感染性卒中ppt课件

发热 头痛 意识障碍待查 当 感染 遇上 卒中 病历汇报 患者孙怀忠 男 46岁 主因 发热 头痛3天 记忆力下降半天 于2015 4 239 00pm收入神经内科留观既往史 体健 现病史 患者3天前出现发热 最高体温达38 5 伴剧烈头痛 曾于内科治疗 具体不详 病情无好转 半天前出现记忆力下降 并伴胡言乱语 反应迟钝 无明显肢体活动不利及抽搐 入院查体 T38 0 P100bpm R25bpm BP144 76mmHg神志清楚 胡言乱语 颅神经查体大致正常 四肢肌力5级 双侧病理征阴性 共济运动正常 颈软 脑膜刺激征阴性 心肺腹 头CT 2015 4 2320 43 左侧裂池弧形高密度影 左侧大脑中动脉血栓 左侧颞叶缺血灶 初步诊断 颅内感染脑梗死左侧大脑中动脉血栓 治疗方案 抗感染 细菌 病毒 抗血小板聚集调脂稳定斑块活血化瘀 促进循环 病程记录 2015 4 2323 00 睡眠增多 右侧肢体不能活动 失语查体 BP133 70mmHg 嗜睡 失语 双瞳等大等圆 对光反射灵敏 右侧鼻唇沟浅 压眶右侧肢体不动 左侧肢体可动 右侧病理征阳性 左侧病理征阴性 头MR 2015 4 240 58 左侧大脑半球异常信号 病程记录 2015 4 241 00 肢体抽搐 昏迷 入抢查体 BP128 84mmHg P136bpm 浅昏迷 双眼向左凝视 双瞳等大等圆直径2 0mm 对光反射消失 右侧鼻唇沟浅 压眶右侧肢体不动 右侧病理征阳性 头CT 2015 4 241 31 左侧裂池弧形高密度影左侧颞岛叶大片低密度影 内见大量高密度影部分脑沟裂池密度高 左侧脑室受压变形 中线右偏 床旁胸片 2015 4 247 25 双肺纹理稍重上纵隔稍宽 病程记录 2015 4 2411 30 发热 意识障碍 鼻导管吸氧查体 T39 5 P109bpm R24bpm BP144 88mmHg 浅昏迷 双眼向左凝视 双瞳直径2 0mm 对光反射消失 右侧鼻唇沟浅 右侧肢体不动 病理征阳性 专科会诊 2015 4 2411 30 神内 左侧大脑中动脉区脑梗死 梗死后出血 注意除外静脉窦血栓 感染性心内膜炎 请介入会诊DSA明确颅内血管情况介入 诊断不明确 病情允许行MR检查 A V 病情重 脑疝 昏迷 癫痫 介入手术相对禁忌 神外会诊神外 出血原因不明 手术风险大 保守 头CT 2015 4 2413 29 左侧额颞岛叶 基底节区出血灶SAH 大脑镰下疝 左侧海马沟回疝 因 发热伴头痛4天 加重伴意识障碍10余小时 以 大面积脑梗死 收入神经重症医学科查体 T39 9 P89bpm BP140 80mmHg 中昏迷 双瞳左 右 5 0mm 3 0mm 对光反射消失 右侧肢体肌张力增高 双侧病理征阳性 住院 2015 4 2414 38 入院诊断 大面积脑梗死可能性大左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化可能性大颅内感染不除外脑疝形成症状性癫痫应激性溃疡 治疗 抗感染 哌拉西林舒巴坦 更昔洛韦 脱水降颅压降温退热营养支持 外科手术 4 2419 30 21 00 左额颞开颅脑内血肿清除 去骨瓣减压 颅内压监测术中所见 左颞脑组织色暗红 有SAH 自左颞脑沟皮层造瘘约0 2cm 可见脑内紫红色凝血块 混杂周围挫伤脑组织 血肿腔内可见粗大栓塞血管 清除血肿及挫伤脑组织量约10ml 