病例讨论多发外伤讨论课件

卡文 杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 病例讨论 多发外伤讨论作者 张志新医院 济宁医学院附属医院科室 胃肠外科时间 2010 03 01 病史资料 入院时间 2009 03 2600 30 29性别 女年龄 40岁主诉 车祸外伤后颈部 髋部 右肩部左下肢疼痛伴活动受限6小时 现病史 患者6小时前因车祸导致颈部 髋部 左下肢等全身多处疼痛 活动受限 伤后未出现意识障碍 无恶心 呕吐 有胸闷 憋喘 伴右上腹疼痛 伤后即送往梁山县人民医院就诊 给予左下肢石膏固定后急转我院进一步治疗 患者自发病以来神志清 精神差 未进食饮水 持续导尿 未解大便 入院查体 神志清 精神差 烦躁 查体不合作 心率105次 分 律齐 腹软 压痛 无反跳痛 右肩胛部肿胀 压痛 右肩关节活动受限 右腕 手淤青 肿胀 压痛 活动受限 左肘关节活动受限 胸廓挤压试验 骨盆挤压分离试验 右侧腹股沟远端一约0 5cm挫裂口 无活动性出血 左大腿外侧大面积淤青 肿胀 皮肤张力高 左膝肿胀 浮髌征 左小腿 踝部肿胀 压痛 活动受限 右下肢多处淤青 无明显压痛 未及骨擦感 肌张力稍高 肌力约IV级 膝反射活跃 髌阵挛 踝阵挛 双侧Babinski 入院时CT检查 颈椎CT CT检查报告 寰枢椎骨折并脱位 右侧肋骨骨折 双侧胸腔积液 双肺下叶挫伤 多发骨盆骨折 盆腔积血 右肩胛骨骨折 颅底占位 腹腔内目前CT未见明显脏器破裂 但不能排除迟发性破裂可能 出现休克 死亡等 入院前X线检查 入院前X线检查 X线检查报告 左股骨髁上 髁间粉碎性骨折 左内踝骨折 右桡骨远端骨折 B超检查报告 盆腔内大量血块 肝周积血 1 骨盆骨折开放性骨盆骨折 盆腔积血 2 寰枢椎骨折并脱位 3 左下肢损伤血栓形成 4 右肩胛骨骨折 5 左肘部挫裂伤 6 胸部外伤右侧肋骨骨折双侧胸腔积液双肺下叶挫伤 7 右腕外伤 8 头面部外伤史右顶部皮下血肿鼻部挫裂伤口腔外伤 9 颅底占位 入院诊断 讨论 1 入院诊断是否全面 准确 下一步如何处理 抢救过程 抢救时间 2009 03 2523 25抢救过程 患者入室后 完善血气分析 X片 血常规 凝血常规 血糖 血生化等检查 立即给予患者血浆400ml静滴扩容升压 给予悬浮红细胞4单位纠正贫血等补液补钾治疗 并给予碳酸氢钠注射液300ml纠酸治疗 并给予其它抗感染 止血 保护胃粘膜 肝肾等脏器治疗 并给予甘露醇 地塞米松减轻脊髓水肿等治疗 并急请胃肠外科 肝胆外科 胸外科 神经外科等科室会诊协助抢救治疗 胃肠外科会诊 病情及诊疗经过 申请会诊的理由及申请会诊的目的 患者以车祸外伤后4小时入院 查体发现患者腹肌紧张 腹部CT 腹腔穿刺有积血 故请贵科会诊协助诊疗 谢谢 会诊意见及建议 病史复习 患者多发外伤入院 不能叙述受伤过程 患者烦躁不安 不能准确叙述症状 诉腹痛不固定 查体不配合 不能明确腹部有无压痛 查体 腹部平坦 腹软 移动性浊音可疑 肠鸣音未闻及 右大腿根部见一直径约0 5cm裂口 挤压见暗红血液 探查裂口在皮下潜血行 腹穿抽出暗红不凝血少许 CT提示盆腔积血 骨盆多发骨折 意见 腹部闭合性损伤 目前无明显腹膜炎体征 处理1 同意贵科诊治 2 禁食水 留置胃管 密切监测血压 血常规变化 3 床旁B超探查盆腹腔积液 4 建议肝胆外会诊 5 我科随诊 会诊时间 2009 03 2602 30 16 肝胆外会诊意见 病史敬悉 患者因车祸外伤后4小时入院 目前神志清醒 诉下腹部疼痛 查体 神志清 烦躁 查体不合作 腹部平 腹式呼吸存在 下腹部压痛明显 右侧胸部有压痛 脾区无叩痛 移动性浊音可疑阳性 肠鸣音弱 腹穿未穿出不凝血 右侧股部内侧可见直径约0 5cm裂口目前经压迫后已止血 CT提示 盆腔积血 骨盆多发骨折 床旁彩超提示 肝脾无异常 肝肾隐窝未见游离积液 腹腔内肠间隙少量游离积液 血常规 WBC 24 82 10 9 L HGB71g L 血淀粉酶正常 初步印象 多发外伤 腹部闭合性损伤 处理 1 同意贵科诊治 2 抗休克治疗 目前腹腔积液少量 彩超提示肝脾无异常 继续密切监测患者腹部体征变化 及时复查血常规 腹腔积液及肝胆胰脾彩超 3 我科随诊 会诊时间 2009 03 2603 07 