脊柱四肢及神经系统检查课件

脊柱四肢检查 神经系统检查 脊柱四肢检查 一 脊柱检查 脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛 脊柱弯曲度 1 生理弯曲度 用手指沿脊柱棘突从上向下划压 生理弯曲度检查方法 脊柱后凸 驼背 脊柱前凸 脊柱侧凸 脊柱病理性变形 脊柱后凸 多发生于胸段 驼背 佝偻病 结核病 类风湿性脊椎炎 骨质退行性变 其他 外伤性脊椎骨折等 脊柱前凸 脊柱前凸 多发生于腰椎 晚期孕娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 髋关节结核 先天性髋关节后脱位等 脊柱侧凸 姿势性侧凸 改变体位可以纠正 儿童坐立姿势不端正椎间盘脱出症一侧下肢明显短于另一侧脊髓灰质炎后遗症 器质性侧凸 改变体位不能纠正 佝偻病慢性胸膜增厚 粘连肩部 胸廓畸型 脊柱活动度 正常活动度 前屈后伸左右侧弯旋转颈椎45 45 各45 60 腰椎45 35 各30 45 活动受限 原因 软组织损伤骨质增生或破坏椎间盘突出脊椎骨折 脱位 脊柱压痛与叩击痛 1 压痛2 直接叩击痛3 间接叩击痛 用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 压痛检查法 直接叩击法 用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突 间接叩击法 病人坐位 医生左手掌置与病人头顶 右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背 脊柱压痛与叩击痛阳性 病因 脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤 骨折 腰背肌纤维炎 劳损 二 四肢与关节检查 视诊与触诊相互配合 观察四肢关节的形态 位置 活动度等 检查方法 二 四肢与关节 fourlimbsandarticulus 用视诊与触诊 观察其形态 位置 活动度 运动情况等 正常者左右对称 形态正常无肿胀及压痛 活动不受限 四肢 形态异常 匙状甲 hoilonychia 反甲 见于缺铁性贫血 高原病 偶见于风湿热及甲癣 杵状指 acropachy 见于支气管肺癌或扩张 慢性肺脓肿 脓胸及肺性肥大性骨关节病 先天性心脏病 营养障碍 如肝硬化 锁骨下动脉瘤 膝内翻 genuavarum O 形腿膝外翻 genuavalgum X 形腿见于佝偻病和大骨节病 运动功能障碍与异常 详见神经系统检查 关节 articulation 形态异常 梭形关节 指指间关节增生 肿胀 疼痛 晚期强直 活动受限 见于类风湿性关节炎 膝关节变形 红肿 热 痛 功能障碍 不对称 游走性 见于风湿性关节炎 关节外伤等 关节腔积液关节炎视诊 肿胀明显 关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失触诊 有浮动感并出现浮髌现象无 浮髌试验检查法 病人仰卧 下肢伸直 医生左手拇指和其它手指分别固定在关节上方两侧并加压 右手食指将髌骨连续向后方按压数次 按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感 松手时有髌骨随手浮起感 膝关节变形 红肿 热 痛 功能障碍 不对称 游走性 见于风湿性关节炎 关节外伤等 关节腔积液关节炎视诊 肿胀明显 关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失触诊 有浮动感并出现浮髌现象无 匙状甲 反甲 缺铁性贫血 风湿热 甲癣等 杵状指 趾 又称 鼓槌状指 常见于 肺癌 支扩 肺脓疡 