双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题课件

双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题 首都医科大学附属北京安定医院蔡焯基 概述 双相情感障碍 bipolardisorder 是一种高患病率的慢性复发性精神疾病 具有临床现象复杂 共病现象多 自杀风险大 病死率高等独特的临床特征 若误诊和不恰当的治疗将导致不良后果 严重影响预后 增加社会负担 故应引起高度重视 共同问题 一 较高发病率和死亡率具明显的复发性和终身患病的特点症状广泛 可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡自杀的危险性增加酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加个人 经济和社会的负担增加 共同问题 二 70 的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中 约有30 实为双相障碍而未被诊断双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点情绪更不稳定运动迟缓更明显有 不典型的 症状 如食欲增加 睡眠增加等15 的双相障碍患者发生自杀 危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病 Baldessarinietal2003 Bowden2001 Hantouche1998 Jamison2000 共同问题 三 双相I型的终身患病率0 3 1 6 双相谱性障碍的患病率更高为3 7 发病高峰在15 24岁 但通常在5 10年后才有正确的诊断1 3的患者尝试过自杀 最终有10 20 的患者死于自杀心血管疾病和癌症的发生率增加疾病负担增加 美国1991年该病的相关总支出为450 2亿美元 一 关于诊断和鉴别诊断 1 诊出率低 1 BPD首发年龄多在15 20岁 而确诊在25 30岁 诊断延误10年左右 2 平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断 目前存在的主要问题 目前存在的主要问题 2 误诊率高 69 80 的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病 如单相抑郁 精神分裂症 焦虑症和其它情感障碍 儿童的ADHD 品行障碍 物质滥用伴发的情感障碍 其中主要是被误诊为单相抑郁 临床上有50 70 的单相抑郁实为双相抑郁 难于识别的原因 与其它疾病的症状有重叠 如 精神分裂症和单相抑郁与焦虑障碍 饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的某些症状相似认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力病耻感 尤其在儿童和青春期轻躁狂是比较难以识别的忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题 EvansDL JClinPsychiatry 2000 61 suppl13 26 31 误诊原因分析 1 对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大 同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一 如 DSM 3中的UPD的终生患病率男性为5 12 女性为10 25 BPD为1 3 2 6 而另有报道在精神病人中UPD BPD 10 1 两者相差悬殊 Szadoczky Angst BPD终生患病率为5 1 7 8 Akiskal UPD BPD 1 1 2 首次发作为抑郁的 极易被误诊 BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁狂发作起病者 3 对轻躁狂或躁狂发作认识不足 甚至误认为正常境遇性心境变化 包括医者和患者 故BP 2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识 要充分认识躁狂发作连续谱 心境正常 情感旺盛气质 境遇性情感高涨 躁狂发作 4 DSM 4诊断标准中 对轻躁狂诊断过严 规定需满足症状标准至少持续4天 实际上轻躁狂持续时间多为1 3天 5 对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明 对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难 ICD 10 DSM 4对此诊断归属缺乏明确规定 有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相 6 躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍 如焦虑 分裂样症状 儿童行为障碍等所掩盖 造成双相抑郁误诊 如何防止双相抑郁误诊 一 重视双相抑郁的症状特征 二 重视双相抑郁的病史特征 三 提高对躁狂发作的认识 一 具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁 25岁以前的早年发病者 年龄愈早 首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大 高峰在15 19岁 显著的心境不稳定 波动性大 如抑郁 焦虑 欣快 烦躁不安 紧张 激越 易激惹 冲动 愤怒 甚至狂暴等短暂发作 持续1 2天 多预示为双相抑郁 抑郁发作伴不典型特征 如食欲亢进 体重增加 睡眠过多 伴精神病性特征 抑郁障碍频繁发作 一年内发作4次或4次以上 如发病急骤 频繁 缓解快 往往提示为双相抑郁 二 具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁 有抗抑郁剂所致躁狂史 有双相障碍家族史 特别是躁狂发作家族史 是双相抑郁的重要因素 病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者 又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作 应视为双相抑郁 产后抑郁 季节性抑郁 边缘人格障碍与双相障碍关系密切 双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍 全部边缘性人格障碍者中 有44 曾患有BP 1型或BP 2型障碍 如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内 则上升至69 抑郁患者凡具备以下情况的一项 可诊为双相抑郁 双相障碍阳性家族史 病前为情感旺盛性气质 抗抑郁剂所至转躁 环性心境障碍 轻躁狂发作 躁狂发作 即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者 三 提高对轻躁狂发作的认识 轻躁狂只要持续2 3天 就对双相抑郁具有诊断价值 具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态 70 为双相2型抑郁 抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁 Akiskal建议将其归入双相谱系障碍 心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁 因为此类躁狂常在抑郁相中 间插或交替出现烦躁 焦虑 易激惹 冲动 自控力下降 缺乏理智 活动性增高 思维活跃等症状 二 关于治疗 维持期 治疗目标 症状缓解 全面恢复社会心理功能 保持功能和防止复发 目标 治疗周期 急性躁狂 急性抑郁 急性期治疗 APA指南 躁狂 混合发作 推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药 二线 一线 单药治疗锂盐或丙戊酸钠或抗精神病药 联合用药锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药 轻度 重度 联合用药锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药 无疗效 联合用药锂盐 抗抑郁药2 1推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据 2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况 不推荐单一使用抗抑郁药物 APA指南 抑郁发作 二线 一线 重度 伴精神病性症状 联合用药联用抗精神病药 轻度 或拉莫三嗪1 单药治疗锂盐 由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病 所以 治疗目标是及时缓解急性期症状 坚持长期治疗 防止复发 维持治疗 公众和患者教育 单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状 应维持抗精神病药的使用 联合治疗2加用第二种维持治疗药物或非典型抗精神病药或抗抑郁药 1该推荐基于个体情况 2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据 APA指南 维持治疗 阴性症状和情感症状的发作 考虑使用非典型抗精神病药1 常用于维持治疗的药物 锂盐有着广泛的经验 但在长期使用中会有以下问题 依从性差 快速停药导致的急性复发 及在认知方面的副反应拉莫三嗪在美国 被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑郁发作 正确的增加剂量可以防止皮疹的发生卡马西平在预防治疗中是二线用药 