18 入院第2天 2009 03 27 患者目前病情危重 神志恍惚 大便未排 腹软 压痛 无反跳痛 创伤外科吴同申副主任医师看过患者后 考虑患者目前腹肌仍紧张 嘱请胃肠外科及妇科会诊 胃肠外科会诊意见及建议 病史复习 胃肠外科查体 神志不清 腹部稍胀 下腹部腹肌紧张 按压时有痛苦表情 右下腹穿刺有不凝血 意见 目前血红蛋白持续性下降 病人有活动性出血存在 建议行腹部CT检查 明确出血原因 会诊时间 2009 03 2711 49 58 入院第2天 2009 03 27 肝胆胰脾 胸腔 腹腔积液及盆腔彩超 结果示 双侧胸腔积液 积血可能 盆腔不均质回声 腹腔积液 上腹中部腹腔内不均质低回声团 扩张胃及血凝块均不除外 胃肠外科会诊建议行腹部CT 考虑腹部实质脏器未见明显出血 暂继续保守观察 及时复查血常规 2009 03 27CT检查 胸部CT 2009 03 27CT检查 腹部CT 讨论 4 目前是否存在空腔脏器破裂 目前有无腹部探查指征 3 28 病情危重 神志恍惚 大便未排 腹软 压痛 无反跳痛 行气管切开术 深静脉置管术 3 30 T35 9 大便未排 持续胃肠减压 引出少量墨绿色液体 腹带外固定可 腹软 压之无明显痛苦反应 3 31 T36 6 大便为黄绿色 腹带外固定可 腹软 压之无明显痛苦反应 考虑患者持续胃肠减压无明显液体引出 嘱给予鼻饲饮食并给予开塞露通便 保持大便通畅 3 29 T36 7 大便未排 腹带外固定可 腹软 压之无明显痛苦反应 嘱给予脂肪乳氨基酸葡萄糖液进行肠外营养以保证患者每日能量摄入 4 1 T37 大便正常 腹带外固定可 腹软 压之无明显痛苦反应 考虑患者鼻饲清流质饮食无明显不适 嘱改为全流质饮食 加强营养支持 保证能量摄入 4 5 无发热 大便正常 腹带外固定可 腹软 压之无明显痛苦反应 行大便常规示隐血弱阳性 镜检阴性 考虑陈旧性积血出血或与近期月经有关 4 10 T37 经口进食可 大便正常 腹软 无压痛及反跳痛 给予麻仁润肠丸保持大便通畅 4 13 T36 8 经口进食可 神志清 精神可 腹软 无压痛及反跳痛 患者腹部稍胀 嘱予以枸橼酸莫沙比利片治疗 4 14 转普通病房 4 17 患者诉胃酸 胃胀 无发热 大便正常 腹软 无压痛及反跳痛 给予多潘立酮促进胃肠动力 西米替丁预防溃疡 4 18 4 29 未描述腹部症状及大便情况 4 30 大小便无明显异常 5 1 5 7 腹软无压痛 5 8 略感胃部不适 腹软无压痛 5 13 消化内科会诊 肺炎 腹软无压痛 5 15 患者诉胃部恶心不适 腹软 无压痛 5 18 今日行胃镜检查 浅表性胃炎 伴有胆汁返流 胃底黏膜隆起性质 血常规 白细胞16 38 10 9 L 中性粒细胞 15 3 10 9 L 查体 腹软 脐周压痛 反跳痛可疑 已同患者及家属积极沟通 不排除腹膜炎可能 会诊意见及建议 已经看过病人并温习病史 昨晚灌肠后有大便排出 恶心 返酸伴呕吐 查体 神志清 腹部平 软 全腹压痛明显 无反跳痛 叩鼓 未及移动性浊音 听诊肠鸣音3 4次每分诊断 腹痛 处理 1 暂禁饮食 胃肠减压2 可给予肥皂水1000ml灌肠3 石蜡油100ml胃管内注入st4 应用止酸药如奥美拉唑静滴 5 查腹部CT 血常规 血淀粉酶6 注意观察腹部情况变化 会诊医生 王爱亮会诊时间 2009 05 1801 37 21 2009 05 18CT检查 颈椎CT 5 19 患者今日腹痛存在 急诊行腹部CT 急诊报告 1 隔下游离气体 考虑肠穿孔 2 肠梗阻 3 骨盆多发骨折 急请胃肠外科会诊 胃肠外科会诊意见 患者腹痛存在 CT 肠穿孔 需即刻手术治疗 胃肠外科会诊意见及建议 病史同前 不赘述 两天未解大便 胃镜检查后腹痛加重 查体 一般情况良好 腹部平坦 无胃肠型 软 全腹压痛 无固定压痛点 未触及肿物 无肌卫 无移动性浊音 肠鸣音正常 意见 开塞露40ml灌肠 促进排便 为进一步明确诊断 查腹部立位片 腹部CT检查 胃肠外科随诊 会诊时间 2009 05 1909 49 13 2009 05 19CT检查 胸部CT 2009 05 19CT检查 腹部CT 2009 05 19CT检查 腹部CT 2009 05 19CT检查 腹部CT 2009 05 19CT检查 腹部CT 2009 05 19CT检查 腹