甲状腺功能亢进症 省医院课件ppt课件

甲状腺功能亢进症 广东省人民医院内分泌科杨华章 定义和分类 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病 弥漫性甲状腺肿伴甲亢 最常见的类型 毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病或Basedow病 结节性甲状腺肿伴甲亢碘甲亢其它类型均属罕见 Graves病病因 遗传精神神经因素自身免疫因素 Graves病发病机制 伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病TH受体自身抗体 TRAb TSAb TBAb TSAb的免疫学来源和本质TSH受体自身抗体TSH自身抗体的抗独特型抗体 临床表现 1 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现怕热多汗 皮肤温暖湿润 体重锐减 疲乏无力等高代谢症群 急躁紧张 失眠 多言多动 舌 手细颤等精神 神经系统症群 心悸 活动后气促 心动过速 多数有早搏 心律失常 房纤等心血管系统症候群 食欲亢进 食多而消瘦等消化系统症群 甲状腺功能检查 1 基础代谢高于正常 其增高程度与病情轻重相符 2 甲状腺摄I131率增高 峰值提前 且不受外源性甲状腺激素抑制 甲状腺功能检查 3 血清总T3 T4均增高 少数病员仅T3增高 T4正常 称为T3型甲亢如单有T4轻中度增高 则要排除甲状腺结合球蛋白 TBG 增高的各种疾病 妊娠 激素 避孕药 病毒性肝炎 所致的非甲亢性T4增高 甲状腺功能检查 4 游离T4 游离T3增高最可靠 其浓度不受血清TBG浓度变化影响 5 促甲状腺激素 TSH 水平降低 6 T3抑制试验不被抑制 7 TRH兴奋试验TSH无增高反应 8 TSH受体抗体 TRAb 检测对诊断Graves病有帮助 并有利于随访疗效 I131或Tc99核素扫描 静态显像见甲状腺弥漫肿大 放射性增强 放射性分布均匀 但在疾病的不同时期 也常可见各种功能的结节 超声检查 采用彩色多普勒超声检查 可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减 在回声减低处 血流信号明显增加 甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快 甲亢的实验诊断策略 药物治疗 适当休息 重症应卧床休息 给予充足营养和维生素 适当使用镇静剂 如安定 和 肾上腺素能阻滞剂 如普奈洛尔等 药物治疗 抗甲状腺药物 抑制甲状腺激素合成 常用制剂有丙基硫氧嘧啶 PTU 或甲基硫氧嘧啶 MTU 甲硫咪唑 Tapazole 和卡比马唑 Carbimazole 等 可按病情选用其中一种药物治疗 初用剂量前二种每日300 400mg 后两种为每日30 40mg 分3次口服 服药期间要密切观察病情 大多病员能在2个月左右控制症状 此期称治疗量期 经上述一段时间治疗 如病人症状控制 血清T3 T4正常 逐渐减少用药剂量 每2 4周减量一次 1 2片 次 直减至维持量 PTU及MTU为50 100mg 日 Tapazole及Carbimazole为5 10mg 日 疗程至少1 5 2年 停药问题 经1 5 2年正规治疗 临床症状全部消失 甲状腺肿变小 血管杂音消失 所需的药物维持量小 如PTU25 50mg d或Tapazole2 5 5mg d 抗甲状腺自身抗体 如TRAb 转阴 血T3 T4 TSH长期稳定在正常范围内 T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常 可考虑停药 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显 可加用少量的甲状腺制剂 每天20 40mg甲状腺片或25 50ug左旋甲状腺素片 注意药物的副作用如粒细胞减少症 肝功能损害及皮疹等 严重时可导致粒细胞缺乏症 要定期复查肝功能 白血球和分类 如白细胞 3000 mm3 中性粒细胞 1500 mm3 应立即停药及处理 疗效标准 治愈经足够疗程 1 5 2年 治疗后 临床症状全部消失 甲状腺肿变小 