脊柱创伤的影像学诊断进展 ppt课件

脊柱创伤影像学诊断进展AdvancedImaginginSpineTrauma 重庆医科大学附属第一医院放射科杨海涛吕发金欧阳羽吕富荣罗天友 脊柱构成人体躯干的支柱 结构复杂 具有静力学 动力学特点及保护性功能 脊柱的构成 脊椎骨椎间盘脊髓韧带周围肌肉 脊柱创伤是门 急诊的常见损伤 约占全身骨关节外伤的 在全身骨关节损伤中占有重要地位 脊柱损伤不仅使身体支持功能丧失 还可造成脊髓和脊神经损伤导致截瘫 并可严重影响内脏的生理功能 甚至造成残废或死亡 脊柱损伤常较复杂 往往同时累及椎体 附件 椎间盘 硬膜 脊髓及血管等构成联合伤 时间就是生命 就是功能 多次搬动有可能加重神经损伤 早期合理的影像学检查及诊断对治疗和预后有重要意义 概要 Outline 正常解剖及力学特点正常影像学解剖影像学方法 选择颈椎外伤胸腰椎外伤 脊椎的基本结构 第 颈椎前弓后弓两个侧块其他椎骨椎体椎弓七个突起椎弓 椎弓根椎板同侧上下两个关节突组成脊椎小关节 有关节软骨和关节囊 其他附属结构常用术语 椎管 椎孔椎间孔侧隐窝韧带 前纵韧带后纵韧带棘上韧带棘突间韧带十字韧带黄韧带项韧带横突间韧带关节 关节突关节肋横突关节椎肋关节钩椎关节寰枕关节寰枢关节 椎体静脉丛 脊髓平面 C2 C7 add 1forcordlevelT1 T6 add 2T7 T9 add 3T10 L1 L2levelT11 L3 L4levelL1 sacrococcygealsegments 脊神经节段 脊柱的功能单位及力学性能 脊柱的功能单位相邻两个椎体及其间的连接结构 称为一个运动节段 motionsegment 前部是两个椎体 椎间盘和纵向韧带后部是相应的椎弓 椎间关节 横突和棘突以及其间的韧带 脊柱的动力学脊柱载荷主要由体重 肌肉活动 韧带产生的预载荷与外加载荷等因素产生 冠状面切割观察 松质骨骨小梁按照力线走行垂直方向从椎体的上面至下面水平方向连接到椎体的旁侧或外侧矢状面切割观察 骨小梁呈斜行扇形走行a 从椎体上面到上关节突和棘突b 从椎体下面到下关节突和棘突上述骨小梁的交错编织 起到加强椎体阻抗的作用 而相互交织呈三角形的部位阻抗力较薄弱 是临床上最易发生骨折的部位 椎体的生物力学 脊柱外伤的病理力学 通常是由间接外力所致最常见C1 2 C5 7 T12 L1屈曲 伸展 分离 压缩 剪切和旋转外力损伤最常见是屈曲外力屈曲 压缩力导致骨折剪切 旋转外力导致韧带撕裂 脱位 概要 Outline 正常解剖及力学特点正常影像学解剖影像学方法 选择颈椎外伤胸腰椎外伤 正常颈椎影像学表现 张口位 齿状突与寰椎侧块距离正常 4mm或双侧对称 不具有特征性 侧位 齿状突与寰椎前弓距离 成人 2mm 儿童 4mm儿童颈部前屈时C2椎体前移 C2 3假脱位 后伸时消失C4以上椎前软组织 椎体宽度1 2C4以下椎前软组织 椎体宽度 颈椎轮廓线 三线 腰椎轮廓线 三线 正常影像解剖 前柱 前纵韧带 椎体和椎间盘的前2 3中柱 椎体和椎间盘的后1 3 后纵韧带后柱 脊柱附件 黄韧带 椎间关节囊和后韧带集合体中柱是脊柱稳定的解剖学基础 当中柱骨折损伤时 脊柱骨折为不稳定骨折 三柱 的概念 脊柱的 三柱 Denis red anteriorcolumnblue middlecolumngreen posteriorcolumn 脊柱的 三柱 概念 三柱 的概念 概要 Outline 正常解剖及力学特点正常影像学解剖影像学方法 选择颈椎外伤胸腰椎外伤 脊柱创伤的临床影像学诊断目的 明确脊柱创伤及其伴发的创伤 可高达47 10 14 的脊柱骨折脱位伴脊髓损伤 26 伴头颅损伤 24 伴胸部创伤 23 伴长骨骨折是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤 85 的脊髓创伤发生于受伤当时 5 10 在受伤后发生是否存在不稳定 影像学检查技术X线平片正确评价骨性椎管的情况和了解脊柱损伤全貌征象 椎体高度变扁 横径增宽 椎弓根间距扩大 棘突间距增宽 