从临床实践解读中国版nccn胃癌治疗指南综合治疗与药物治疗沈琳

从临床实践解读中国版NCCN胃癌治疗指南 综合治疗与药物治疗 北京大学临床肿瘤学院消化肿瘤内科沈琳 进展期胃癌治疗的选择 临床问题远要复杂的多 2007 6 MRI 05 5 28贲门癌根治术 病理 溃疡型中高分化腺癌 T2N1 2 11 脉管癌栓及神经侵犯情况不详 术后ELF6周期辅助化疗 郭某 男 68岁 胃癌术后2年余 发现肝转移1月 CEA7 29ng mlCA19951 17U ml 2007年1月56岁女性 胃癌患者接受R0切除术后 pT3N2M0 气短 刺激性干咳 左下腹隐痛KPS 70 2007 1 26 少量腹水子宫肌瘤左附件区肿物 2007 1 22PelvicCT 化疗为主的综合治疗 如何合理选择治疗药物 手段 如何应用指南指导临床实践 51岁女性主诉 饥饿感及上腹痛胃镜是胃体粘膜粗大僵硬 接近胃窦处后壁可见一溃疡 低分化腺癌 KPS90 查体 浅表淋巴结 CEA 2ng ml CA199 13 23U ml 各脏器功能正常 胸片正常 腹部 盆腔B超 胃窦壁增厚 子宫肌瘤2 6 2 2cm 未见腹盆腔转移 胃癌的围手术期化疗以及转移性或局部进展期胃癌的姑息治疗 如何用治疗指南指导临床实践 框架 原则基本操作规程循证医学原则注重个体化临床的复杂性未知的科学问题 临床研究 2009年NCCN胃癌指南的更新胃癌多学科综合治疗原则 1类证据证实综合治疗模式对局部胃食管癌有效 NCCN专家组坚信 在参与诊治患者的各学科中 应该阻止任何单方面做出的治疗决策 通过下列措施 可使局部胃食管癌患者获得最佳的综合治疗 相关机构和科室的人员应该共同对患者的详细病史资料进行分析 这应成为常规 鼓励进行经常性的会议 每周1次或2周1次 每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与 包括 肿瘤外科 肿瘤内科 消化内科 放射肿瘤科 放射科和病理科 此外还欢迎营养服务人员 社会工作者 护士和其他支持学科参加 在进行充分的分期检查后才能确定最佳的长期治疗策略 最理想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定 在做出合理的治疗决策时 对准确的临床数据进行联合分析比阅读会诊报告更有用 将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件 对治疗是有帮助的 多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的全体医师都有参考价值 对接受完治疗后的部分患者的情况进行再次介绍 对整个治疗队伍来说 是另外一种有效的教育方法 鼓励经常举行正式会议 定期对相关文献进行正式复习 多学科治疗评估日益获得重视 刘XX 男 72岁 贲门低分化腺癌局部晚期 吞咽困难8个月 声音嘶哑 2007 4 19化疗前胃镜 2007 4 26治疗前 可切除胃癌围手术期化疗 MAGICtrial 胃癌 占85 或低位食管癌 15 ECF 3cs 手术 ECF3cs 单一手术 N 2505Y38 N 2535Y23 ECF E50mg m2C60mg m2FU200mg m2 dciv D Cuuningham2005ASCOabs4001 Cunninghametal NEJM2006 胃癌的围手术期化疗以及转移性或局部进展期胃癌的姑息治疗 推荐参加临床试验 2007 4 27开始予C225 DDP 希罗达化疗5周期 2周期评效 PR 3周期确认疗效 PR 疗中II度皮疹 I度骨髓抑制 现完成6周期 吞咽困难消失 无声音嘶哑 2007 6 4化疗2周期 2007 7 12化疗3周期 新辅助化疗推荐方案及疗程 应遵循高效低毒的原则 选择联合化疗方案 尽量避免选择单药 可考虑的化疗方案有 ECF 推荐分级为1 或其衍生方案ECX EOX EOF 2A 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂 推荐分级为2 联合紫杉烷类 2 如FOLFOX XELOX XELOPTX等术前化疗周期数为2 3周期 2B 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行 需要循证医学证据 胃癌手术后辅助治疗 以氟尿嘧啶为基础 1 5 FU类包括卡培他滨来代替2 强调放化疗的结合 胃癌术后治疗模式的选择 东西方之间的争议 放化疗vs化疗 Patients 3809ptsMethods 12RCTfromJan 1998toDec 20074fromJapan 4fromItaly 2fromFrance 1fromSpainorPolandT1wasexcluded onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup 1913pts vsCT surgerygroup 1896pts BritishJournalofSurgery Jan 2009 96 26 33 Results ThepooledHRforOSwas0 78 95CI0 71to0 85 