肠缺血诊断ppt演示课件

螺旋CT在肠缺血诊断中的临床意义 前言资料和方法结果讨论总结 前言肠缺血 intestinalischemia 属重症急腹症范畴 病死率可高达70 90 病人得不到早期诊断和有效治疗是导致死亡的主要原因 随着我国心血管疾病发病率的上升和人口老龄化现象日益明显 本病的发病率有所增加 约占住院病人的0 1 占急腹症的1 这就要求对本病有足够的警惕和认识 争取早期诊断 及时治疗 提高救治水平 前言 为此 本文试图通过39例肠缺血的病例 分析其CT表现 并针对肠缺血CT表现的临床意义和肠缺血CT的鉴别诊断进行讨论 以求这一重症急腹症有一可靠确切的诊断工具 前言 前言资料和方法结果讨论总结 资料与方法 一 一般资料39例中男性27例 女性12例 年龄为23 82岁 平均62岁 二 临床资料主诉 腹痛35例 90 呕吐30例 77 恶心21例 54 便秘21例 54 腹泻或便血9例 10 体检 腹紧张38例 97 腹胀31例 80 压痛28例 74 发热12例 30 实验室检查 白细胞总数升高30例 77 中性粒细胞分数超过0 70者30例 77 资料和方法 三 影像学检查 本组39例全部均行CT平扫 30例行增强扫描 采用东芝X Vision和GELightSpeed螺旋CT机 层厚5 10mm 增强扫描使用非离子对比剂优维显或碘海醇 300 370mgI ml 静脉团注80 120ml 注射流速2 3ml s 动脉期延迟25 40s 门脉期延迟60 70s后快速扫描 资料和方法 前言资料和方法结果讨论总结 结果 39例中手术证实31例 临床证实8例 包括肠系膜血管性肠缺血12例 其中肠系膜上动脉栓塞7例 肠系膜上静脉血栓形成3例 非闭塞性肠系膜缺血2例 其他均为绞窄性肠梗阻27例 其中粘连性肠梗阻9例 肠扭转8例 肠套叠6例 内疝4例 结果 39例的CT检查根据其发病病理分以下12项表现 一 肠壁增厚二 肠管扩张三 肠腔内大量积液四 肠系膜水肿 肠系膜静脉扩张五 肠壁出血六 肠壁内气体七 肠系膜静脉和 或门静脉内气栓八 肠系膜血管闭塞九 肠壁延迟强化 弱强化 强化不均或不强化十 腹腔游离气体十一 麻痹性肠梗阻十二 腹水 结果 一 肠壁增厚肠壁增厚是因肠壁水肿 出血和感染 以超过2mm为界 39例中有31例超过2mm 而肠系膜血管性缺血的12例中全部超过2mm 一般在3 5mm 最厚1例达7mm 肠壁增厚以肠系膜静脉血栓形成为主 在气体或对比剂衬托下 增厚内壁凹凸不平 结果 肠壁增厚CT显示肠壁增厚 肠壁厚度多在2 7mm 结果 二 肠管扩张 小肠肠管以直径超过2 5cm为界 39例中均有不同程度扩张 扩张最大者达6cm 为1例小肠扭转者 而肠系膜血管性缺血的12例中全部均超过2 5cm 肠管扩张并非肠缺血的特异改变 结果 肠管扩张 三 肠腔内大量积液 30例肠腔内显示中至大量积液 其中肠系膜血管性缺血病例中有8例显示大量积液 有4例病人肠腔内液体密度增高 CT值超过25Hu 提示肠液内有较多渗血 肠腔大量积液同时有肠壁增厚对CT诊断肠缺血有重要意义 绞窄性肠梗阻肠管积液时常显示特殊排列 包括 C 字形 咖啡豆 征和 肠内肠 表现 其中有4例显示 串珠 征 结果 C 字形 串珠 征 结果 四 肠系膜水肿 肠系膜静脉扩张 肠系膜水肿显示其脂肪密度增高 不均匀 可呈弥漫性 也可为局限性 肠系膜静脉扩张 呈粗点状或不规则绳索状 有称扩张的肠系膜血管 缆绳 征者 位于回肠者 数目也相对增多 结果 缆绳征 肠系膜水肿 结果 如继发于其他绞窄性肠梗阻 偶可见肠系膜血管随扭转肠管旋转而呈 漩涡 征 是肠扭转的可靠征象 肠系膜血管性缺血的12例中有9例表现典型肠系膜水肿及其血管扩张 漩涡征 结果 五 肠壁出血 肠壁缺血引起肠壁粘膜糜烂 出血 粘膜糜烂可破坏肠壁屏障 导致感染 加重出血 CT平扫检查可见局部呈高密度斑点影 也可呈环壁弥漫性出血 表现广泛的环状高密度 常与肠壁积气并存 结果 肠壁出血 肠系膜血肿 结果 六 肠壁内气体 肠壁缺血粘膜糜烂 