部分送病理检查 术后病程 4 2422 56 高热 意识障碍 保留气管插管 颅内压16 0mmHg 脑室引流管通畅查体 T39 0 P82bpm R29bpm BP92 56mmHg SpO2100 浅昏迷 双瞳左 右 4 0mm 3 0mm 对光反射消失 右侧肢体肌张力增高 双侧病理征阳性 调整治疗 抗休克 低血容量性 感染性 暂停脱水降温退热营养支持 头CT 2015 4 259 35 左额颞顶去骨瓣术后改变 左侧大脑半球 基底节区异常密度影 大面积脑梗伴出血转化 右侧额叶低密度影 缺血梗死灶 脑疝征象 右侧脑室扩大 其内少量积血 术后次日病程 4 2512 50 发热 痰多 黄脓痰 意识障碍 保留气管插管 颅内压14 0mmHg 脑室引流管通畅 少量洗肉水样液体查体 T38 0 P95bpm R29bpm BP142 77mmHg SpO2100 浅昏迷 双瞳左 右 4 0mm 3 0mm 对光反射消失 双侧病理征阳性 双肺呼吸音粗 可及痰鸣音 术后次日病程 4 2512 50 CBC WBC13 7 109 L N89 1 Hb118g L Hct35 Plt148 109 LSCP ALT89 9U L AST62 6U L Glu9 37mmol L Cr68 43umol L Na 145mmol L K 4 3mmol L Cl 110 5mmol L TP58 3g L Alb31 3g LABG PH7 49 PCO229 3mmHg PO257 1mmHg HCO3 22 2mmol L BE1 0mmol L SPO292 调整治疗 强化抗感染 哌拉西林舒巴坦 更昔洛韦 万古霉素 机械通气 家属拒绝 5 1 5 7 短期激素控制脑水肿 家属拒绝 床旁胸片 2015 4 278 32 双肺感染右肺门影大上纵隔稍宽 心影大 神经系统病毒检测 单纯疱疹 风疹 EB 巨细胞病毒抗体检测提示既往感染 无临床意义血 痰培养 阴性UCG 左室舒张功能减低腹部 泌尿系超声 未见明显异常血管彩超 双下肢深静脉血流通畅 病理 2015 4 3016 29 40倍 病理 2015 4 3016 29 200倍 病理 2015 4 3016 29 400倍 病理诊断 微量脑组织 出血 水肿 炎性改变 血管壁及周围中性粒细胞浸润 小血管内可见脓性血栓形成 更正诊断 感染性卒中 感染性卒中 由感染性病原体通过增加易感性或直接作用造成的卒中 以缺血性为主可继发于全身性感染 感染性心内膜炎 中枢神经系统感染等 影像学表现 影像学表现 常见病原体 常见病原体 病理标本 何时寻找感染性病因 可能提示的临床症状 前驱发热 皮疹和已知感染史 免疫功能低下者应特别注意CSF检查 局部神经症状和体征呈逐步而非快速进展 且出现CNS感染典型症状时影像学检查 尽可能在腰穿前进行 可能有助于确定是否需要行腰穿 脑膜增强 多灶性梗死且不遵循常规的动脉或静脉供血区 治疗 重点 早期识别并给予合适的抗感染治疗 预防并发症糖皮质激素 现有数据不足以做出正式治疗推荐 部分病例考虑使用 脑囊虫病 梗死常伴占位性病变 一些脑膜炎 如结核性 或许可降低后续梗死发生率外科手术 破裂或逐渐增大的未破裂动脉瘤 治疗 溶栓 感染不是溶栓绝对禁忌症 因缺乏足够数据不足无出法做出正式治疗推荐抗凝 基于获益尚未证实且可能增加颅内出血风险 大多数感染性心内膜炎患者不应接受抗凝治疗 除非有独立的适应症重度感染性