发绀型先天性心脏病 感染性心内膜炎 肝硬化 同侧锁骨下动脉瘤等 膝内外翻 佝偻病 大骨节病等 O形腿 X形腿 足内 外翻 先天畸形 小儿麻痹后遗症 下肢静脉曲张 持久体力劳动 站立工作者 栓塞性静脉炎 肢端肥大症 垂体瘤 垂体前叶细胞增生 肌肉萎缩 肌肉疾病 周围神经病变 废用性肌萎缩 肌肉萎缩 爪形手 鸟形手 尺神经损伤 进行性肌萎缩等 类风湿性关节炎 近端 指关节梭形肿大畸形 风湿性关节炎 浮髌试验 痛风 可出现关节僵硬 肥大 畸形 痛风石 溃破 神经系统检查 神经系统检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查 颅神经检查 运动功能检查 神经系统检查是体格检查中的一部分 包括 一 脑神经检查 脑神经共12对 主要分布在头面部 属于单纯感觉神经的为嗅神经 视神经 前庭蜗神经 单纯运动神经为动眼神经 滑车神经 展神经 副神经和舌下神经 混合神经为三叉神经 面神经 舌咽神经和迷走神经 1 嗅神经 1 功能嗅神经司嗅觉 感受器在鼻黏膜 嗅觉中枢位于大脑颞叶 2 检查方法3 临床意义 1 一侧嗅觉丧失 提示同侧嗅球或嗅丝病变 多见于创伤 蝶鞍附近占位性病变等 2 两侧嗅觉丧失 多见于颅底脑膜结核或鼻黏膜病变 如感冒 萎缩性鼻炎等 3 嗅幻觉 见于颞叶肿瘤或癫痫先兆期 4 嗅觉过敏 常见于癔症患者 2 视神经 1 功能视神经司视觉 感受器在视网膜 视觉中枢位于大脑枕叶 2 检查方法视神经检查包括视力 视野和眼底检查 3 动眼神经 滑车神经及展神经 1 功能这3对脑神经共同支配眼球运动 动眼神经还支配上睑提肌 瞳孔括约肌和睫状肌 2 检查方法3 临床意义动眼神经 滑车神经及展神经麻痹见于颅底肿瘤 结核性脑膜炎 脑出血合并脑疝等 4 三叉神经 1 功能三叉神经核位于脑桥 共分3支 第1支眼神经分布于额顶部 上睑 鼻部等 第2支上颌神经分布于下睑 上颌 颊部和上唇等 第3支下颌神经为混合神经 感觉纤维分布于下唇及下颌部 运动纤维支配咀嚼肌群 2 检查方法检查触觉 痛觉 温度觉 检查运动功能 观察咀嚼肌和颞肌有无萎缩 嘱被检查者做咬合动作 检查者触诊两肌 比较两侧肌力 然后让其张口 注意下颌有无偏斜 3 临床意义 1 三叉神经感觉支受损 出现相应分布区的感觉障碍 表现为同侧面部皮肤及眼 口 鼻腔黏膜感觉丧失 角膜反射消失 2 一侧三叉神经运动支受损 出现患侧咀嚼肌瘫痪 表现为患侧咬合无力 向健侧运动困难 张口时下颌偏向患侧 3 两侧三叉神经运动支受损 患者口半张 不能咀嚼 4 三叉神经痛 常出现一侧面部剧痛 突然发作 在眶上孔 上颌孔 颏孔处可有压痛点 按压时可诱发疼痛 常见于牙根脓肿 龋齿 鼻窦炎 颞下颌关节病变 颅脑外伤或肿瘤等 5 面神经 1 功能面神经主要支配面肌运动和分管舌前2 3味觉 2 检查方法 1 面肌运动功能 观察额纹 眼裂 鼻唇沟及口角两侧是否对称 让患者做皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹口哨等动作 观察两侧运动是否相等 2 味觉 检查味觉时 嘱患者伸舌 用棉签蘸少许不同味感的溶液 如醋 糖水 盐水 奎宁溶液等 涂于一侧舌前2 3处 测试味觉 让患者用手指出某个预定的符号 酸 甜 咸 苦 或让患者写出所感觉的味道 但不能讲话和缩舌 每种味觉试完后应漱口 再试另一种 试完一侧后再试另一侧 两侧对比 3 临床意义面神经麻痹分中枢性和周围性两种 1 中枢性 病变部位在面神经核以上 包括皮质 皮质脑干束 内囊或脑桥等受损 临床表现为病变对侧颜面下部表情肌麻痹 如病变对侧鼻唇沟变浅 口角下垂 露齿时口角引向病变侧 不能吹口哨及鼓腮 常见于脑血管病 肿瘤或炎症等 2 周围性 一侧面神经或面神经核受损 