肩袖损伤 cuff tearppt课件

肩袖是什麽 肩峰下间隙 四块肌肉 冈上肌 外展 固定肱骨头 肩胛上神经 冈下肌 旋后 肩胛上神经 小圆肌 旋后 腋神经 肩胛下肌 内旋 肩胛下神经 肩袖出口 肩峰 喙肩韧带 肩锁关节肩峰下滑囊 肩胛上神经 肩关节解剖 肩关节解剖 肩关节解剖 肩袖损伤有哪些表现 疼痛疼痛弧60 120 肩上活动疼 间断 持续 程度休息或夜间疼力弱weakness外展及外旋时明显弹响click不稳instability 疼痛弧 肩疼的鉴别诊断 肩以外因素肩疼特点肩本身疼可放散至上臂疼 C5 C6 Palmsign手掌征 盂肱 肩峰下Fingersign手指征 肩锁 胸锁不能患侧卧很少伴有手麻肩疼的部位 盂肱 肩峰下 肩锁等 物理检查 1 一般检查诱发试验封闭试验其它损伤 盂肱关节不稳SLAP损伤肩锁关节损伤内撞击喙突撞击综合征 物理检查 2 一般检查 畸形ROM 主动 被动肌肉萎缩肌力 外展 外旋 物理检查 3 诱发试验 压疼大结节 喙肩韧带 肩峰前缘大结节触摸试验Renttest外展抗阻30 90 及牵拉抗阻试验Neer撞击征侧向撞击Hawkins试验 1980 IRRST internalrotationresistancestresstest Zaslav 2001 物理检查 4 冈上肌实验Jobetest Yocum s wholeSSPPalm uptest Dalton1989 前屈90 抗阻 对SSP最前部分敏感外旋抗阻力弱 SSP 置体侧敏感ISP minorLift offtest Gerber 1991 腰中部 SSC下部分Lift offlagsign 1996 Belly presstest SSC上部分 物理检查 5 Lagtest 肩胛下肌腱 Lift offtestLift offlagsignBelly presstest IRRST Hawkin simpingementtest Neer simpingementsign ERLS externalrotationlagsign Hornblower ssign Droparmsign Externalrotationresisitance 物理检查 5 Gerber ssubcoracoidimpingementtestHamner smodifiedrelocationtest 2000 Internalimpingement 90 110 120 Speed stestYergason stest 肩关节检查 牵拉试验 物理检查 4 封闭试验 撞击试验 外展抗阻疼1 利多卡因10ml 肩峰下滑囊封闭封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失 Therent 裂缝 test TipofFingerPalpatingEminenceandSulcus 大结节触摸试验 肘屈90 肩外展60 一手触大结节 一手固定肘并旋转大结节处可及弹响 疼 subscapularis Lift offtest distalpartBelly presstest proximalpart 特殊检查 X线片 Y位 肩峰形态 骨刺大结节硬化及囊性变肩峰下间隙 7 13 肩锁关节造影超声检查CT CTAMRI MRA关节镜 关节造影 造影剂进入肩峰下滑囊 CTArthrography MRI的诊断价值 全厚撕裂敏感性 不压脂 80 压脂 100 部分撕裂敏感性 不压脂 15 压脂 35 乒乓球 小撕裂 于 举重运动员 MRI MRA 投掷教练 巨大撕裂 投掷运动员 大撕裂 超声的诊断价值 全撕裂 部分撕裂 肩峰撞击征中二头肌腱部分断裂 肩袖巨大撕裂 肩袖小撕裂 肩袖撕裂 部分 肩关节不稳的检查 肩关节不稳的检查 平移试验Translation anterior posterior 凹陷征 Sulcussign 下方移位抽屉试验恐惧试验 clunk test 外展90 外旋90 推肱骨头向前Relocationtest releasetest 平移试验translation 肩关节检查IsthistrueshoulderpainHowdidthepainstartWhichMovementexacerbateSucksign 前抽屉试验 外展80 120 前屈0 20 外旋0 30 肩胛骨固定 clunktest 外展90 外旋压肱骨头向前感觉前盂唇有摩擦音为阳性 恐惧试验Theapprehensiontest 外展90 缓慢增加外旋同时压肱骨头向前恐惧相 有要脱出感单纯疼非阳性 复位及反跳试验Relocationtest releasetest 仰卧 肩置床沿外展外旋至有脱出感位置向后施力于肱骨近端疼减轻外旋角度增加突然松手疼增加 并恐惧感 CTArthrography AcuteBankart MRI Bankart MRA MRA后上盂唇损伤 投掷运动员MRA显示后上盂唇撕裂 MRA后上盂唇损伤 投掷运动员加速初期疼有时卡 哪些原因引起肩袖损伤 外因 外伤 撞击 疲劳通过内因 退变 老化 血供不足起作用 哪些原因引起肩袖损伤 急性创伤撞击盂肱关节不稳劳损伤 repetitivetensilefailure 肩袖创伤性撕裂伤 avulsiontear 撕裂原因 正常健康组织 极少撕裂 