肠内营养配方的选择 ppt课件

肠内营养配方的选择 临床营养 肠内营养 的发展史 肠内营养的剂型和配方分类 肠内营养配方的选择 问题与展望 主要内容 临床营养 肠内营养 胃肠道有功能 能耐受肠内营养 EN物质的吸收足够身体需求 肠内 肠外营养 肠外营养 胃肠道无功能 不耐受肠内营养 胃肠道有功能 不完全耐受肠内营养 肠内营养位置的吸收不能满足身体需要 临床营养的发展史 配方 途径 中心静脉 PICC 周围静脉 软针 途径 配方 口服 鼻饲 造瘘 要属型 非要属型 疾病特异型 组件型 糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水 临床营养 PN EN 研究的开拓者 60年代初曾宪九教授开创PUMCH的体液及N研究重水D2O测定人总体积研究 曾宪九 蒋朱明 费立民等1965年发表论文 血浆容量及红细胞容量 费立民 蒋朱明 曾宪九等1964 1966年发表论 氮平衡研究方法及静脉补充水解日后的改变其中重水D2O测定人总体水研究为国际先进水平 临床营养在医院的发展 学科的发展 1998年 2008年 实验研究 配液 病例讨论 肠内营养发展史 1970年率先提出临床营养支持1990年促成了中华外科学会营养支持学组的成立1994年创办了专业杂志 肠外与肠内营养 肠内营养 enteralnutrition EN 指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人 经口服或管饲途径 将只需化学性消化或不需消化 由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道 提供营养素的方法 什么是肠内营养 EN是PN备用选择 EN营养的发展轨迹 肠外营养 肠内营养 PK 肠内营养OR肠外营养 肠内营养 缺点 管饲并发症 肠外营养 优点 用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持 缺点 可引起并发症 不宜长期使用 为什么要尽可能用肠内营养 只有肠内营养 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性 尤其是保护肠道屏障 粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障和生物屏障 美国 PN与EN的应用比例 1 PN 2 EN 70年代 90年代 2001年 肠内营养费用明显少于肠外营养 P 0 0001 PN EN 肠内营养的剂型和配方分类 肠内营养的分类 剂型 混悬剂 粉剂 乳剂 口感好 冲调方便 适用于需要限液的患者 方便调整浓度 适合口服营养补充和管饲 肠内营养粉剂特点 没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂 吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能 剂型的选择取决于原料本身特点 产品稳定性的需要 混悬剂VS乳剂 混悬剂与乳剂的基本工艺 经典标准的营养配方 1 Dataonfile 除了标准比例的三大营养素外 还有其他一些物质具有营养作用 富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素 vitA B D E等 单位 500ml 1 5kcal ml 蛋白质中的氮 蛋白质中主要原子是氮 N 一般标准蛋白质含氮量大约为16 含氮量 克 x6 25 蛋白质量 克 反应蛋白质或含氮量的指标 蛋白质的供能比 热氮比 蛋白质的质量 取决于在体内的生物利用度 BV 生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定 高生物利用度 HBV 充足供给所有必需氨基酸例 动物蛋白 尤其是乳清蛋白 98 酪蛋白 92 低生物利用 LBV 度一种 或多种 必需氨基酸供给不足 既所谓 限制氨基酸 例 谷物 谷类植物和大豆类 优质蛋白 27 大豆蛋白 适合糖尿病患者 28 含有异黄酮 干扰葡萄糖吸收 Vedavanam 降低胰岛素抵抗 Iritani 代替酪蛋白可以延缓肾病的进展 Williams 有利降低肾病病人的尿蛋白水平 Anderson D Amico Barsotti 吸收速度 29 短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快 肠粘膜上皮细胞上二肽 三肽受体占2 3氨基酸受体占1 3 短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快 利用更完全 EN制剂配方比较 蛋白质 En 供能比 即蛋白质产生的能量占总能量的百分比 蛋白质的需要量 2008版CSPEN指南最低量 0 75g kg d植物蛋白为主者 1 2 1 5g kg d因病情而定 个别可达2g kg d2000版中国居民膳食营养素参考摄入量成人 0 8g kg d即可满足需求老年人 1 1 5g kg d 50 以上优质蛋白 供能比 En 15 肠内营养的分类 按不饱和双键的个数分类 单不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解 醋酸盐 丙酸盐 丁酸盐 短链脂肪酸 SCFA 丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源 是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质 一 可作为免疫调节剂 吸收前致癌剂 二 抑制有害酵母和细菌生长 三 改善矿物质吸收 四 减少食物的不耐受和过敏 五 促进健康肠道菌群的生长 六 减少不良化合物 如氨 胺 苯酚 次级胆酸 七 