临床表现为病变侧全部面部表情肌麻痹 如病变侧鼻唇沟变浅 口角下垂 露齿时口角引向健侧 不能吹口哨及鼓腮 病变侧眼裂开大 不能闭眼 额纹消失 角膜反射消失 6 前庭蜗神经 1 功能前庭蜗神经又称位听神经 前庭神经传导平衡觉 蜗神经传导听觉 2 检查方法 1 听力检查 应用音叉试验 任内试验 Rinnetest RT 振动的音叉柄部紧密放置于受试者一侧乳突部 受试者可听到振动的声响 骨导 当受试者表示声响消失时迅速将音叉移至该侧外耳道口1cm处 气导 如仍能听到声响 表示气导大于骨导 即任内试验阳性 韦伯试验 Webertest WT 将振动的音叉柄部放置于受试者颅中线前额处 正常人两侧耳骨导听力相等 骨导声响居中 传导性聋患者病侧声响较强 为韦伯试验阳性 感音性聋患者健侧声响较强 为韦伯试验阴性 2 前庭功能检查 检查平衡功能 检查眼球震颤3 临床意义 7 舌咽神经和迷走神经 1 功能舌咽神经核 迷走神经核均位于延髓 舌咽神经管理舌后1 3味觉和一般感觉 软腭 咽部等处一般感觉 支配咽肌运动 迷走神经支配咽 喉部感觉与运动 以及内脏器官平滑肌运动 2 检查方法 1 张口 看腭垂是否居中 两侧软腭高度是否一致 2 发音 让患者发 啊 音 注意有无声音嘶哑 两侧软腭上抬是否有力 3 吞咽 注意有无吞咽困难 饮水有无呛咳 4 咽反射 用压舌板轻触咽后壁 如引起恶心动作 提示咽反射正常 3 临床意义 1 延髓性麻痹 周围性延髓麻痹 病变累及两侧舌咽神经 迷走神经 舌下神经或神经核 临床表现为舌咽神经 迷走神经 舌下神经支配的骨骼肌均瘫痪 如软腭不能上抬 头部侧弯无力 舌肌萎缩等 发音嘶哑 构音不清 进食呛咳 饮水从鼻孔呛出 咽部感觉丧失 咽反射消失 称为延髓性麻痹或球麻痹 bulbarparalysis 如一侧受损 表现为病侧软腭不能上抬 腭垂偏向健侧 常见于脑干脑炎 多发性神经炎 脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等 2 假性延髓性麻痹 中枢性延髓麻痹 病变部位在两侧脑干延髓以上 包括两侧皮质 皮质脑干束等受损 但只有两侧都受损才出现临床表现 软腭能上抬 咽反射存在 不伴舌肌萎缩 常伴强哭强笑等情感障碍 下颌反射亢进等 称为假性延髓性麻痹或假性球麻痹 pseudobulbarparalysis 较少见 见于两侧脑血管病和脑炎等 8 副神经 1 功能副神经支配胸锁乳突肌 斜方肌 2 检查方法观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩 有无斜颈和垂肩 嘱患者做对抗阻力的耸肩转头动作 比较两侧肌力 3 临床意义一侧副神经或副神经核受损时 该侧斜方肌萎缩 垂肩 耸肩无力 头不能转向对侧或转头无力 见于副神经损伤和颈椎骨折等 一侧副神经核以上部位损伤时 仅有对侧肩下垂和耸肩困难 而转头正常 见于脑外伤 脑肿瘤和脑血管病等 9 舌下神经 1 功能舌下神经支配舌肌运动 舌下神经核位于延髓 并只受对侧大脑皮质运动区支配 2 检查方法检查时让患者伸舌 观察有无舌偏斜 舌肌萎缩和肌束颤动 3 临床意义舌下神经麻痹分中枢性和周围性两种 1 中枢性 病变部位在一侧舌下神经核以上 包括皮质 皮质脑干束等受损 临床表现为病变对侧舌肌瘫痪 2 周围性 一侧舌下神经或舌下神经核受损 临床表现为病变侧舌肌瘫痪 二 运动功能检查 肌力 肌张力 共济运动 不自主运动 肌体积 营养 步态 肌力 肢体自主运动的力量 肌力检查 肌力分级 级全瘫 级仅有肌肉收缩 级仅可平移 级仅可抬高 级可对抗外力 级正常 级计分法 肌力的减弱或消失 称为 瘫痪 瘫痪的诊断 瘫痪的类型 单瘫 偏瘫 交叉瘫 截瘫 大脑皮层病变 大脑内囊病变 脑干病变 脊髓病变 不随意运动 