infavourofchemotherapy Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedbydepthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomygeographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministration Meta analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup Favourschemotherapy surgery Favourssurgeryalone 术后辅助化疗 S1单药ACTS GC 1059例 stageII III D2 随访3年 S 1治疗12个月 80mg m2 dx4周 休息2周78 的病例完成了6个月治疗 71 完成了12个月3 4度毒性反应少见 恶心 腹泻3 4 50 分期II期 40 III期45 T3 4 90 N SakuramotoSetal NEnglJMed2007 357 1810 1820 新型口服氟尿嘧啶类药物 Tegafur 5FU前体药物 吉美嘧啶 奥替拉西三药复合制剂 DFS 72 2 DFS 59 6 入选标准 ResectedStageIB VIM0 Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma 5FU LV OBSERVATION 5FU LV RADIATION 5FU LV 4 500cGy 28d 5FU LVx2 MacdonaldJSetal ASCOGICancersSymposium2004 Abstract6 术后辅助放化疗INT 0116研究设计 281例 275例 大部分肿瘤位于胃远端20 为贲门癌69 为T3 4期85 有淋巴结转移 D0 D1 90 D2 10 INT0116与ACTS GC试验结果对比 大陆患者胃癌根治术后复发转移模式 北京肿瘤医院消化内科单中心分析 回顾性分析 1995 6 2007 6 我科收治的R0术后 组织学证实为胃腺癌的胃癌患者845例排除术后镜下有病灶残留 R1 或肉眼有病灶残留者 R2 排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者肿瘤分期依据美国肿瘤联合会 AJCC 胃癌的TNM分期法所有的复发患者通过影像学或 和 胃镜或组织学证实 结果 5年生存率分别为 Ia89 Ib92 II61 IIIa38 IIIb37 IV18 426例 53 1 复发局部复发151例 35 4 远处转移187例 43 9 腹膜转移91例 21 4 802例胃癌患者入选 中位年龄59岁 中位随访时间70 7个月 胃癌根治术后复发转移情况对比 KimmieNgetal TheCancerjournal June2007 韩国III期试验 ARTIST 可切除胃癌术后辅助XP与XP 放疗的III期试验 Lee etal ASCOGI2009 XP 卡培他滨2000mg m2 dayd1 14顺铂60mg m2d1q3w最多6疗程 D2根治胃癌 主要终点 3年无病生存率次要终点 总生存 毒性 生物标记分析458例患者随机化 随机化 XP 2疗程 卡培他滨1625mg m2 day 放疗45Gy5周 XP 2疗程 胃癌术后复发转移模式决定术后治疗模式的选择 化疗 放化疗 胃癌术后治疗 Basedontheevidence Whichregimenforadjuvantchemotherapy S1monotherapy stageII IIIgastriccancerpatients pts aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1 surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy ongoing StageII III aftercurativeD2gastrectomyCapecitabine oxaliplatinWelltolerated andsurvivaldataisunderfollowupARTISTstudy ongoing stageIb T2bN0 IV M1excluded aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP radiotherapy RT Welltolerated andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection Clinicaltrial 如何进行辅助化疗 51岁女性主诉 饥饿感及上腹痛胃镜是胃体粘膜粗大僵硬 接近胃窦处后壁可见一溃疡 低分化腺癌 KPS90 查体 浅表淋巴结 CEA 2ng ml CA199 13 23U ml 各脏器功能正常 胸片正常 腹部 盆腔B超 胃窦壁增厚 子宫肌瘤2 6 2 2cm 未见腹盆腔转移 远端胃大部切除术 D2淋巴结清扫 2002 2 6 未见腹水及腹盆腔种植转移病理 低分化腺癌侵至浆膜 切缘阴性淋巴结转移 小弯侧10 16 大弯侧1 2 肝门旁0 1 共11 19 脉管癌栓 女患者的实际治疗 下一步 近端胃大部切除术 未见腹水及腹盆腔种植转移病理 低分化腺癌侵至浆膜 下切缘阴性 上切缘阳性淋巴结转移 