急性冠脉综合征acs疾病基础

急性冠脉综合征 ACS 疾病基础 主要内容 ACS的流行病学特点及疾病负担典型临床表现及诊断手段疾病危险评估及治疗分层临床治疗方法简介 心血管病 冠心病 脑卒中 心力衰竭 高血压 是我国国民健康头号威胁 1 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2008 2009 2 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2011 每天因心血管病死亡9590人 每10秒就有1人死于心血管病 现患心血管病2 3亿人 每5个成年人中就有1人患心血管病 每年心血管病死亡350万人 每5个人中就有2人死于心血管病 ACS的流行病学特点及疾病负担 ACS 疾病负担沉重 1 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2008 2009 2 FoxKA etal EurHeartJ 2010 31 22 2755 64 3 BhattDL etal JAMA 2010 304 12 1350 7 GRACE研究 即全球急性冠脉事件登记研究 是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型 未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究 研究于1999年4月启动 迄今全球共有30个国家 247家医院参与 入选ACS患者102341例 REACH研究是全球第一项以确诊动脉粥样硬化疾病或具有多重危险因素的门诊患者为调查对象的前瞻性 观察性登记研究 共涉及44个国家68236例患者和5587名研究者 ACS的流行病学特点及疾病负担 1 中国疾病预防控制中心 中国慢性病报告 2006 CDC 中国疾病预防控制中心 ACS的流行病学特点及疾病负担CDC公布的中国慢性病报告表明缺血性心脏病次均住院费用占国民收入的比例惊人2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭 城镇 农村 人均年收入比较 33 14 24 01 30 1 6 02 2 37 50 10 30252015 35 住院总费用年均增长速度 次均住院费用年均增长速度 1 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2011 年均增长速度 8 05急性心肌梗死 颅内出血 脑梗死 2004 2010年三种心血管病住院总费用和次均住院费用年均增长速度注 住院总费用 次均住院费用 住院人次数数据来源 以上三种心血管疾病的住院总费用和次均住院费用来源于2005 2011年中国卫生统计年鉴 中华人民共和国卫生部 扣除物价因素的影响 ACS的流行病学特点及疾病负担ACS相关住院费用增长速度居心血管病首位2010年急性心肌梗死的住院总费用为42 87亿 自2004年以来 年均增长率为33 14 其中 次均住院费用为15773 5元 年均增长率8 05 临床表现 体格检查 实验室和辅助检查 心电图 心脏标志物检查 影像学检查 无创 有创性 ACS诊断应基于综合临床评估 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 典型临床表现及诊断手段 常在劳累 情绪激动 饱食 受寒 吸烟时发生短暂胸前区痛 胸闷 呈压榨性 一般持续1 5分钟 休息或服用硝酸甘油可缓解有时疼痛会放射到左肩及上臂类型 如发作频率 疼痛性质稳定 则为稳定型心绞痛 SAP 如心绞痛发作频率 严重程度和持续时间增加 出现静息性或夜间心绞痛等 则为不稳定型心绞痛 UA 心肌梗死 常发生于安静或睡眠时胸痛剧烈 持续时间可达数小时或数天 休息或服用硝酸甘油多不能缓解常伴呼吸困难 恶心 心慌 大汗等部分患者无疼痛 如糖尿病或老年人 一开始即表现为休克或急性心力衰竭类型 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI 稳定型心绞痛 SAP StableAnginaPectoris不稳定型心绞痛 UA UnstableAngina非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI Non ST segmentelevationmyocardialinfarctionST段抬高型心肌梗死 STEMI STsegmentelevationmyocardialinfarction陈灏珠 等 实用内科学 人民卫生出版社 第12版 典型临床表现及诊断手段ACS典型临床表现 心绞痛 心电图检查 心电图是ACS的一线诊断工具 患者应在接诊10min内记录12 导联心电图并由经验丰富的医师进行解读 每次胸痛发作时以及接诊后6 9h 24h 出院时均应描记12 导联心电图 若12 导联心电图正常 推荐描记V3R V4R V7 9 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 ST段抬高 通常有Q波 ST段压低或无改变 通常无Q波 典型临床表现及诊断手段 心脏标志物检查 FrenchJK WhiteHD Heart 2004 90 1 99 106 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 常规心脏标志物检查 高敏 超敏 肌钙蛋白 hsTn 敏感性是Tn的10 100倍床旁检测 典型临床表现及诊断手段 无创性检查超声心动图心脏核磁共振 MRI 核素心肌灌注显像冠状动脉CT造影 CTA 有创性检查冠状动脉造影及相关有创技术MRI MagneticResonanceImagingCTA CoronaryCTAngiographyHammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 1 主动脉2 右冠状动脉3 左冠状动脉前降支4 左冠状动脉回旋支5 左冠状动脉主干Source CommunityMemorialHospital MenomeneeFalls Wisconsin 典型临床表现及诊断手段影像学检查 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 ST段抬高 入院拟诊 ECG心脏标志物 诊断 UA NSTEMI STEMI 胸痛ACS 升高 不完全阻塞 完全阻塞 非ST段抬高正常或不确定ST T改变不升高 