肠内高压气体经糜烂口进入粘膜下或浆膜下层 当壁内气体较多时 应考虑肠壁屏障破坏后导致产气菌感染 本组可见4例 均为肠壁内呈短线状或点状低密度影 发生肠系膜血管闭塞者只1例 另3例见于其他绞窄性肠梗阻 结果 七 肠系膜静脉和 或门静脉内气栓 本组有2例 分别见于肠系膜血管缺血和其他绞窄性肠梗阻各1例 气栓多沿门脉进入肝内分支 向边缘呈枯枝状分布 气栓很少能在肠系膜静脉中存留 气栓在血管内仅瞬间出现 长时间存在者示病情严重 循环衰竭 结果 门脉积气 结果 八 肠系膜血管闭塞 本组CT显示血管改变 缺血者12例 血管缺血者以肠系膜上动脉栓塞为多 占7例 肠系膜上静脉血栓形成者3例 非血管闭塞性肠系膜缺血者2例 该12例全部行CT检查 4例同时行DSA检查 证实CT所见 结果 主干栓塞 左肾栓塞 结果 结果 重组图像显示SMA血栓形成 溶栓治疗后 结果 栓塞 结果 血栓形成 结果 NOMISMA和SMV纤细 灌注血管扩张药物无改善 结果 NOMI治疗前罂粟碱 Papaverine 灌注治疗24小时后 结果 九 肠壁延迟强化 弱强化 强化不均或不强化 本组30例行增强扫描 强化呈异常改变者16例 其中以显示延迟强化及弱强化者占15例 开始多为延迟强化 复查时则显示弱强化 其中2例最终显示强化不均 仅1例肠粘连肠壁不强化 术中肠壁血运严重受阻 几近坏死 结果 24h后 肠粘连肠壁环状连续强化 24h后复查肠壁弱强化 手术切除坏死肠段 结果 如果强化肠壁仅限于系膜缘 系膜对侧肠壁不强化 即出现所谓的分水岭 watershed 带 提示非闭塞性肠梗死 NOMI 这些征象对显示肠缺血有极高的敏感性 结果 十 腹腔游离气体 本组气腹由肠穿孔继发 仅1例见于肝前缘腹壁下 呈半月形 另2例为少量小气泡状 聚于肠穿孔周围肠系膜间 还有2例继发于肠套叠穿孔 气体显示在套鞘间 其中1例还见到液平面 结果 肠套叠穿孔 套鞘间可见小液平形成 结果 十一 麻痹性肠梗阻 严重肠缺血者 可因肠动力障碍而呈麻痹状态 常累及病变肠段以外肠管 使其扩张和积液 包括胃和结肠同时扩张 结果 十二 腹水 腹水显示在肝脾周围 肠曲间10例 另3例分别见于肠套叠穿孔后的夹层中和内疝的疝囊中 腹水常继发于肠缺血 并多为血性 密度增加 CT值增高 结果 结果 前言资料和方法结果讨论总结 讨论 讨论一 肠缺血的历史回顾二 肠缺血CT表现的临床意义三 肠缺血CT的鉴别诊断 讨论 一 肠缺血的历史回顾早在15世纪后半叶Antonio就描述了肠系膜血管闭塞性疾病 直至1815年Hodgson才报道第2例 此后Tiedman于1843年 Virchow于1847 1854年分别报道了本病 1895年Elliot报道了首例外科治疗肠系膜上静脉血栓形成成功肠切除的病例 就此确立了肠系膜血管闭塞性疾病以剖腹探查为诊断方法 肠切除为治疗方案的原则 这些文献并没有指明是肠系膜上动脉还是肠系膜静脉 讨论 1904年Jackson总结了214例肠系膜血管闭塞性疾病 1913年Trotter总结了360例肠系膜血管闭塞性疾病 其中手术证实 53 为肠系膜上动脉栓塞 41 为肠系膜上静脉血栓形成 其余6 为肠系膜动 静脉同时受累 他们的工作虽未改变肠系膜血管闭塞性疾病的诊疗方法 但明确了大致分类及组成 讨论 20世纪上半叶 Rendich和Harrington将放射学检查用于诊断肠坏死 20世纪60年代末 急性肠系膜缺血性疾病的病死率仍高达70 90 与1933年Hibbard报道的70 相比毫无进展 这可能是由于 无法在肠坏死发生前明确诊断 即使肠系膜血供恢复 也无法阻止肠缺血或者肠坏死进一步发展 相当一部分病人属于非闭塞性肠系膜梗死 除切除坏死肠管外无有效治疗方法 病死率高达90 讨论 1967年Aakhus和Brabrand首先提出应用动脉造影早期诊断 同时Williams Britt和Cheek Wittenberg等人的经验也支持这一诊断方法 由于动脉造影的应用 可以尽可能避免了肠坏死 使病死率降低至50 以下 