生成营养素和消化酶 短链脂肪酸的主要作用 中链甘油三酯 MCT 由中链脂肪酸组成 C8 C12 属于饱和脂肪酸 SFA MCT的天然来源是椰子脂肪链较短 相对易溶于水 可直接吸收入血 不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运 直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者 尤其是重症患者 用于不恰当的患者 只会增加饱和脂肪酸的比例 带来负面效果 长链甘油三酯 LCT 由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 C14 C24 LCT的来源是由鱼等海产品 植物油和人造黄油提供 它们不易溶于水 需要胆汁酸乳化 脂肪酶催化分解和肉毒碱转运 完成消化 吸收 分解 代谢 与中链甘油三酯比较 难于被吸收 其中包含有必需脂肪酸 EN制剂配方比较 MCT 一 明显增加HDL C水平 降低总胆固醇 LDL C水平 二 降低2型糖尿病患者的血糖水平 尤其对餐后血糖水平的降低更加明显 三 在保证必需脂肪酸供给的前提下 应尽可能提高MUFA含量 正符合地中海饮食中脂肪的标准 四 正常成人摄入应超过总脂肪量的50 单不饱和脂肪酸 MUFA 富含MUFA的膳食 WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量 2008 SFA不能超过供能比的10 PUFA应控制在总能量的6 11 MUFA多多益善 脂肪提供20 35 的能量 EN制剂配方比较 MUFA 高脂肪配方增加游离脂肪酸 FFA 的水平 徐正婕等 中华肝脏病杂志 2000 8 2 127 8 FFA 脂肪氧化 外周葡萄糖利用 糖异生糖原分解 胰高血糖素 胰岛素肝脏灭活胰岛素 胰岛功能受损 FFA过高导致高血糖 刘长锁等 中国药理学通报 2005 21 2 145 9金朝辉等 中华内分泌代谢杂志 1999 15 4 247 249 58 60 FFA过高导致胰岛素抵抗 刘长锁等 中国药理学通报 2005 21 2 145 9金朝辉等 中华内分泌代谢杂志 1999 15 4 247 249 58 60 酮体和乳酸引起的酸中毒 胰岛素的敏感性受到影响 进一步阻碍糖的代谢 应激引起酸中毒 阻碍糖代谢 胰岛素抵抗影响住院时间的独立危险因素1 1NygrenClinSci1992 46 EN糖脂比倒置 脂肪过多加重酸中毒 糖脂比倒置高脂配方不适用于ICU患者 还易增加脂肪泻的风险 EN制剂配方比较 脂肪 可溶性膳食纤维 酵解产生短链脂肪酸 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不可溶性膳食纤维 吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 改善肠道功能 2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD 肥胖 2型糖尿病 优化消化功能 膳食纤维 EN制剂配方比较 膳食纤维 DF 膳食纤维 延缓胃排空 防治倾倒综合征 膳食纤维生理作用 延缓胃排空 肠粘膜细胞 防便秘 调节血脂 肠道细菌 减少血糖波动 减少血中LDL C水平 肠内营养配方的选择 疾病专用配方 目前国内有的配方 恶性肿瘤 COPD 高血糖 胃肠功能障碍 脂肪消化吸收障碍 国内尚无的配方 胃肠道功能障碍配方选择 高CHO 低脂配方对于消化液分泌减少更易消化吸收 脂肪中含50 MCT 直接吸收供能 炎症性肠病 胰腺功能不全 不耐受整蛋白配方 短肠综合征 早期肠内喂养 放射性肠炎 等等 吸收不良 适用于 氨基酸配方渗透压更高 比短肽配方耐受性差 在改善临床结局上无明显优势 短肽配方 短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位 独特的短肽及游离氨基酸配方 疾病专用性配方选择 肠道动力障碍 1 2 3 4 促进胃肠动力 减少腹泻 便秘 双向调节肠道功能 调节肠道菌群平衡 维护肠道屏障功能 缓释淀粉 果糖 降低血糖指数 降低碳水化合物的供能比 富含单不饱和脂肪酸 提高胰岛素敏感性 富含膳食纤维 延缓血糖吸收 减少血糖波动 疾病专用性配方选择 糖尿病或应激性高血糖 疾病专用性配方选择 脂肪消化吸收障碍 富含MCT 用于 肠内营养不会促进肿瘤生长 反而可以减少恶液质患者体重丢失 提高生活质量 增加放化疗的耐受性 国内的肿瘤专用配方没有文献支持 能较标准配方更有效地改善肿瘤患者的临床结局 研究表明 EPA超过2g d 才有增加恶液质患者体重的作用 目前国内没有一种配方可以达到该剂量 疾病专用性配方选择 恶性肿瘤 标准配方适用于大多数患者 全面符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐 达到营养治疗有效性的同时减少代谢性 感染性等并发症 改善临床预后 以能全力为例 配方设计符合地中海饮食模式 肠内营养的适应症 肠功能不全 严重烧伤 危重病人较长时间不能进食 限二级以上医院 只要有肠道功能就使用 危重病人较长时间不能进食 疾病型 限二级以上医院 费用须有个人部分承担 医保要求EN适应症 肠内营养适应症 吞咽和咀嚼困难 慢性消耗性疾病 高代谢状态 纠正和预防手术前后营养不良 消化道疾病稳定期 意识障碍或昏迷 特殊疾病 禁忌证 麻痹性和机械性肠梗阻 消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证 严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用 鼻饲 空场造口 胃造口 ASPEN推荐营养治疗流程图 存在营养风险 但无营养不良者 200 400kcal d 三餐间隔口服 存在营养