不随意运动 involuntarymovement 是指患者意识清楚时由随意肌不自主收缩而产生的一些不能自行控制的异常动作 1 震颤 tremor 1 静止性震颤见于帕金森病 2 动作性震颤 kinetictremor 又称意向性震颤 intentionaltremor 见于小脑疾病 3 姿势性震颤 posturaltremor 又称细震颤或小震颤 finetremor 常见于甲亢 焦虑状态等 4 扑翼样震颤 flappingtremor asterixis 常见于全身性代谢障碍 如肝性脑病 尿毒症和肺性脑病等 5 老年性震颤 seniletremor 为静止性震颤 常表现为点头 摇头或手抖 但一般不伴肌张力增高 常见于老年动脉硬化患者 2 舞蹈症 chorea 3 手足搐搦症 carpopedalspasm tetany 见于低钙血症和碱中毒 肌张力 肌张力 muscletone 是指静息状态下的肌肉紧张度 实质是一种牵张反射 1 检查方法2 临床意义 1 肌张力降低或缺失 指肌肉松软 伸屈肢体时阻力低 可表现为关节过伸 见于周围神经疾病 脊髓灰质炎和小脑疾病等 2 肌张力增强 指肌肉坚实 伸屈肢体时阻力增加 1 痉挛性 指在被动运动开始时阻力较大 终末时阻力突然下降 有如开折刀的感觉 称为 折刀状 肌张力增强 见于锥体束损害 2 强直性 指做被动运动时伸肌与屈肌肌张力均增强 肢体可保持在一定位置上固定不动 有如弯曲铅管的感觉 称为 铅管状 肌张力增强 如在此基础上伴有震颤 肌张力增强可呈断续现象 有如齿轮转动样感觉 称为 齿轮状 肌张力增强 见于锥体外系损害 共济运动 1 检查方法 1 指鼻试验 finger nosetest 2 对指试验 finger to fingertest 3 轮替动作 diadochokinesia 4 跟 膝 胫试验 heel knee tibiatest 5 闭目难立试验 Rombergtest 2 临床意义正常人上述试验动作协调 稳准 如动作笨拙和不协调称为共济失调 可分为3种 2 临床意义正常人上述试验动作协调 稳准 如动作笨拙和不协调称为共济失调 可分为3种 1 感觉性共济失调 sensoryataxia 有共济失调体征 并与视觉有关 即睁眼时减轻 闭眼时加剧 伴有深感觉障碍 常见于感觉系统病变 如多发性神经炎 亚急性脊髓联合变性 脊髓空洞症和脑部病变等 2 小脑性共济失调 cerebellarataxia 有共济失调体征 但与视觉无关 不受睁眼与闭眼影响 不伴有感觉障碍 但有肌张力降低 眼球震颤等 常见于小脑疾病 如小脑肿瘤 小脑炎等 3 前庭性共济失调 vestibularataxia 有共济失调体征 以平衡障碍为主 伴有眩晕 恶心 呕吐及眼球震颤 常见于梅尼埃病 脑桥小脑角综合征等 复合感觉 实体觉 图形觉等 特殊感觉 嗅觉 视觉 味觉 听觉 一般感觉 浅感觉 痛觉 温度觉 触觉 深感觉 运动觉 位置觉 震动觉 三 感觉功能查 检查感觉功能必须在被检查者意识清醒时进行 检查前先让被检查者了解检查的目的和方法 以取得充分配合 检查时嘱被检查者闭目 宜从感觉障碍区向正常区移行 如感觉过敏 也可由正常区移向感觉障碍区 并注意左右两侧对比及近端与远端对比 一 检查法 1 浅感觉 superficialsensibility 浅感觉是指皮肤黏膜的触觉 痛觉和温度觉 1 触觉 touchsense 用棉絮或软纸条轻触被检查者皮肤 让其回答有无轻痒的感觉 2 痛觉 painsense 用针尖轻刺被检查者皮肤 让其回答有无疼痛的感觉 3 温度觉 temperaturesense 用盛冷水 约10 或热水 约40 的试管分别接触被检查者皮肤 让其辨别冷热 2 深感觉 deepsensibility 