椎体三线不连续不易观察粉碎性骨折移位情况 不能区分单纯压缩 爆裂性骨折 易漏诊隐匿性和微小骨折 摄影技术 呼吸 长曝光时间技术 体层摄影 避免膈肌 肠气干扰水平投照技术 不能侧卧和不稳定骨折病人 减少移动避免医源性加重骨折 CT平扫清晰显示骨性椎管及椎管周围软组织损伤情况 CT重建图像可清楚显示椎管序列 判定突入椎管骨折碎片及骨折定位 观察椎体骨折压缩程度和关节突脱位情况 MRI检查可清晰显示椎管矢状位和脊髓受压及损伤情况 并可观察椎管内有无出血 韧带损伤 但耗时较长 脊柱创伤影像学方法的选择 研究表明 脊柱创伤的影像学诊断中 与多层螺旋CT相比 普通X线照片可能漏诊23 61 的脊柱骨折 36 的半脱位和脱位 23 的假阳性 而漏诊中50 为不稳定骨折 因此 在严重的脊柱创伤的首选影像学检查是多层螺旋CT 脊髓 韧带 肌腱损伤的首选影像学技术是MRI WoodringJH LeeC Limitationsofcervicalradiographyintheevaluationofacutecervicaltrauma JTrauma 1993 34 1 32 39 脊柱创伤的影像学诊断方法的选择低危险因素伤员高危险因素伤员脊柱创伤的影像学诊断中的一些值得注意的问题正常影像解剖 三柱 的概念韧带肌腱的损伤神经损伤 颈椎创伤的低危因素 无高危因素存在轻微的机动车追尾事故非高速碰撞 非大机动车碰撞 非连环发生的交通事故病人可步行或端坐在急诊室迟发性颈痛 病人可自行转动颈部 RorL 45 5个 No NEXUS 无颈椎中线的酸软无局部神经障碍无刺激症状 无不正常的精神症状无疼痛性牵拉伤无异常改变 theCanadian NationalEmergencyX RadiographyUtilizationStudy NEXUS 不需要影像学检查 或只做X线照片 颈椎创伤的高危因素受伤机制方面临床情况 58km h的高速度钝挫伤 翻车 弹射伤受伤现场有伤亡机动车 自行车碰撞伤1M或5个台阶以上高度坠落头顶着地伤 65岁以上的伤者伴多发肢体 骨盆骨折 头面部骨折 胸腰椎骨折不正常的精神因素 嗜酒 吸毒等 溺水或跳水受伤脊柱硬化 AS DISH 颈椎有关的症状 疼痛 抽搐 畸形 肢体瘫痪或烧灼感 有上述任何一条存在 立即首选CT检查 强直性脊柱炎并骨折 高危脊柱创伤的影像学检查选择 寰枢椎骨折 颈椎后伸型损伤 对于一个脊柱外伤患者 应首选CT或MRI检查 而不应首选X线检查影像学检查次序一般为 有脊髓损伤者 MR CT X线一般骨折者 CT MR X线CT显示骨折线优于MRX线检查 长曝光呼吸技术 仰卧水平侧位 概要 Outline 正常解剖及力学特点正常影像学解剖影像学方法 选择颈椎外伤胸腰椎外伤 上颈椎损伤枕骨髁部骨折寰枕关节脱位寰枢关节半脱位 旋转半脱位寰椎爆裂性骨折 Jefferson骨折 寰椎前弓撕脱骨折寰椎后弓骨折枢椎椎弓峡部骨折 Hangman骨折 枢椎椎体骨折齿状突骨折寰枢间韧带损伤 分类 下颈椎损伤颈椎半脱位 前脱位或后脱位 椎体单纯压缩性骨折单纯关节突关节脱位或绞锁双侧关节突关节脱位或绞锁椎体爆裂性骨折椎体矢状骨折椎体水平骨折椎板骨折椎弓骨折关节突骨折 单侧或双侧 棘突骨折钩椎关节骨折 齿状突骨折在成人颈椎损伤中约占10 15 使寰枢关节的稳定性下降 可导致急性或迟发性颈髓压迫症 严重者可危及生命机制 主要是由水平剪切力与轴向压缩力共同作用的结果 寰椎侧块撞击所产生的剪切力在损伤中起重要作用 常见的颈椎损伤 病理与临床多为齿状突基底部横行折断 可发生不同程度的移位屈曲型损伤可伴随寰椎向前脱位过伸型损伤则伴随寰椎向后脱位常见临床症状为枕部和颈后部疼痛 常有枕大神经分布区域的放射痛 严重者可发生呼吸骤停 常立即死亡 临床分型 Anderson分型 影像学表现X线齿状突骨折伴随寰椎前脱位侧位片齿状突伴随寰椎向前移位张口位片齿状突基底部有横行骨折线齿状突骨折伴随寰椎后脱位侧位片齿状突伴随寰椎向后移位张口位片齿状突基底部有横行骨折线 CT薄层横断扫描 