小弯侧1 10 大弯侧0 7 脉管癌栓 另一患者 男 65岁 下一步 转移性 复发性胃癌的治疗 Updateof2009 v 2NCCNguideline Chineseversion RandomizedPhaseIIIStudyInFirstLineForAGC Meta analysisofREAL2andML17032trialsinadvancedoesophago gastriccancer Evidence Meta analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5 Fluorouracil 5 FU inAdvancedOesophage gastriccancerAFCOkines etal 513 PD ESMOSeptember2008 CONCLUSIONCapecitabinebasedcombinationtherapyshowslongerOSandbetterORRthan5 FUbasedregimensinAGC REAL 2试验和ML17032试验的荟萃分析 Okines etal AnnOncol 2009 如何将有限的循证医学证据引用于临床实践 群个体个个体 临床实践问题 2007年1月56岁女性 胃癌患者接受R0切除术后 pT3N2M0 气短 刺激性干咳 左下腹隐痛KPS 70 2007 1 26 问题 58岁女性胃癌患者原发灶及卵巢转移灶切除转移至双胸腔 双肺 纵隔及腹腔淋巴结KPS70您推荐哪种方案治疗 A 姑息化疗B 胸腔内化疗C 临床试验D 最佳支持治疗 2007 1 23引流胸水 胸腔内化疗 DDP40mgIL 2200万IU2007 2 6左卵巢切除术 2007 1 25 2007 1 26 中低分化腺癌 8 5 7 5cm 未见脉管癌栓 符合库肯勃氏瘤 问题 56岁女性胃癌患者原发灶已切除 左卵巢转移切除 胸水消失一般情况尚可 但化疗耐受性不佳对该IV期患者推荐何全身化疗方案 A DCF或改良方案B ECF或改良方案C DDP OXA 5FU 卡培他滨D 紫杉醇 DOC 5FU 卡培他滨E 伊立替康 5FUF 单药氟尿嘧啶类 2007 2 15 2007 7 25 耐受性良好 Capecitabinemonotherapyfor3cycles tillSep 2007 重复6周期 术后化疗 2007 11Ca199逐渐上升 从216u ml到333 8U ml 2008 2 2008 2 14 CA199values CA199alteredwithtumorburden 手术1 转移1 手术2 PTX 5FU化疗 2008 2 21 耐受性良好 OXA150mg 重复2周期 二线化疗 5FU650mgbolus Day1 Day2 终止治疗 CA199下降 手术1 手术2 CA199alteredwithtumorburden 转移1 PTX 5FU化疗 mFOLFOX6 2009 3 9 问题 56岁胃癌患者原发灶及卵巢转移灶已切除肿标进行性升高少量胸水对于此种病例 您推荐下述哪种治疗方案 A 后续再化疗B 随访C 重复原方案 2007 6 MRI 05 5 28贲门癌根治术 病理 溃疡型中高分化腺癌 T2N1 2 11 脉管癌栓及神经侵犯情况不详 术后ELF6周期辅助化疗 郭某 男 68岁 胃癌术后2年余 发现肝转移1月 CEA7 29ng mlCA19951 17U ml 实际治疗方案 PTX Xeloda Xeloda1000mg m2 1500mg bid d1 14PTX80mg m2 150mg d1 8 周重复 3 2周期评效PR 4周期确认PR消化道反应II度 骨髓抑制II度 肝损害0度肿瘤标志物下降 CEA2 97ng ml 7 29ng ml CA19933 62U ml 51 17U ml 2007 6 2007 8 2007 10 下一步治疗方案 1 化疗2 手术3 射频4 介入 手术情况 2007 10 27 术中所见 腹腔粘连 未见腹水 无腹腔转移结节肝S5表面单发质硬肿物 直径3cm 肝S4表面不规则结节 直径1cm 术中超声探查未见其他转移病灶行肝S4 5结节切除及周围1cm正常组织 中低分化腺癌 符合胃癌肝转移 可见肿瘤细胞坏死 未见脉管癌栓 术后肿瘤标志物进一步下降 2007 12 CEA1 83ng mlCA19930 87U ml 1 辅助化疗 YesorNo 如果进行 方案 多长时间 2 定期复查 3 其他治疗 后续治疗方案 后续治疗方案 原方案有效 耐受性好 新辅助化疗4周期辅助治疗持续时间 再行原方案化疗2周期口服单药希罗达2周期 末次化疗 2008 1 22整个化疗持续时间 包括手术前后 半年定期复查 2008 12复查 无不适肿瘤标志物 CEA2 87ng mlCA19926 36U ml2009 4随访 CEA升高 当地治疗 无病存活 DFS 218m 展望 靶向药物的联合治疗将在未来的两年内推向进展期胃癌 ToGA试验设计 HER2 positiveadvancedGC n 584 5 FUorcapecitabinea cisplatin n 290 R aChosenatinvestigator sdiscretionGEJ gastroesophagealjunction 5 FUorcapecitabinea c