在12h内动脉造影明确诊断后得到外科治疗者 存活率可达67 讨论 上世纪90年代以后 各地普遍应用螺旋CT以来 人们开始注意到对肠缺血的诊断 并通过介入疗法治疗肠缺血 国外文献陆续有不少报道 但国内有关CT诊断肠缺血的报道和经验不多 讨论 二 肠缺血CT表现的临床意义 在39例肠缺血病例中 发现与肠缺血有关CT表现共12项 其代表了一定的病理基础 了解其表现的基础 可提供给临床诊疗中参考 根据CT表现 可分以下几项 讨论 肠缺血CT表现的临床意义 一 肠缺血早期表现 二 肠缺血重症表现 三 肠缺血特异表现 四 肠缺血坏死表现 讨论 一 肠缺血早期表现 不论是单纯肠系膜血管闭塞或因其他绞窄性肠梗阻最终发生肠缺血 肠壁增厚 肠管扩张 肠腔积液 肠系膜水肿及其血管扩张都在发病初期相继出现 其轻重 范围则视肠管受累严重程度表现不一 病理上大都是血运障碍早期 肠壁淤血水肿 引起功能障碍 张力降低 渗出增加 此阶段如能及时改善血运 以上改变均有可能恢复 讨论 二 肠缺血重症表现 肠淤血水肿的进一步加剧 1 粘膜下丰富血管网有可能破裂致肠壁出血 2 粘膜缺血糜烂 肠腔内高压气体致肠壁间积气 3 肠内积液和腹水密度增高 CT值超过25Hu 常也提示缺血严重 渗血增多 讨论 三 肠缺血特异表现 肠系膜血管闭塞和肠壁强化异常 是CT诊断肠缺血可靠的特异表现 肠壁血运障碍 CT增强扫描则出现延迟强化和弱强化 延迟强化的复查时间在3分钟后进行 真正不强化少见 弱强化的判断经常需根据其延迟强化程度 以及与相邻未受累及肠壁相对照 对肠缺血诊断的敏感性是18 62 特异性是96 讨论 肠系膜血管闭塞的CT表现也有多种形式 肠系膜上动脉闭塞 肠系膜上静脉可能出现萎缩 变扁 肠系膜上静脉闭塞 其属支血管可变得增粗 非血管闭塞性肠缺血可在某一层面发现肠系膜动静脉均变细 讨论 正常人的SMV SMA比值 2003年鈴木敏文 讨论 四 肠缺血坏死表现 CT表现从粘膜糜烂坏死至肠壁穿孔 通常血管内血压下降至40mmHg以下 就会产生厌氧代谢物 完全缺氧15分钟后绒毛脱落 发生糜烂后感染 1 肠壁内积气 2 肠系膜静脉和 或门静脉气栓 3 腹腔游离气体 CT检查少量游离气体较X线平片更为优越 少量气体呈小泡状附着于肠壁或肠系膜 应注意观察 游离于前腹壁下的气体 有时应测CT值以和脂肪鉴别 与此同时全胃肠多呈麻痹状态 并伴有血性腹水 讨论 三 肠缺血CT的鉴别诊断 一 肠系膜上动脉栓塞 二 肠系膜上静脉血栓形成 三 非血管闭塞性肠系膜缺血 四 绞窄性肠梗阻 讨论 一 肠系膜上动脉栓塞 1 由于发生原因不同 通常栓塞占70 75 其栓塞部位也不一致 CT扫描应追踪动脉各个平面显示情况 只有在增强后才能显示栓塞部位 动脉栓塞常为不完全性 或只在管腔周边可见小的低密度缺损区 少数情况也可在中心出现缺损区 如若早期进行溶栓治疗 常在短时间内可看出改变 讨论 2 肠系膜上动脉的栓塞 常同时合并肾 脾等的栓塞 如发现上述脏器的栓塞 可进一步的确认 3 肠系膜上动脉栓塞视其部位 越靠近起始部 缺血越严重 临床症状越重 预后多不良 如发生在其较远端 缺血较轻 症状缓和 预后较好 4 CTA对于肠系膜血管栓塞 可对病变部位 范围及估计动脉血流量有极大帮助 讨论 二 肠系膜上静脉血栓形成 1 血栓位于静脉腔内 CT平扫难于显示 增强后扫描 血栓则显示为低密度 2 静脉闭塞肠系膜水肿呈云雾状 其属支血管增粗 3 肠系膜上静脉血栓形成 鲜有用DSA能清楚显示的报道 讨论 三 非血管闭塞性肠系膜缺血 1 增强扫描除显示肠系膜动静脉同时变细 可排除因动 静脉栓塞所致外 别无更多有助诊断征象 CTA可作试探性检查 DSA是诊断本症金标准 2 本症肠缺血引起的改变 虽较完全血管栓塞者轻 但由于肠动力减低 血供不足 仍会发生肠坏死 讨论 四 绞窄性肠梗阻 1 闭袢性肠梗阻 闭袢是肠管和肠系膜血管缺血的基础 常有 U 形 C 形袢等特殊肠曲分布 肠扭转者 肠系膜血管可伴同肠系膜和肠管旋转而出现 漩涡 征 讨论 2 肠绞窄的征