并做矢状面和冠状面重建MRI可较好地显示齿状突移位和脊髓受压移位情况 对于外伤性血肿和寰枢间韧带损伤显示好 型骨折 型骨折 型骨折 寰枢椎脱位又称 寰枢关节旋转脱位与固定 由Wortzman于1968年首先报告 分外伤性和自发性两类 临床以特发性斜颈 头颈僵直与旋转受限为主要表现 影像学表现 线平片 CT MRI可不同程度地显示齿状突与寰椎侧块的解剖关系改变及寰齿间距离的变化 MRI还可显示横韧带和翼状韧带的损伤改变 正常C1 2轴向旋转时齿状突与寰椎侧块会发生4mm 中立位双侧齿状突侧块间距差 儿童 3mm 成人 2mm视为异常 侧位齿状突寰椎前弓间隙 成人 3mm为寰椎前脱位 轻型损伤寰椎多无前移位寰齿间距 3mm 儿童 4mm 旋转运动范围正常屈曲型损伤寰椎多向前移位齿状突与寰椎前弓间距 5mm寰枢椎半脱位枢椎齿突与寰椎两侧块间距离不对称齿状突与寰椎前弓间距 3mm 寰椎爆裂骨折 JeffersonFracture Hangman sfracture 枢椎椎弓骨折 过度伸展损伤 不稳定骨折 型 65 线形骨折C2 3间盘正常 型 28 C2椎体移位C2 3椎间盘破裂韧带撕裂C3上缘压缩骨折 型 7 C2移位双侧小关节脱位 Hangman sFracture 型 寰枕关节脱位 Harris线 12mm 下颈椎屈曲型损伤损伤机制和病理来自头颅后方的直接或间接暴力 从垂直方向和水平方向同时作用于头部 头颈部猛烈向胸前屈曲 项韧带 棘间韧带 颈椎后部韧带 小关节韧带撕裂 同时伴有椎体压缩 粉碎骨折及椎体向前脱位 分类及特点颈椎椎体压缩骨折较常见 多属稳定型 症状轻 预后好颈椎椎体爆裂骨折多由纵向垂直压缩暴力所致 好发于C5 6椎体 属不稳定型骨折 较少见 症状重 预后差 影像学特征为粉碎性骨折并伴有骨折片进入椎管内 颈椎前半脱位多发生于成年人 发病多较隐匿 易误诊漏诊 常见于头屈曲位高台跳水或后枕部暴力损伤 韧带等软组织可出现广泛撕裂 出血及血肿颈椎单侧或双侧小关节脱位通常由屈曲和旋转暴力协同作用所致 以C4以下节段多见 概要 Outline 正常解剖及力学特点正常影像学解剖影像学方法 选择颈椎外伤胸腰椎外伤 1 单纯屈曲压缩骨折临床最多见主要累及前柱 属稳定型骨折椎体前缘压缩 后缘高度不变骨性椎管结构完整根据压缩程度又分 型 胸腰椎骨折分类 2 爆裂型骨折多为垂直压缩暴力所致主要累及中柱 可涉及后柱及三柱椎体向四周裂开椎体前后均变扁椎弓根间距增宽 3 安全带型骨折 横断型骨折 由于横向极度屈曲剪切力所致是非常严重的损伤 发生率约1 2 骨折线常涉及中后柱折线经过棘突 椎板 椎弓根和椎体 折线后方裂开 椎管结构破坏严重并累及脊髓暴力经过韧带结构 亦可造成棘上 棘间韧带和黄韧带断裂 关节突分离 椎间盘后部破裂 4 骨折脱位型由于屈曲旋转和剪切力协同作用发生以脱位为主 伴骨折常累及椎体及附件CT轴位扫描可显示 双边征 影像学表现X线平片脊柱爆裂骨折椎体前部楔形变椎弓根间距变化单或双侧附件骨折椎管狭窄 轻度椎体压缩骨折 椎体高度 邻近正常椎体75 中度椎体压缩骨折 椎体高度 邻近正常椎体50 75 重度椎体压缩骨折 椎体高度 邻近正常椎体50 胸腰段不稳定型爆裂骨折的CT表现椎体碎裂 分离 旋转 移位椎体压缩高度超过50 附件骨折椎弓根间距增宽 小关节骨折性脱位的CT表现O Callaghan等分为三型 椎体半脱位伴小关节前绞锁椎体侧脱位伴小关节外侧脱位急性脊柱后凸畸形伴椎体轻微半脱位及小关节上脱位 即 裸露 小关节 MRI表现既能显示脊柱骨折 又能显示脊髓和韧带损伤 并可判断预后 椎体损伤的MR表现损伤椎体信号变化急性期由于骨髓水肿呈长T1 长T2信号中 后期一般呈中等T1 短T2信号骨折椎体出血信号变化急性出血T2WI等信号 T1WI高信号亚急性出血T2WI T1WI均为高信号骨折线T1WI和PdWI显示较好 椎间盘 韧带损伤的MRI表现 椎间盘疝前突或后突 椎间盘损伤长T1 长T2信号或信号混杂 韧带损伤韧带断裂或其内信号不均匀性增高 脊髓损伤的MR表现 脊髓外形改变肿