常用于维持治疗的药物 丙戊酸钠对于近期有躁狂和轻躁狂的患者 丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作 Bowdenetal 2000 Gyulaietal 2003 非典型抗精神病药非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中 维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量 维持治疗的时间尚无定论 多次反复发作者应不少于2 3年 维持治疗期的药物及其剂量应适当调整 病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂 或适当减量 但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好 至今 大多数维持治疗研究证实 锂盐是维持治疗 防止复发证据最充分的药物 它可防止2 3的双相情感障碍患者复发 自杀率降低8倍 对于双相情感障碍的治疗 无论何种类型 均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗 这是由心境稳定剂具备的特点所决定的 对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用 不会引起躁狂和抑郁转相 防止频繁发作 预防复发 降低复发率和自杀率 某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好 如丙戊酸盐 心境稳定剂的应用 未把心境稳定剂作为基础性治疗药物 仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁 只单一用神经阻滞剂治疗躁狂的水平上 此做法的弊病是 导致临床相转相 诱导快速循环发作 频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治 自杀率升高 社会功能受损加重 医疗资源消耗明显增大 目前心境稳定剂应用中存在的问题 第一代 锂盐 Lithiumsalt 丙戊酸盐 Sodvalproate 卡马西平 Carbamazepine 第二代 拉莫三嗪 Lamotrigine 加巴喷丁 Gabapentin 托吡酯 Topiramate 公认的心境稳定剂 苯二氮卓类药物 非典型 第二代 抗精神病药 氯氮平 利培酮 奥氮平和奎硫平 具有某些心境稳定剂特征的药物 心境稳定剂的评估 有效性和耐受性 广义的有效性躁狂症状抑郁发作预防复发快速起效单一用药或联合用药可以用于相似的情况 耐受性没有临床上相关的副反应不会产生新的问题 如 治疗到导致的抑郁循环相的加速功能损害过度的体重增加 药物锂剂双丙戊酸钠拉莫三嗪 耐受性震颤 体重增加 认知障碍 多饮 多尿症震颤 体重增加 镇静 头发脱落耐受性一般较好 头痛 ChenWongetal2001 常用心境稳定剂的耐受性 毒性 毒性治疗窗口小 不可逆性中枢神经系统损害 致畸性 甲状腺 胃肠道和肾功能问题致畸性 胃肠道问题 肝脏损害 出血性胰腺炎有严重过敏反应的危险性 非典型抗精神病药物的应用 利培酮对双相障碍的治疗 利培酮治疗双相躁狂的机理 利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明 但它对双相躁狂的临床疗效可能与5 HT NA 和DA的联合作用有关 对躁狂的疗效过去认为 利培酮主要是通过阻断DA受体而起作用 现在认为是利培酮还通过阻断NA的a2和5 HT2A受体受体而起作用 对情感和焦虑症状的治疗 主要是通过调节NA和5 HT的功能来实现 可见 利培酮通过对不同类型受体的作用 通过增强位于特别脑区与控制情绪有关的NA和5 HT神经元的功能而发挥控制一系列症状的作用 利培酮的药理作用与临床症状的关系 拮抗D2受体 改善夸大 兴奋等躁狂症状及幻觉 妄想等精神病性症状 拮抗 2受体 改善抑郁症状 拮抗5 HT2a受体 改善焦虑和抑郁症状 利培酮的药理作用与临床症状的关系 5 HT功能增强 焦虑和抑郁症状改善NA功能增强 抑郁症状改善DA功能下降 躁狂症状改善 临床试验 一 利培酮迅速控制BP1患者的躁狂症状 3周双盲安慰剂对照试验 Hirschfeldetal利培酮剂量1 6mg 日 平均4 1 0 1mg LOCF分析 p 0 001利培酮vs安慰剂基线平均YMRS评分 29 利培酮终点时平均YMRS评分 18YMRS 杨氏躁狂评定量表 基线第3天第1周第2周第3周 与基线比YMRS总分的平均改变 0 2 4 6 8 10 12 利培酮 N 134 安慰剂 N 125 HirschfeldRM etal AmJpsychiatry2004 161 1 9 利培酮治疗BP1患者有效率显著高于安慰剂 YMRS总减分率 50 为有效 第3天第1周第2周第3周 35 41 43 454035302520151050 患者有效 率 与基线比YMRS评分改善 50 LOCF分析 