疗用品如血压计袖带 听诊器等 保持清洁 遇有污染应及时先清洁 后消毒 消毒采用中 低效的消毒剂消毒 需隔离病人专用 床单位可采用消毒剂擦拭或床单位消毒器等进行消毒 低度危险性物品的灭菌 工作人员的健康 下列情况不适合或暂停在新生儿室工作 急性呼吸道感染 结核病 发热 胃肠炎 开放性或引流性皮肤病变 庖疹病毒感染 健康带菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 沙门氏菌 HbeAg阳性者等 者 工作人员的健康 健康体检医务人员尤其刚参加工作或新调入新生儿室的 应定期体检 最好每3月做鼻和咽拭子培养 对配奶工和卫生清洁人员也应同样重视 我国曾多次发生工作人员带菌引起新生儿感染流行的事例 所有医护人员必须掌握的知识 标准预防概念 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 须进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 其基本特点为 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病的传播 强调双向防护 既防止疾病从病人传至医务人员 又防止疾病从医务人员传至病人 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离等 1 标准预防的措施包括 洗手 戴手套 在两个病人之间一定要更换手套 手套不能代替洗手 面罩 护目镜和口罩 隔离衣 可重复使用的设备 应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当的消毒灭菌 内窥镜 呼吸道用品 吸引用品等 一次性使用的部件应弃取 环境控制 在彻底清洁基础上 适当的消毒床单位 设备和环境表面等经常清洁 并保证落实 被服应避免清点扰动操作 以防微生物污染等 2 在标准预防的基础上实施 接触隔离 空气隔离 飞沫隔离 2010 7 工作服 穿着应穿柔软 清洁或经消毒的工作服 工作衣的污染问题 应每日更换工作衣 工作服一经污染 必须马上更换 长的白大衣更易污染 新生儿室的工作衣应分短上衣和长裤比较合适 最好是短袖 入室前 应换穿专用鞋并每周清洁消毒 做护理 操作时必须带口罩 限制人员流动 允许进入新生儿室的只限与医疗和护理直接有关的人员上级查房时也要注意控制跟随人数 一般不允许家长探望 探视新生儿应隔窗进行 或通过电话询问有关情况 预防环境污染 温度控制在足月儿22 26OC 早产儿24 28OC 保持60 65 的相对湿度 病室每日开窗通风3次 每次30分钟 在不影响病室温度和保证病人不受凉的前提下可增加通风时间和次数 并每日3次循环风空气消毒 病室地面每日用1 240 84 液拖地2次 污染时随时拖地清洗 非必要用品禁止携带入室 室内禁止养植花 草和树木 严禁在室内进食和吸烟等 清洁用具 包括拖布 抹布等 必须分区使用 清洁 消毒 晾干 保存 最好以不同颜色区分 物体表面清洁时应配备红 蓝二个容器 蓝色容器盛放清洁干净的抹布 红色容器盛放使用后的抹布 一桌一箱一抹一更换 禁止一桶水一抹布的清洁方式 要求病室洁净 通风 窗明门净 四壁无尘 地面无污 预防环境污染 医院内病原体在于物品表面能够存活多久 系统综述 文献综述 包括所有关于医院内病原体在不同物品表面存活时间长短的实验证据 结果 大多数革兰阳性细菌 如肠球菌 包括VRE 金黄色葡萄球菌 包括MRSA 和化脓链球菌能够在干燥表面存活长达数月时间 但是 其他菌 如百日咳杆菌 流感嗜血杆菌 普通变形杆菌 霍乱弧菌只能存活数天时间 分支杆菌 包括结核分支杆菌 和孢子形成菌 包括艰难梭菌 也能存活数月时间 BMCInfectDis 2006Aug16 6 130 Links 白色念珠菌是最重要的医院内致病真菌 能够存活于物品表面长达4个月时间 其他酵母菌 如光滑假丝酵母菌能存活5个月 近平滑假丝酵母菌时间短些 大概14天 大多数呼吸道病毒 如冠状病毒 科萨奇病毒 流感病毒 SARS病毒 鼻病毒 能存活数天 胃肠道病毒 如星状病毒 甲肝病毒 轮状病毒 大概可以存活2个月 BMCInfectDis 2006Aug16 6 130 Links 血源性病毒 如乙肝病毒 艾滋病毒 能存活超过一周 疱疹病毒 如巨细胞病毒或单纯疱疹病毒1型和2型 已被证明仅能存活数小时至7天 结论 最常见的医院内病原体都能够很好的存活于物品表面长达数月 因此如果没有采取适当的常规性预防性物品消毒措施 这些病原体可以成为传播的持续传染源 BMCInfectDis 2006Aug16 6 130 Links 保温箱消毒隔离措施落到实处 临床用品如治疗车 桌面 台面等用清洁或消毒布巾擦拭清洁 擦拭不同房间的物品 不同病人单元的物品之间应更换布巾 