门诊胰岛素治疗1.ppt

门诊胰岛素的使用 目录 中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗 门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享 中国糖尿病控制现状 DIABCARE研究 HbA1c 6 5 92 74 89 77 HbA1c 6 5 18 26 11 23 当地HbA1c检测 过去12月内 57 1998 31 2001 55 2003 54 2006 8 8 7 7 7 5 7 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1998 2001 2003 2006 HbA1c 6 5 HbA1c 7 0 83 59 74 59 各个国家都存在大量口服药治疗为主 血糖不达标患者 66 9 66 9 的患者仍单纯以口服药物 32 7 仅有32 7 的患者血糖达标 HbA1c 7 IDMPS研究 国际糖尿病治疗实践研究 IDMPS 是在非洲 亚洲 东欧 中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究 本报告为在横断面研究第二阶段 第2年 中 在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据 胰岛素治疗比例 37 中国糖尿病患者中仅37 采用胰岛素治疗HbA1C 6 5 的患者比例仅仅为11 5 63 37 11 5 63 口服药治疗比例 11 5 仅11 5 的患者HbA1C 6 5 中国患者同样胰岛素治疗少血糖达标比例低 潘长玉 国外医学内分泌学分册 2005 25 174 178 0 20 40 60 80 100 改变治疗方案的比例 当患者A1C 8 改变现有治疗方案的比例 临床惰性 当需要时没有进一步积极治疗 当起始胰岛素治疗时 病人一般A1C 8 长达5年A1C 7 长达10年 BrownJ etal DiabetesCare 27 1535 40 2004 BrownDiabetesCare2004 高糖加速 细胞凋亡 IL 1 NF BIFN TNF 瘦素 Fas Fas配体 FasL CaspaseFLIPIRS 2 Bcl家族TXNIP 0 20 40 60 80 100 改变治疗方案的比例 当患者A1C 8 改变现有治疗方案的比例 临床惰性 当需要时没有进一步积极治疗 饮食 66 6 磺脲类 35 3 二甲双胍 44 6 联合治疗 18 6 当起始胰岛素治疗时 病人一般A1C 8 长达5年A1C 7 长达10年 BrownJ etal DiabetesCare 27 1535 40 2004 需要尽快改为 下一步 治疗 避免 临床惰性 引起的高糖毒性 治疗愿景和现实之间存在据巨大差距 治疗愿景 现实 病因的复杂性疾病的进展性手段的局限性行为的局限性 目录 中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗 门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 10年 胰岛素的尴尬与无奈胰岛素最传统最有临床经验和最有效的降糖药物 临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器 积极治疗2型糖尿病 Wedon tstartinsulinearlyenough oruseitaggressivelyenough 3个月后A1C 6 5 3个月后A1C 6 5 中国2型糖尿病防治指南 2007 门诊启动胰岛素治疗的必要性 几乎每位糖尿病患者最终都需要胰岛素治疗患者接受轻松 灵便的胰岛素起动方案降低医疗花费是医改关注的要点病房起始受限因素颇多 床位数 医务人员配比等不能满足需求 门诊启动胰岛素治疗的可行性 糖尿病治疗理念不断更新患者自我参与意识越来越强胰岛素制剂日益完美胰岛素注射更趋简单糖尿病护士和教育团队得到普及 目前门诊胰岛素应用的几个问题 启动门诊胰岛素治疗的时机和指征门诊胰岛素治疗的人群选择门诊胰岛素的方案选择和血糖监测门诊胰岛素的障碍门诊胰岛素管理的策略 目录 中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗 门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享 门诊胰岛素的使用策略 人员的界定时机的选择方案的选择制剂的选择 基础 预混 人胰岛素 类似物 不适宜门诊启动或调节胰岛素的人群 初发1型糖尿病经常出现严重低血糖反应的人群老年患者生活自理能力差的患者不能自我监测血糖的患者 门诊胰岛素治疗的适宜人群 OHA失效的2型糖尿病患者有自我管理能力的患者需要胰岛素治疗但是无法住院的患者短期强化治疗 优泌乐50 立即启动胰岛素治疗的指证 空腹血糖水平大于13 9mmol L随即血糖大于16 5mmol LHbAlc大于10 存在酮症或酮症酸中毒有口渴 多尿 体重下降的症状武晓泓 刘超 中国实用内科杂志 2007 27 15 1174 理想的胰岛素治疗方案 健康人中 胰岛 细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节 将血糖维持在恰当的水平 理想的糖尿病治疗更好模拟生理性胰岛素分泌模式 包括餐时胰岛素和基础胰岛素 治疗模式简单方便 易于实现 全面控制血糖 取得类似与健康人相同的血糖结果 2型糖尿病门诊胰岛素治疗我们有几种选择 BOT 基础胰岛素 口服降糖药PreMixOT 预混胰岛素 口服降糖药POT 餐时胰岛素 口服降糖药BBT 基础 餐时胰岛素治疗早期启动 简单开始 逐步优化 糖尿病患者门诊使用胰岛素的方案 总剂量T1DM 0 2 0 5U kgT2DM 0 5 1 0U kg初始剂量T1DM 0 2 0 5U kgT2DM 0 1 0 2U kg或10 12U或根据FBG确定餐前 餐后剂量分配T1DM 50 50 T2DM 可变性大 预混胰岛素类似物剂量的调整 RollaAR RakelRE ClinTher 2005 27 1113 1125 RollaAR Rakel ClinRollaAR RakelRE ClinTher 2005 27 1113 1125The5 27 1113 1125 糖尿病患者门诊使用胰岛素的剂量调整 根据血糖逐渐增加到估算的总量或实际需要量参考1500 1800 速效 和450 500 速效 定律剂量增加1 2U 次 T1DM 或2 8U 次 T2DM 目录 中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗 门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 病史 周先生 男 52岁 律师 诊断2型糖尿病病史5年 高血压病史3年 一般临床资料 血压140 90mm Hg 身高171cm 体重74kg BMI25 3kg m2 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 目前用口服降糖药治疗 二甲双胍500mgtid 格列吡嗪10mgtid降压药 雷米普利20mgqd 