深感觉是指肌腱 关节等运动器官的运动觉 位置觉和振动觉 1 运动觉 motorsense kinesthesia 检查者用手指夹持被检查者的手指或足趾 做向上或向下的屈伸动作 让其回答哪个手指或足趾被活动及活动的方向 2 位置觉 positionsense 将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势 让其回答肢体所处的位置或姿势 也可用对侧肢体模仿 3 振动觉 vibratorysense 将振动的音叉柄端置于被检查者的骨隆起处 如尺骨头 桡骨茎突 内踝或外踝等 询问有无振动感 并注意两侧对比 3 复合感觉 synesthesia 复合感觉是大脑综合 分析 判断的结果 又称皮质感觉 corticalsensibility 检查时嘱被检查者闭目 并应在深感觉 浅感觉都正常时检查才有意义 1 皮肤定位觉 2 实体辨别觉 3 两点辨别觉 4 体表图形觉 一般感觉检查法及其感觉传导路 四 神经反射检查 反射是最基本的神经活动 反射弧包括 感受器 传入神经元 连络神经元 传出神经元 效应器 反射弧是通过固定的脊髓节段及周围神经 对定位诊断有重要意义 反射检查包括 深反射 浅反射 病理反射 脑膜刺激征 1 深反射 肌腱反射 肌牵张反射 肱二头肌反射 颈5 6 肱三头肌反射 颈6 7 桡骨膜反射 颈5 8 膝反射 腰2 4 踝 跟腱 反射 骶1 2 上肢深反射检查 下肢深反射检查 深反射减弱或消失 周围性瘫痪 肌肉疾病 如周期性麻痹 重症肌无力 神经性休克 深昏迷 深睡 深麻醉 大量镇静药 某些健康人 深反射增强 锥体束损害 常伴反射区扩大 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病 神经症 甲亢 手足搐搦症 破伤风等 腹壁反射 上 胸7 8 中 胸9 10 下 胸11 12 角膜反射提睾反射 腰1 2 肛门反射 骶4 5 2 浅反射 皮肤 粘膜反射 角膜反射 1 检查方法 嘱被检查者睁眼 眼睛向内上方注视 检查者用细棉絮轻触角膜外缘 正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合 称为直接角膜反射 刺激后对侧眼睑也闭合 称为间接角膜反射 角膜反射 2 反射弧 反射由三叉神经和面神经共同完成 刺激角膜 感受器 三叉神经眼支 传入神经 脑桥 反射中枢 两侧面神经 传出神经 两侧眼轮匝肌 效应器 引起眼睑闭合 角膜反射 3 临床意义1 直接与间接角膜反射皆消失 见于受刺激侧三叉神经损害 传入障碍 2 直接角膜反射消失 间接角膜反射存在 见于受刺激侧面神经损害 传出障碍 3 直接角膜反射存在 间接角膜反射消失 见于受刺激对侧面神经损害 传出障碍 4 深昏迷患者角膜反射消失 腹壁反射 反射弧 刺激腹壁皮肤 感受器 冲动经肋间神经和肋下神经 传入神经 传至胸髓7 12节 反射中枢 再经肋间神经和肋下神经 传出神经 传至腹肌 效应器 而引起收缩 上 中 下腹壁反射分别通过胸髓7 8节 9 10节 11 12节 3 临床意义1 一侧上 中 下腹壁反射全消失 见于锥体束损害 2 上 中 下某一水平腹壁反射消失 见于同侧相应胸髓和脊神经的损害 3 双侧上 中 下腹壁反射消失 见于昏迷和急性腹膜炎患者 4 肥胖 老年人 腹壁松弛的经产妇及明显腹胀等 可出现腹壁反射减弱或消失 提睾反射 1 检查方法 嘱被检查者仰卧位 双下肢伸直 检查者用钝尖物从下向上轻划男性大腿内侧上方皮肤 正常时可引起同侧提睾肌收缩 使睾丸上提 2 反射弧 刺激大腿内侧皮肤 感受器 冲动经闭孔神经 传入神经 传至腰髓1 2节 反射中枢 再经生殖股神经 传出神经 传至提睾肌 效应器 而引起睾丸上提 3 临床意义1