p 0 01利培酮vs安慰剂 时间 13 利培酮 N 134 安慰剂 N 125 HirschfeldRM etal AmJpsychiatry2004 161 1 9 利培酮治疗BP1患者缓解率显著高于安慰剂 YMRS评分 12分为缓解 利培酮 N 134 安慰剂 N 125 患者缓解率 20 38 LOCF分析 P 0 007维思通vs安慰剂 HirschfeldRM etal AmJpsychiatry2004 161 1 9 维思通平均剂量4 1mg d 基线第3天第1周第2周第3周 利培酮改善BP1患者的总体功能 GAS评定量表 时间 与基线比GAS评分改变LOCF分析 p 0 001 维思通vs安慰剂 维思通组 N 134 安慰剂组 N 125 维思通平均剂量4 1mg d GAS 总体评价量表 HirschfeldRM etal AmJpsychiatry2004 161 1 9 临床试验 二 利培酮 氟哌啶醇和安慰剂对BP1型急性躁狂发作患者12周的开放性 双盲对照试验设计 Eerdekensetal 脱落 脱落 脱落 利培酮 n 154 2mg起始 1 6mg d 氟哌啶醇 n 144 4mg起始 2 12mg d 安慰剂 n 140 继续服用利培酮 n 90 继续服用氟哌啶醇 n 64 换成利培酮 n 73 开放研究利培酮 n 146 3周 9周 EerdekensM etal WPA2003 RIS INT 69 前三周有效率比较 YMRS总分减分率 50 为有效 与基线YMRS评分改善 50 LOCF分析 p 0 05 p 0 01vs安慰剂 EerdekensM etal WPA2003 RIS INT 69 临床试验 三 利培酮可迅速控制严重患者的躁狂症状 YMRS总分 Khannaetal 利培酮剂量4天内快速增至5 6mg d 平均剂量5 6mg d 基线第3天第1周第2周第3周 时间 利培酮 安慰剂 12 2分 0 5 10 15 20 25 YMRS平均减分 利培酮 N 146 安慰剂 N 144 LOCF分析 p 0 01 p 0 001vs安慰剂基线时平均YMRS评分 37 终点时利培酮平均YMRS评分 15YMRS 杨氏躁狂评定量表 KhannaS etal WPA Vienna Austria June19 22 2003 利培酮对严重躁狂患者的有效率明显高于安慰剂 YMRS总减分率 50 为有效 患者有效 率 73 36 P 0 001维思通vs安慰剂 利培酮 N 146 安慰剂 N 144 KhannaS etal WPA Vienna Austria June19 22 2003 利培酮对严重躁狂患者的缓解率明显高于安慰剂 YMRS总分 8分为缓解 患者缓解率 利培酮 N 146 安慰剂 N 144 41 7 12 5 KhannaS etal WPA Vienna Austria June19 22 2003 双相躁狂患者单一用药与安慰剂对照试验 非典型抗精神病药的抗躁狂作用 临床试验 四 利培酮 氟哌啶醇和安慰剂联合心境稳定剂对改善躁狂症状的双盲对照试验 利培酮剂量1 6mg d 平均3 8mg d 氟哌啶醇剂量2 12mg d SachsGSetal利培酮和氟哌啶醇合并心境稳定剂有效控制躁狂症状 Ris MS N 52 Hal MS N 53 Pla MS N 50 P 0 031 P值 Ris MSvsPla MS P 0 022 P 0 009 Sach etal AmJpsychiatry2002 159 1146 1154 YMRS总分 基线 第1周 第2周 第3周 利培酮 氟哌啶醇和安慰剂合并心境稳定剂能改善BP1患者的认知和睡眠障碍 HAM D 认知损害 睡眠障碍 HAMD分量表减分 Ris MS N 52 Hal MS N 53 Pla MS N 50 P 0 05vsPla MS Sach etal AmJpsychiatry2002 159 1146 1154 临床试验 五 YMRS评分 HAMD评分 P 0 001 P 0 0052周后与基线比 Vieta etalPhysiciansPostgraduatePress2003 利培酮联用托吡酯能改善对锂盐 丙戊酸钠和卡马西平疗效差或不耐受的BP1患者的躁狂和抑郁症状 利培酮6个月治疗能显著改善躁狂和抑郁症状利培酮平均剂量4 2mg d Vietaetal2004 躁狂 抑郁 30252015105051015 基线第4周第24周 情感正常 VietaE etal HumPsychopharmacol 2004 19 41 5 YMRS评分 HAM D评分 时间 与基线比每次访谈p 0 0001YMRS 杨氏躁狂评定量表HAM D 汉密尔顿抑郁评定量表 临床试验 六 利培酮和氟哌啶醇12周治疗对改善躁狂症状的双盲对照试验利培酮平均剂量4 1mg d 氟哌啶醇7 4mg d有效率分别为67 和64 1234681012 时间 周 0 5 10 15 20 25 LOCF分析 YMRS评分 基线 31 终点 利培酮 11 5 基线 EerdekensM