胰岛素和其他调节血糖的药物ppt课件

药理学与药物治疗学基础 第一节胰岛素 第二节其他调节血糖的药物 第二十六章胰岛素和其他调节血糖的药物 学习目标 掌握胰岛素的临床用途 不良反应和用药须知 熟悉其他调节血糖药物 学会指导患者正确应用各类降糖药 并进行不良反应监测 糖尿病diabetesmellitus 是由多种病因导致胰岛素分泌和 或 利用障碍 引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 糖尿病患病率呈全球性增加 发展中国家尤为明显 中国糖尿病流行情况 15年上升约4 5倍 现有糖尿病患者4千万 发病率约5 6 其中超过95 以上的患者为2型糖尿病 临床分型 妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常 胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染 药物或化学物质等 2型糖尿病1 遗传因素2型糖尿病具有更强的遗传倾向 较1型更明显 有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高 为后者的3 40倍 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身 而是遗传易发生糖尿病的体质 单卵双生共显率 90 100 2 环境因素肥胖常常是糖尿病的早期状态 是重要的诱发因素 特别是中心型肥胖 是决定糖尿病危险因素的一个重要原因 饮食结构的改变 高脂 高热量 食物摄入的增加 营养过剩 成为糖尿病的发生因素 3 体力活动减少4 应激 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌异常 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 临床表现 代谢紊乱 三多一少 即多尿 多饮 多食 体重减轻1型糖尿病患者三多一少症状明显 2型糖尿病患者起病缓慢 症状相对较轻甚至缺少症状 有的仅表现为乏力 有的出现并发症后促使其就诊 如视物模糊 牙周炎 皮肤感染等 胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低 蛋白质脂肪合成减少 分解旺盛血糖升高消瘦 乏力 生长迟缓大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿多食 易饥多尿渗透压升高口渴 多饮 糖尿病并发症 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变 糖尿病并发症患病率 糖尿病诊断新标准 1999WHO WHO推荐的血糖控制良好的标准 空腹血糖 FPG 6 1mmol L 1餐后血糖 PPG 8 0mmol L 1老年DM患者一般要求空腹血糖 FPG 7 0mmol L 1 餐后血糖 PPG 10 0mmol L 1 常用治疗药物 胰岛素 1 磺脲类 噻唑烷二酮类 双胍类 糖苷酶抑制剂 口服降糖药 2 餐时血糖调节剂 糖尿病的治疗综合治疗措施 注意饮食体育锻炼药物治疗 第一节胰岛素 是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质 药用胰岛素多从猪 牛胰腺提取 目前可通过DNA重组技术人工合成胰岛素 体内过程 易被肠道消化酶破坏 口服无效 必须注射给药 皮下 静脉注射 按作用时间长短分三类 短效类 正规胰岛素 结晶锌胰岛素 中效类 无定形胰岛素锌悬液 低精蛋白锌胰岛素 珠蛋白锌胰岛素 长效类 精蛋白锌胰岛素 结晶胰岛素锌悬液 胰岛素 insulin 药理作用 糖代谢 促进糖原的合成和储存 抑制糖原的分解和异生 促进葡萄糖进入细胞 加速其代谢 脂肪代谢 增加脂肪酸转运 促进合成 抑制分解 蛋白质代谢 增加氨基酸转运 促进合成 抑制分解 临床应用 1型糖尿病 2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效 糖尿病发生急性并发症时 继发性糖尿病 胰岛素 insulin 临床应用 糖尿病 重症糖尿病 IDDM I型 II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者 以及口服降糖药不能耐受者 最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗 合并重度感染 消耗性疾病 高热 妊娠 创伤以及手术的各型糖尿病 给药后应随时根据血糖 尿糖的变化调整用量 2 糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷 酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛素 纠正失水 电解质紊乱等异常 对昏迷患者的治疗原则是立即静脉滴注足量短效胰岛素 以纠正高血糖 高渗状态及酸中毒 适当补钾 3 其他 与ATP及辅酶A组成能量合剂用于 型糖尿病合并肺结核 肿瘤 肝硬化 心衰等消耗性疾病患者的辅助治疗 以增加食欲 恢复体力 不良反应 低血糖反应 原因 胰岛素过量 未按时按量进餐或运动过多 多见于消瘦或病情严重者 水平 正常水平100mg 降到70 80mg 时 出现饥饿感 脉频 出汗 心悸 烦躁等先兆症状 当降到2 77mg 以下可出现共济失调 震颤 昏迷或惊厥 休克 甚至死亡 注意及早发现和摄食 