GROUP1创伤较大 如肩脱位7 9 肌腱张力及弹性下降 GROUP2年龄 40多年 以上肢为主的体育运动运动性早老 Athleticallyacceleratedaging 反复肩疼 治疗 包括封闭 缓解乏血管区外力可以很小 损伤病理 明确的一次外伤史腱组织退变 钙沉积 纤维样增厚 硬化及瘢痕形成 细胞变性 坏死腱组织部分撕裂及不规则瘢痕形成 间质细胞增殖 肩袖劳损伤repetitivetensilefailure 损伤原因 原发 投掷运动员 尤其减速期继发 盂肱关节不稳 原发伤 投掷加速期 角速度达1100 s旋转 7000 s减速期 盂肱牵拉力 90 体重冈上 冈下 小圆肌离心式收缩表现 肌腱下表面的部分撕裂 继发伤 GH不稳 occult 移位增加 肩袖活动增加抵抗移位 疲劳 继发撞击 肩袖损伤 肩峰撞击 肩峰撞击的概念 Neer 1972肩袖出口 肩峰前1 3下表面喙肩韧带肩锁关节3期损伤Stage1 水肿 出血 肩峰下滑囊Stage2 纤维化 肌腱炎Stage3 肩袖撕裂 部分 完全 关于肩峰 肩峰融合 18 25岁 18 19 不融合4型 PreMeso 最多MetaBasi肩峰形状 关于肩峰 肩峰形状 Bigliani三型正常 尸解及门诊 18 及 各41 撕裂者 66 80 3 6 28 本所30例 27 7 66 关于肩峰 Wuh Snyder 肩峰厚度 前中1 3交界 A 8mmB 8 12mmC 12mm肩峰斜率 35 及长度 争议 动物实验 肩峰前下加垫 均产生滑囊侧撕裂 无关节侧撕裂 肩袖损伤分类 肩袖部分撕裂分三型 关节侧型滑囊侧型腱间型 肩袖损伤分类 完全撕裂程度分类小 5cm Definitionofmassivetear Tear 5cm orientation tearsofatleast2tendonsofrotatorcuffTearsizebysquarecentimeter greaterthan20cm2lengthofdetachmentfromtheheadmultipliedbythemedializationofthecuff 治疗 消炎 休息 减少肩以上活动冰敷 理疗 封闭 药NSAID保守时间 至少6个月肌力 肩带肌 肩袖 三角肌手术 关节镜 修补术 肩袖损伤的关节镜下治疗 肩袖损伤的关节镜下治疗 清理debridement打磨出新鲜面ASD肩峰成型喙肩韧带切断 massive例外 肩峰下滑囊切除肩锁关节下骨赘锁骨远端切除术缝合术 Arthroscopicsubacromialdecompression AS A D ASDadvantagesvsopen ExcellentvisualizationofGHVisualizationforpartialthicknesstearLesstraumatoDeltoidOutpatientsurgeryDecreasedrecoverytime ASDindication History exam consistentwithimpingementsyndromeDiscomfortelevatedin90 120 NightpainFullROM lackofresponsetoseveralmonthsofnon operativeRxExpressionsofcuffdisease eitherpartialorcompleteASDforarticularsideteariscontroversial ASDroomsetup Lateraldecubitusposition LDP isprefered15 forwardflexion30 abdSuspendwith10 15poundsRolledtowelintheaxillatopretectbra PlexusLowerthesystolicBPto90 95mmHgApartcamerafromshaver suctiontopreventtangling ASDbursoscopy EstablishposteriorbursalportalEstablishlateralbursalportal 3fingerbreadthsControlofbleedingRemoveinflamedbursa ASDfoursteps DetachtheCAlig ExceptmassiveunreparabletearDefinetheanterolateralacromionAcromialresectionfromposteriortoanteriorAcromionresectionfromlateraltomedial 关节镜下肩峰成型术ASD 2 3年随访 Stage 优良率83 3 94 2 Partial 优良率66 7 84 Fulltear 优良率60 Massivetear 适合活动不大的老年人6 10年的随访 优良率81 19 不满意 其中15 再手术 关节镜下肩峰成型术ASD 对运动员 投掷 68 优良 Neerrating 非投掷 90 优良投手 50 优良6 10年 33 运动员不能重返运动场 Arthroscopictreatmentofpartialthicknessrotatorcufftear Partialthicknesscufftear