氨氯地平5mgqd饮食不规律 血糖控制差 目前平均夜里起夜3次 余无不适主诉一年内未进行眼底检查 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物为主 中餐吃得少 晚餐和同事在办公室吃得较多大多数时间 早晨和睡觉前在街区里遛狗 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 此次就诊实验室检查 HbA1c8 5 TC6 2mmol L TG2 2mmol L HDL TC0 8mmol L LDL TC3 34mmol L空腹胰岛素2 23 IU ml C 肽1 34ng ml餐后2h胰岛素4 41 IU ml 餐后2hC 肽2 34ng ml尿白蛋白102mg 24h眼底检查 可见散在的微血管瘤 无明显出血 渗出及增殖性病变 下一步治疗方案选择 血糖较高 胰岛B细胞功能差建议开始胰岛素治疗建议连续3天监测空腹及餐后血糖继续ACEI或ARB治疗加用他汀类调脂药治疗 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 患者对下一步治疗方案的要求 简单方便血糖控制全面 有效 有益于并发症的预防 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 起始胰岛素治疗方案选择 继续口服药治疗 加用基础胰岛素qd停用格列吡嗪 二甲双胍 预混人胰岛素制剂bid停用格列吡嗪 二甲双胍 预混胰岛素类似物制剂bid强化胰岛素治疗 三短一长 4次 日 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 起始胰岛素治疗方案选择 继续口服药治疗 加用基础胰岛素qd优点 注射次数少 空腹血糖控制好 缺点 需要维持二种口服药治疗 方案复杂 对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差 同时口服磺脲类 不利于 细胞功能保护 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 2 停用格列吡嗪 二甲双胍 预混人胰岛素制剂bid优点 血糖控制全面 有益于 细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点 2次注射 注射时间不方便 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 3 停用格列吡嗪 二甲双胍 预混胰岛素类似物制剂bid优点 方案简单 注射方便 血糖控制全面 尤其是餐后血糖缺点 2次注射 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 4 强化胰岛素治疗 三短一长 4次 日 优点 符合生理分泌 血糖控制最好 有益于 细胞功能保护及延缓并发症发生缺点 注射次数多 不易被患者接受 仅应用基础胰岛素对于基点血糖较高的患者达标率不高 达标研究8 6 LAPTOP8 8 OnePill shot9 1 INITIATE9 8 HbA1c 7 比率 基线HbA1c值 HbA1c 7 比率 HbA1c 7 5 比率 HbA1c 7 比率 1 RiddleMetal DiabetesCare 2003 26 3080 3086 2 JankaHUetal DiabetesCare200528 254 259 3 FritscheAetal AnnInternMed 2003 138 952 959 4 Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 265 每日两次预混胰岛素类似物使HbA1c的下降 HbA1c 0 9 76 9 2 8 8 47 2 1 2 9 27 5 1 6 8 16 5 1 6 8 57 5 1 0 6 5 7 7 5 8 8 5 9 9 5 10 INITIATE EuroMix ACTION Malone PREFER Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 5Kannetal ExpClinEndocrinolDiabetes2006 114 9 527 532RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131MaloneJK etal DiabetMed 2005Apr 22 4 374 81Liebletal Diabetes2006 55 Suppl 1 A123 优泌乐 25与基础胰岛素制剂对比 MaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 优泌乐 Mix25 BID 二甲双胍与Lantus 一天一次 二甲双胍相比 研究设计主要目的 HbA1c次要目的 餐后2小时血糖 BG 其它BG值 胰岛素剂量及低血糖发生率32周 多中心 随机 开放性交叉研究患者 105位新使用胰岛素的2型糖尿病成人患者治疗方法 优泌乐 Mix25 BID 二甲双胍 1500 2550mg 天 或者在就寝时使用Lantus 二甲双胍 1500 2550mg 天 持续16周 MaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 优泌乐 Mix25 BID 二甲双胍与Lantus QD 二甲双胍比较 Lantus Met 0 16 周数 32 6to 10 导入期 优泌乐 Mix25 BID Met Lantus Met NPH Met 优泌乐 Mix25 BID Met MaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 优泌乐 Mix25 BID 二甲双胍与Lantus QD 二甲双胍比较HbA1c下降更多 MaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 Lantus Met 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 HbA1c值 7 0 FBG 7mmol L AMppBG 10mmol L PMppBG 10mmol L 病人百分比 使用Mix25 Met的病人达标的百分比更高 除了FBG项 Mix25 Met 优泌乐 Mix25 BID 二甲双胍与Lantus QD 二甲双胍比较 患者达标率更高 MaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 优泌乐Mix25 BID 二甲双胍与Lantus QD 二甲双胍比较总体及夜间低血糖发生率 优泌乐 25与人胰岛素混合剂对比 RoachPetal DiabetesCare1999 22 8 1258 1261 优泌乐 Mix25 一日二次与优泌林 70 30一日二次对比 研究设计主要目的 8 点血糖记录次要目的 HbA1c 胰岛素剂量 以及低血糖症6月 随机 开放性 2周期交叉研究患者 89例2型糖尿病患者治疗方法 餐前即时使用优泌乐Mix25BID或者餐前30 45分钟使用优泌林70 30BID 为期3个月 RoachPetal Diabete