典型临床表现及诊断手段ACS诊断及临床分类 2007ESCUA NSTEMI指南1应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中 用危险评分工具 如GRACE 给患者做危险分层评估 IB 2007ACC AHAUA NSTEMI指南2危险分层工具 如TIMI积分 GRACE评分或PURSUIT危险评分 都可在临床中使用 对可能符合ACS诊断的患者 有助于决定其起始治疗策略 IIaB 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 疾病危险评估及治疗分层权威指南强调 疾病危险评估是ACS临床诊治的关键一环 GRACE评分纳入多项ACS风险的独立预测指标 可有效评估患者预后 http www outcomes umassmed org grace references aspx 疾病危险评估及治疗分层 再灌注疗法 如溶栓 PCI或CABG 抗缺血治疗 如硝酸酯类 抗凝治疗 如低分子肝素 抗血小板治疗 如阿司匹林 氯吡格雷 时间就是心肌 临床治疗方法简介治疗目的 防止死亡 减小梗塞面积或发生危险 预防再梗和其他并发症治疗方法 介入治疗 合理 有效的使用PCI手段是STEMI再 灌注治疗的关键 STEMI 高危 低危 危险评估分层基于GRACE评分 保守治疗中华心血管病杂志2012年4月第40卷第4期 临床治疗方法简介2012年中国PCI指南推荐的再灌注治疗策略NSTE ACS患者 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 PCI术是一种微创手术 指通过特制的导管 导丝 球囊 支架等精密仪器 对狭窄或堵塞的冠状动脉进行疏通的治疗方法 临床治疗方法简介 经皮冠状动脉球囊扩张术 PTCA 是PCI的基 本技术 它是经股动脉或桡动脉途径 通过一只头端带有精细球囊的导管 送入冠状动脉血管内狭窄病变处 在体外给球囊加压 使球囊膨胀 撑开狭窄的血管壁 使这部分血管的血流恢复畅通 从而缓解心绞痛发作 挽救缺血心肌 临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术 就是将一网络状的金属支架缩紧 预装在收紧的球囊外 在送达病变血管狭窄部位并准确定位后 将金属支架扩张释放 使其紧贴在血管内壁上 支架支撑起了狭窄的血管 保证了血流的畅通 目前 PCI已经发展为以球囊扩张成形术 支架置入术 斑块旋磨术等为主体的一系列综合技术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 临床治疗方法简介 DES 支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成 BMS 支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄 冠状动脉支架的种类 临床治疗方法简介 溶栓治疗 溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种 冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶 使冠状动脉内的血栓溶解 其成功率为68 89 静脉内溶栓治疗不需插管 而且可在一般医院内进行 甚至可在救护车中进行 因此使用更为广泛 常用药物有 非特异性纤溶酶原激活剂 常用的有链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂 临床最常用的为人重组t PA rt PA 阿替普酶 溶栓适应症 1 持续性胸痛 半小时 含服硝酸甘油症状不缓解 2 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联 0 1mV 胸导 0 2mV 3 发病 6小时者 4 若患者来院时已是发病后6 12小时 心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓 5 年龄 70岁 70岁以上的高龄AMI患者 应根据梗塞范围 患者一般状态 有无高血压 糖尿病等因素 因人而异慎重选择 临床治疗方法简介 CABG治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 也称作冠脉搭桥术 主要原理是使用自身血管 乳内动脉 桡动脉 胃网膜右动脉 大隐静脉等 在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路 桥 使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端 从而恢复心肌血供 手术指征和禁忌症美国心脏协会 AHA 的Guideline的手术适应征主要包括 内科药物治疗不能缓解的心绞痛 而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70 左主干或左主干等同病变 由于容易致猝死 需尽快手术治疗 急性心肌梗塞6小时之内 心梗并发症 如室壁瘤形成 室间隔穿孔 二尖瓣乳头肌断裂或功能失调 PTCA手术意外 需急诊CABG PTCA术后症状再次出现 不能再次行PTCA者 对于外科技术来说 我们要求 犯罪血管 引起症状发作的主要狭窄血管 狭窄以远的血管直径应大于1毫米 临床治疗方法简介 IIaIIbIII 2009年中国PCI指南 无过敏或高出血风险者 ASA100mg d长期服用 ASA过敏或不能耐受者 可用氯吡格雷替代 所有置入DES者 氯吡格雷75mg d维持剂量至少12个月 BMS者 氯吡格雷75mg d至少1月 最好12个月 对于支架内血栓高风险的患者和病变 如肾功能障碍 糖尿病及多支病变 分叉和左主干病变等 术后双联抗血小板可延长1年以上急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组 中华内科杂志 2009 48 9 793 8 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2009 37 1 4 25 IBAB 临床治疗方法简介ACS患者推荐双联抗血小板治疗12个月2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识 长期ASA维持剂量75 150mg 如有出血危险因素者 给予低剂量75 100mg ASA不能耐受或禁忌者 可考虑长期使用氯吡格雷75mg d替代