Intratendinous relatedtoage repetitivetraumaArticular sided lackofhealing tolarger 52 28 Bursal sided extrinsicimpingement ASAD Partialthicknesscufftear Supraspinatustendon cadavera MeanAPdimension25mm 19 27 Meanmedtolatthicknessoffootprint12mmAnterior11 6Midtendon12 1Posterior12Meandistancefromcartilagetofootprint1 9mmatinterval1 5mmatmid tendon1 8mmatposterioredge Partialthicknesscufftear Ellman sclassification Grade1 6mmgreater50 repair WesleyMNottage 7mmofexposedbonelateraltocartilageedge indicateatleast50 thickness Partialthicknesscufftear FrankACordasco SADsufficient Grade1 2ARepair 2B Partialthicknesscufftear PartialthicknesscufftearBursal sided 由肩峰下撞击引起ASAD效果好诊断困难 Partialthicknesscufftear Partialthicknesscufftear Partialthicknesscufftear Arthroscopiccuffrepair Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear Fullthicknesscufftear 镜下缝合的效果 肩袖损伤的切开手术 传统手术关节镜辅助三角肌纵劈小切口 ASD mini open 巨大撕裂的手术治疗 关节镜 ASD 部分缝合切开修补术 经肩峰切口止点重建 松解部分重建 吊桥理论 局部 远位腱转移 肩胛下 三角肌 背阔肌 等半关节置换Hemiarthroplasty 巨大撕裂的手术治疗 巨大撕裂的手术治疗 ArntzCT人工置换hemiarthroplasty21例随访 25 122月15 18疼明显减轻10例不疼4例过度OVERHEAD活动疼1例好 但又骨折加重ROM前屈66 109 3 18返修未发生假体松动 Massivetearofcuffarthroscopicmeaning advantages MinimizeDeltoidmorbidity m istheonlynormalm aroundinmassivetearpat PreservationisverydesirableMini open moredifficultAccuratearthroscopicevaluationAllowsforinferiorcap releasePRNBicepstenodesisReh easier butnotquickerCosmeticallydesirable Massivetearofcuffarthroscopicreparability difficulties TechnicallychallengingbutpossibleEssentialextensiveexperienceinsmallerExtensivemobilizationrequiredEquipmentintensivecombineconvergentsuture anchorfixationRelativelyquickerPreparationSomeresidualacromiohumeraldistancemaintained Problemsuniquetolarge massivetear Stiffness adhesionofcuffinferiorcapsularcontractureTendonretractionTendonquality thin friable tenuousosteopenia Surgicaltechnique EUA lossofpROMrestoredbygentlemanipulationPosition eitherLDPorbeach gentletractionPortals standard Surgicaltechnique GHarthroscopy BicepsCartilageSynovitis partialsynovectomyIfpROM manipulationfailedcapsularrelease Surgicaltechnique SAB BursaevaluationAssessmentofcuffreparability tear qualityASD notresectCAlig unlesssecurecuffrepaircanbedoneTuberositiesprepared Surgicaltechniquemethod