呼吸机 使用呼吸机引起医院感染是较普遍的问题 常见的感染源有吸引管 吸引用容器 气管内导管 喉镜 加湿器 冷凝水等 应注意每周1次更换呼吸机管道并高水平消毒 84 戊二醛或等离子 尽量供应室清洗消毒灭菌 消毒后的管道有效期7d 每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水 使用一次性气管内导管和吸引管并保证无菌 冷凝水不能高于病人体位 呼吸机管道 接口部位 蒸馏水定期做细菌学检测 严格执行无菌操作 呼吸机 使用呼吸机超过7d者 院内感染率几乎是100 因此 应采取以下措施 减少呼吸机使用天数 及时撤机 一般争取在3d内撤机 少数早产儿RDS患儿亦控制在7d内 病情允许的情况下采用半卧位或头高位 吸痰时使用一次性吸痰管 加强翻身 拍背 尽量减少吸痰的次数 加强口腔护理 每天用2 苏打水洗口腔2 3次 每次吸痰操作前洗手 戴一次性消毒手套 布类制品 尿布 衣服 被子和床单选用易于消毒和灭菌的棉制品 放入专用柜保管 柜子定期消毒 病人衣物 床单 被套 枕头套每周至少更换一次 如有污染及时更换 换下的衣物 被褥 随手入入指定袋中 换尿布时 应将大小便包裹在尿不湿内放入指定袋中 禁止丢在床上或地面上 应严格按照洗涤规定洗涤消毒衣物 配乳器具 人工喂养用的配乳器具必须保持清洁 从配乳场所到配乳的各程序 配乳 运送 分乳 消毒 储存 以至最后送入新生儿口中 每个环节都要防止感染的发生 调乳要实施无菌操作 奶瓶和奶嘴刷洗干净后 应放入清水中分别煮沸 高热蒸汽消毒 牛奶应在冷藏设备中保管 防止变质 喂奶用品 配奶用匙 小毛巾达消毒要求 加强喂养及护理 早产儿应保持皮肤清洁 允许的情况下每日洗澡1次 经常翻身 更换体位 尽早训练其吸吮及吞咽功能 减少鼻饲喂养的天数 持续4天 7天者应更换新鼻饲管 极低体重儿皮肤护理 保持ELBW皮肤的完整是抗感染最有效的屏障 不允许使用胶带 不能使用接尿袋 血压袖带测量后及时松解 因为粘性和锐利的塑料边缘会擦伤皮肤 建议使用尿不湿时将粘合面反折后再粘贴 无创CPAP支持可采用人工皮 减少鼻插 鼻罩 对鼻腔的压伤 心电探头 体温探头 各类静脉导管固定敷贴均应采用水溶性粘胶材料 各类固定材料面积尽量缩小穿刺部位消毒后的残余碘及时用无菌温水将之洗去 防碘酌伤 避免肌肉注射 沐浴 新生儿 危重儿除外 应每日洗澡一次 新生儿沐浴使用物品如浴巾 小毛巾等一人一用一换 浴池 台面等每日使用后清洗 并用1 120 84 擦拭消毒 浴盆 毛巾清洁后竖起晾干送高压灭菌 脐带护理 新生儿的脐带是一个创面 常成为细菌入侵的门户 包扎脐带的纱布要保持无菌和干燥 每日对脐带用双氧水及碘酊做常规处理 有感染的可用红霉素作局部湿敷 物品固定专用 新生儿使用的一切医疗器具 都应做好使用前的消毒灭菌工作 听诊器 体温计 眼药水和胶带等固定使用 一瓶眼药水使用的时间不超过一周 由于肛温测温造成沙门氏菌感染的报道较多 近来多采用测颈部皮温的方法 体温表消毒 合理应用抗生素 合理使用抗生素是预防院内感染的关键一环 滥用抗菌药物普遍存在 为预防感染 对非感染性患儿普遍使用广谱抗生素治疗 且抗生素应用时间较长 新生儿的保护性隔离比长时间应用抗生素更为重要 减少医源性感染 严格执行消毒隔离措施医务人员要勤洗手尽可能减少侵入性操作 减少损伤 以控制细菌侵入和防止细菌在患儿间互相传播 医护人员要有高度的责任心 加强病情观察 处处为患儿着想 在救治危重患儿的同时 也要把预防危重患儿的医院感染考虑在内 尽一切努力减少或避免救治过程中可能会出现的种种伤害和感染因素 科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况 一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科 院感科加强与病房 试验室的联系 及时了解实验室检验阳性情况 及时发现医院感染暴发的苗头 实地进行采样调查 分析感染源 感染途径 协同有关部门采取有效的处理和控制措施 做好院感监控 及时采取措施 医院感染事件报告制度 1 科室出现医院感染散发病例时 科室医生24小时内上报院感直报系统 并报告科主任 2 当科室出现3例或以上的可疑同种或同源感染病例 医院感染暴发 在2小时内报告医院感染管理科 感染管理科立即实地调查 分析是否存在流行或暴发 并向分管院长汇报 同时组织有关专家进行会诊 查找引起感染的因素 制定并落实控制措施 3 医院经调查证实发生以下情形时 应当于12小时内向所在地的卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 1 5例以上医院感染暴发 2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 4