或饮用糖水等 严重者应立即静脉注射50 葡萄糖 2 过敏反应胰岛素制剂有抗原性 可产生相应抗体及过敏反应 必要时用H1 R阻断剂或糖皮质激素处理 轻者出现注射部位瘙痒 肿胀 红斑 少数出现荨麻疹 血管神经性水肿 偶见过敏性休克 3 胰岛素耐受性 胰岛素抵抗 病人血中胰岛素含量正常或高于正常 但胰岛素的生物效应明显降低 分为 1 急性型 并发感染 创伤 手术 情绪激动等应激状态时 血中抗胰岛素物质增多引起的 2 慢性型 指每日需要胰岛素200u以上且无并发症者 5 局部反应皮下注射时 会发生表面发红 久用皮下脂肪萎缩 硬结 4 反应性高血糖用量略超 引起调节机制的代偿反应 如生长激素 AD 胰高血糖素和糖皮质激素分泌增加而形成高血糖 也可出现糖尿至酮尿 易被误认为胰岛素用量不足而得不到正确处理 促进胰岛 细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药 SUs 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 那格列奈 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类 二甲双胍 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 TZDs 噻唑烷二酮类 双胍类 第二节 其他调节血糖药物 一 磺酰脲类药药物 第一代 甲苯磺丁脲D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲 优降糖 格列吡嗪 格列喹酮 格列齐特 达美康 机制 与胰岛 细胞膜上磺酰脲受体结合 促钙内流 胞内游离钙浓度增加后 触发胞吐作用及胰岛素的释放 药理作用 降血糖特点 1 直接作用胰岛 细胞 刺激内源性胰岛素释放 对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效 2 增强靶细胞对胰岛素的敏感性 减少胰高血糖素分泌 2 对水排泄影响 氯磺丙脲促抗利尿激素分泌 有抗利尿作用 用于尿崩症 甲苯磺丁脲无此作用 格列本脲有利尿作用 3 对凝血功能的影响 第二代磺酰脲类 格列齐特 使BPC数目减少 粘附力减弱 纤溶酶原活性增加 对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用 临床应用 1 糖尿病 用于胰岛功能尚存在的II型糖尿病饮食控制无效者 2 尿崩症 氯磺丙脲 不良反应 1 常见有胃肠道反应 过敏反应 血小板减少 溶血性贫血 肝损害等 需要定期检查肝功能和血象 老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲 2 中枢反应 大剂量出现嗜睡 眩晕 共济失调 精神错乱 3 低血糖 少见 但易突发严重低血糖 引起不可逆的脑损伤 由于引起的低血糖属持久性 需要反复注射葡萄糖解救 代表药物 苯乙福明 苯乙双胍 降糖灵 甲福明 二甲双胍 作用特点 对正常人几乎无作用 对糖尿病人使血糖明显降低 其降糖作用不依赖胰岛 细胞的功能 二 双胍类 可能机制 增加组织对G S的摄取和利用 减少肝细胞糖异生 降低G S吸收 增加胰岛素与其R结合 降低血中胰高血糖素水平 临床应用 轻 中度糖尿病 主要对单用饮食控制无效 尤其是肥胖病例 常与磺酰脲类或胰岛素合用 若单用磺酰脲类无效者加用本药 不良反应 较磺酰脲类多见 1 一般反应 厌食 口苦 口腔金属味 胃肠刺激 减量或停药后消失 2 低血糖症 初期用药可出现 因此宜从小剂量开始逐渐加大剂量 3 乳酸血症及酮症 发现酮尿立即检查血糖 以区别是病情加重还是双胍类的毒性 禁忌症 慢性心 肝 肾疾病患者及孕妇禁用 由于本类药物毒性大 现已少用 胰岛素增敏剂 能显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱 对II型糖尿病及心血管并发症均有明显疗效 罗格列酮 rosiglitazone 吡格列酮 pioglitazone 曲格列酮 troglitazone 作用 1降低血糖并改善胰岛素抵抗 主要通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用 同时可降低血浆高胰岛素及三酰甘油水平 2纠正脂质代谢紊乱 能显著降低血浆中非酯化脂肪酸 三酰甘油水平 增加高密度脂蛋白 增强低密度脂蛋白对氧化修饰的抵抗力 3改善高血压4防治II型糖尿病血管并发症 不良反应嗜睡 水肿 血液稀释 肌肉和骨骼痛 头痛 恶心 呕吐 腹泻 上呼吸道感染 现发现曲格列酮有明显的肝毒性 其中间代谢产物可影响肝微粒体P450等的氧化作用 双胍类 葡萄糖苷酶抑制药 胰岛素增敏药 作用机制 促进摄取 减少吸收 减少糖异生增加insulin与受体结合能力 抑制小肠葡萄糖苷酶 延缓淀粉分解为葡萄糖 增加肌肉脂肪组织对胰岛素敏感性 临床应用 轻中度 型糖尿病中重度 合用胰岛素或磺酰脲类 轻 中度 型糖尿病应用磺酰脲类或胰岛素疗效不佳 其他降血糖药疗效不佳的 型糖尿病 尤其是有胰岛素抵抗者 作业 1 糖尿病患者应用胰岛素以下哪项是正确的A 饭前半小时皮下注射B 饭前1小时肌内注射C 饭后半小时肌内注射D 进餐时同服2 甲苯磺丁脲的临床适应症是A 重型糖尿病B 糖尿病昏迷C 胰岛功能完全丧失的糖尿病D 胰岛功能尚未完全丧失的轻 中度2型糖尿病3 与磺酰脲类药物合用增强其降糖作用的药物是A 糖皮质激素B 氢氯噻嗪C 胰岛素D 乙醇4 糖尿病酮症酸中毒和糖尿病昏