胆道疾病病人的护理（ppt117）课件

第二十三章胆道疾病病人的护理 第一节解剖生理概要 了解 肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管 继而汇集成小叶间胆管 肝段 肝叶胆管及肝内部分的左右肝管 左 右肝管出肝后 在肝门部汇合形成肝总管 commonhepaticduct 肝总管直径为0 14 0 6cm 长约3 4cm 其下端与胆囊管汇合形成胆总管 commonbileduct 胆总管长约4 8cm 直径0 6 0 8cm 肝外胆道 肝外胆道包括左 右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 胆道系统的生理功能 胆汁的生成 分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约800 1200ml 胆汁主要由肝细胞分泌 胆汁中97 是水 其他成分主要有胆汁酸与胆盐 胆固醇 磷脂和胆红素等 胆汁的主要生理功能 乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸等 胆汁分泌受神经内分泌的调节 迷走神经兴奋 胆汁分泌增加 交感神经兴奋胆汁分泌减少 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 肠血管活性肽等可促进胆汁分泌 其中最强的是促胰液素 生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌 胆囊 胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠 胆管还分泌胆汁 胆囊的主要功能 1 浓缩储存胆汁2 排出胆汁3 分泌功能 第二节胆道疾病的特殊检查和护理 了解 1 B型超声检查 B超是一种安全 快速 简便 经济而准确的检查方法 是诊断胆道疾病的首选方法 能检出2mm以上的结石 诊断准确率达95 以上 目的 1 了解肝内 外胆管及胆囊病变部位和大小 2 引导肝胆管穿刺 引流和取石 适应证 1 胆囊结石 4 胆道蛔虫 2 胆囊炎 5 胆道畸形 3 胆道肿瘤 B超显示胆总管 CBD 内梗阻 胆总管扩张 护理 检查前准备 常规禁食8小时以上 检查前一天晚餐进清淡饮食 在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后 胆系造影2天后进行 检查中护理 取仰卧位 左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变 坐位或站位可用于胆囊位置较高者 2 放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义 但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限 X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈 用于检查胆囊的形态 功能及有无结石 肿瘤等 口服碘番酸经肠道吸收后入肝 并随胆汁排入胆囊 含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影 由于此项检查结果易受多种因素的影响 现已基本被B超检查代替 口服法胆囊造影 oralcholecystography OC 口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 静脉法胆道造影 intravenouscholangiography IVC 缓慢静脉注射30 胆影葡胺20m1 或将30 胆影葡胺20ml溶于10 葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注 造影剂经肝分泌入进人胆道系统 观察胆管有无狭窄 扩张 充盈缺损等病理改变 本法显影常不清晰 且受多种因素影响 现已为核素胆道造影 直接胆管造影 磁共振胆胰管造影所取代 经皮肝穿刺胆管造影 percutaneoustranshepaticcholangiography PTC 在X线电视或B超监视下 经皮穿入肝内胆管 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法 目的了解肝内外胆管的情况 病变部位 范围 程度和性质等 适应症 a 原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者b 术后疑有残余结石或胆管狭窄者c B超提示肝内胆管扩张者 禁忌症 心肺功能不全 凝血时间异常 急性胆道感染及碘过敏者 PTC显示肝总管狭窄 另外 可通过造影管行胆管引流 PTCD 或放置胆管内支架用作治疗 检查前准备 检测凝血酶原时间及血小板计数 出血倾向 维生素K1 碘过敏试验 普鲁卡因试验 抗生素2 3天 术前1日晚口服缓泻剂或灌肠 术日晨禁食 检查中护理 经肋间穿刺取仰卧位 经腹膜外穿刺取俯卧位 指导病人保持平稳呼吸 检查后护理 术后平卧4 6小时 每小时监测血压 脉搏一次至平稳 严密观察腹部体征 注意穿刺点有无出血 置管引流者应维持有效引流 注意观察引流液的量 颜色及性质 遵医嘱应用抗菌药及止血药 护理 内镜逆行胰胆管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和 或 胰管内进行造影 可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变 取材活检 收集十二指肠液 胆汁 胰液 目的造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变 同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染 行Oddi括约肌切开 以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗 适应症胆道疾病伴黄疸 疑为胆源性胰腺炎 胆胰或壶腹部肿瘤 先天性胆胰异常 禁忌症急性胰腺炎 碘过敏者 ERCP显示硬化性胆管炎 图片参考 医影在线 检查前准备检查前15分钟常规注射地西泮5 10mg 东莨宕碱20mg 检查中护理插内镜时指导病人行深呼吸并放松 造影过程中若发现特殊情况及时终止操作 留观并作相应的处理 检查后护理造影后2小时可进食 造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次 注意观察病人的体温和腹部情况 遵医嘱预防性应用抗菌药 护理 CT MRI或磁共振胆胰管造影 MRCP 具有成像无重叠 对比分辨力高的特点 能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度 结石的分布 肿瘤的部位 大小 胆管梗阻的水平 以及胆囊病变等 CI及MRI检查无损伤 安全 准确 但费用高 主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人 目的 了解肝 胆 胰的形态结构及其内部的结石 肿瘤 梗阻 扩张等情况 适应症 主要用于B超诊断不清 疑有肿瘤及指导术中定位 禁忌症 置有心脏起搏器 神经刺激器 人工心脏瓣膜 心脏血管支架 眼球异物 动脉瘤夹及金属节育环 MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影 周围被高信号胆汁包绕 胆总管和肝内胆管明显扩张 提示胆总管下端多发结石 CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌 护理 CT 检查前2天进少渣和产气少的食物 检查前1日行碘过敏试验 检查前禁食4小时 腹部CT检查前30分钟口服1 5 3 泛影葡胺溶液500 800ml 临检查前再口服200ml MRI 检查前嘱咐病人取下义齿 发夹 戒指 耳环 钥匙 手表 硬币等一切金属物品 幼儿 烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂 如水合氯醛或地西泮等 术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管 胆总管穿刺或置管行胆道造影 了解有无胆管狭窄 结石残留及胆总管下端通畅情况 有助于确定手术方式 目的 了解胆道有无残余结石 异物及通畅情况 了解胆总管与肠吻合口是否通畅 适应症 术中疑有胆道残余结石 狭窄或异物者 胆总管切开留置T管引流者 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端 检查前准备T管造影检查一般于术后2周进行 检查前嘱病人排便 必要时给予灌肠 检查中护理病人取仰卧位 左侧抬高约15 检查后护理造影完毕 即将T管连接引流袋 开放引流24小时以上 以排出造影剂 必要时遵医嘱使用抗菌药 护理 核素扫描检查 静脉注射99m TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌 与胆汁一起经胆道排泄至肠道 其在胆道系统流过径路的图像 可用 相机或单光子束发射计算机断层扫描仪 SPECT 定时记录行动态观察 目的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况 适应症 适用于肝 肝内外胆管病变的检查 如肝内胆管结石 急慢性胆囊炎 胆道畸形 胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断 护理 胆囊检查前进食少量素食早餐 不宜进高脂肪餐 胆道梗阻时显像时间的延迟 有助于黄疽的鉴别诊断 本法为无创检查 辐射物剂量小 对病人无损害 突出优点是在肝功能损伤 血清胆红素中度升高时亦可应用 核素扫描检查显示正常的肝 胆管 胆囊和小肠 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影 胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于 疑有胆管内结石残留 疑有胆管内肿瘤 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄 经胆总管切开处 采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查 术中可通过胆道镜利用网篮 冲洗等取出结石 还可行活体组织检查 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查 取石 取虫 冲洗 灌注抗生素及溶石药物 有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗 胆道出血时 可在胆道镜下定位后 采用电凝和 或 局部用药止血 还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术 内窥镜下括约肌切开术 通过壶腹从胆总管内取出结石 第三节胆石病 胆石的类型 类型 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 一 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石 女性常见 男女比例1 3 形成的原因 胆汁的成分和理化性质发生变化 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 易于沉淀析出 结晶形成结石 胆汁中存在促成核因子 可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成 胆囊收缩能力降低 胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成 临床表现 无症状 静止型胆囊结石 20 40 消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二指肠瘘 胆囊癌变等 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 辅助检查 B US 首选 CT MRI口服法胆囊造影 X线平片 B US 可见结石后方声影 处理原则 胆囊切除是首选方法 腹腔镜胆囊切除 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除 手术治疗 无症状胆囊结石的手术指征 口服法胆囊造影不显影 结石直径超过2 3cm 合并糖尿病在糖尿病已控制时 老年人和 或心肺功能障碍者 胆总管探查绝对指征 1 胆总管内触及结石 2 黄疸合并胆管炎 3 手术时造影显示结石阴影 4 手术前胆道造影显示有胆总管结石 胆总管探查相对指征 1 有黄疸病史或胰腺炎病史 2 胆总管增粗直径超1 2cm 3 胆囊内仅有一个多面型的结石 4 胆囊内有多个细小结石 腹腔镜胆囊切除术 LC 切除的胆囊 内见结石 非手术治疗溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 护理问题 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿 胆汁排空受阻致胆囊收缩有关 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜的相关知识 潜在并发症 术后胆瘘 护理措施 1 减轻或控制疼痛 加强观察 卧床休息 合理饮食 药物止痛2 提供相关知识 并发症的预防和护理 1 加强观察 包括生命体征 腹部体征及引流液情况 2 及时处理胆瘘 一旦发现胆瘘的征象 应及时报告医师并配合进行相应的处理 二 胆管结石 分为原发性胆管结石 继发性胆管结石 根据部位 分为 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝外胆管结石以左外叶 右后叶多见 肝内胆管结石CT 病理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎 肝外胆管结石 Chartcot三联征 腹痛 寒战高热 黄疸 PE 右上腹压痛 感染严重可出现局部腹膜刺激征 影像学 B US 首选 PTC ERCP CT 临床表现 辅助检查 B US CT PTC ERCP可见结石 PTC 处理原则 以手术为主 原则为 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再生 手术方式 胆总管切开取石 T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux en Y吻合 肝内胆管结石 临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化 门脉高压 处理原则 择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流 解除狭窄 手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗溶石 取石 中医中药 排石 处理原则 护理问题 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻 感染及Oddi括约肌痉挛有关 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 营养失调 低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻 胆盐沉积致皮肤黄疸 瘙痒及术后胆汁渗漏有关 潜在并发症 出血 胆瘘及感染等 护理问题 护理措施 1 减轻或控制疼痛 卧床休息 禁食 胃肠减压及指导病人深呼吸放松等 诊断明确的剧烈疼痛病人 可遵医嘱给予药物以消炎利胆 解痉或止痛 2 降低体温 降温 物理降温或药物降温 控制感染 遵医嘱应用抗菌药 护理措施 3 营养支持 对梗阻未解除的禁食病人 胃肠外补充热量 氨基酸 维生素 水 电解质等 对梗阻已解除 进食量不足者 进食高蛋白 高碳水化合物 高维生素和低脂饮食 4 防止皮肤破损 不可用手抓挠皮肤瘙痒处 防止抓破皮肤 瘙痒剧烈者 遵医嘱给予药物治疗 保持皮肤清洁 温水擦洗皮肤 注意引流管周围皮肤的护理 第四节胆道感染 急性胆囊炎 病理急性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变 95 合并胆囊结石 临床表现 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphy ssign 腹膜炎 处理原则 非手术疗法禁食 补液 纠正水电解质平衡 抗感染控制病情后择期手术手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术 胆囊造口术 PTCD引流 慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果 70 95 合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学 壁增厚 胆囊缩小 功能减退 可显示结石处理原则胆囊切除术胆囊有功能 可消炎利胆 制酸治疗 护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育 护理 疼痛 与结石突然嵌顿 胆汁排空受阻致胆囊收缩或继发胆囊感染有关 有体液不足的危险 有体液不足的危险与不能进食和手术前后需要禁食有关 潜在并发症 胆囊穿孔 护理问题 1 减轻或控制疼痛 卧床休息 合理饮食 药物止痛 控制感染2 维持体液平衡 护理措施 1 加强观察2 减轻胆囊内压力3 及时处理胆囊穿孔 并发症的预防和护理 二 急性化脓性梗阻性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis ASOC 原因 胆管结石 胆道蛔虫 胆道狭窄 胆管肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经T管造影或PTC术后亦可引起 病理 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 临床表现 Charcoat征 休克 精神症状 Reynold五联征 腹膜炎征可出现代谢性酸中毒 PO2低诊断 Reynold五联征 不典型者如T 39度 P 120次 分 WBC 20 109 L 处理原则 原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流 及早有效降低胆管内压力 非手术治疗足量有效广谱抗生素 纠正水电解质平衡 纠正休克 恢复血容量 手术治疗胆总管切开减压 T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流 ENBD 护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育 护理 体液不足 与呕吐 禁食 胃肠减压和感染性休克等有关 体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关 低效性呼吸型态 与感染中毒有关 营养失调 低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热 肝功能损害及禁食有关 潜在并发症 胆道出血 胆瘘 多器官功能障碍或衰竭 护理问题 1 维持体液平衡 加强观察 补液扩容 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱2 降低体温 物理降温 药物降温 控制感染 护理措施 3 维持有效呼吸 加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉镇痛 吸入氧气4 营养支持 术前 术后 1 加强观察2 加强腹壁切口 引流管和T管护理3 加强支持治疗4 维护器官功能 并发症的预防和护理 第六节胆道肿瘤 一 胆囊息肉样病变 又称 胆囊隆起性病变 分为两大类肿瘤性息肉样病变 腺瘤和腺癌 其他如血管瘤等罕见 非肿瘤性息肉样病变 大部分为此类 B超须了解 息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察 疑为恶性或症状明显 切除胆囊 胆囊息肉 二 胆囊癌 病因 和胆囊结石有关 病理 多发于胆囊体部 底部腺癌 80 鳞状细胞癌 3 混合性癌 1 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 临床表现 右上腹痛 67 7 右上腹块 42 5 黄疸 40 9 其他 纳差 消瘦 腹水 恶液质 上消化道出血 B US CT Nevin分期 局限于黏膜 侵犯黏膜和肌层 胆囊壁三层结构受侵犯 胆囊管淋巴结转移 伴肝转移或其他器官转移 处理原则 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定 期 单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期 标准根治切除 期 扩大根治术 PD 半肝或中肝切除 右三叶切除 争取Ro根治切除 姑息性治疗胆道内引流术 胆管空肠RouX en Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开 胆肠吻合术胆道外引流术 胃肠吻合术 解除胃肠道梗阻 总5年生存率约5 12 中山大学一附院3年生存率为8 7 根治性切除者3年生存率达27 2 日本Tsukada 1996年 根治性切除术5年生存率达33 35 106 预后 三 胆管癌 有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他 中华支睾吸虫感染 上1 3 50 75 中1 3 10 25 下段