抗甲状腺自身抗体 主要是TRAb 转阴 血T3 T4 TSH长期稳定在正常范围内 T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常 停药后半年内病情稳定 疗效标准 好转治疗未足疗程时间 上述其它指标已全部达到者 或治疗已达一个疗程时间 TRAb未转阴 T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者 疗效标准 未愈症状明显 血T3 T4 TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常 TRAb持续阳性 复发甲亢完全缓解 停药半年后又有反复者 手术治疗 适应症 中 重度的Graves病 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿并甲亢 手术治疗 禁忌症 浸润性突眼 妊娠早期和晚期 年老体弱伴严重心 肝 肾等疾病不能耐受手术者 手术治疗 术前准备 应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制 心率 85次 分 T3 T4正常 于术前7 10天开始加服复方碘溶液 每次3 5滴 每日三次 以减少术中出血 放射性I131治疗 多用于中度Graves病 病史长 年龄较大的病员 对药物治疗效果不佳 及药物过敏而不能手术者 20岁以下的儿童 孕妇禁忌 有突眼倾向者慎用同位素治疗 I131剂量计算 I131剂量 uCi 80 120 uCi G 甲状腺重量 g 24hI131吸收率无法测量甲状腺重量或I131吸收率者可给估计量8 15mCi I131给药方法 症状不严重者一次给予计算剂量症状严重者先口服抗甲亢药至症状减轻 FT4 FT3正常 停药5 7天后口服I131甲状腺肿大明显 100g 或合并心脏病者把总量分2次 首次占1 2 2 3 余下剂量5 7天后口服 I131治疗注意事项 总剂量超过30mCi应住院治疗 一般剂量可门诊治疗 服I131一周内应相对隔离接受I131治疗后6个月内不宜妊娠治疗后数天部分病人原症状可加重 甚至出现危象少数可有恶心 呕吐 皮肤瘙痒 甲状腺胀痛等反应 多可自行缓解 治疗后3月 6月及以后每年检查一次甲功 介入栓塞治疗 方法 X电视监视下将导管送入甲状腺上动脉 注入造影剂栓塞剂 聚乙烯醇白芨粉或明胶海绵 栓塞面积可达80 90 栓塞治疗 适应证 甲状腺较大抗甲状腺药过敏或疗效不佳 无法用手术或I131治疗巨大甲状腺术前准备 栓塞治疗 禁忌证 甲亢初发甲状腺肿大不明显出血倾向大血管硬化明显 Graves病的特殊临床表现 一 甲亢危象甲亢病情恶化的严重表现 诱因 多见于未经充分准备而施行甲状腺切除术 碘治疗 骤然停抗甲亢药 感染等各种应激因素 临床表现 甲亢症状急剧加重 病人高热 大汗 心率一般在160次 分以上 有时有严重心律失常 可伴有高输出量心力衰竭 常有呕吐 腹泻 严重失水 和情绪激动不安 重者谵妄 昏迷 甲亢危象治疗 一 降低血循环中甲状腺激素浓度抗甲亢药物首选丙基硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素合成的同时并能阻止外周血中T4向T3转化 首剂600mg 以后每6 8小时200mg 无PTU时 可选用MTU Tapazole或Carbimazole 复方碘溶液首剂30 60滴 以后每6 8小时5 10滴 或用碘化钠1g加入葡萄糖液中 每天2 3次 静脉点滴 可抑制甲状腺激素释放入血 能使T3 T4迅速下降 碘剂宜在应用丙基硫氧嘧啶1小时后应用 甲亢危象治疗 二 阻滞儿茶酚胺的作用1普奈洛尔20 40mg 每4 6小时一次 2利血平1 2mg 每4 6小时一次 肌注或口服 甲亢危象治疗 三 糖皮质激素的应用琥珀酸氢化可的松200 400mg 天 或地塞米松20 30mg 天 加入葡萄糖液中静脉滴注 甲亢危象治疗 四 其他治疗 降温可以用物理降温及人工冬眠 补充糖水 B族维生素 并注意水电解质平衡 有感染者给予强力的抗菌素 经上述治疗48小时仍不见效 特别是有昏迷或血中甲状腺激素浓度极度增高者 可用腹膜透析或血浆置换疗法 以迅速清除血浆中过高的甲状腺激素 Graves病的特殊临床表现 二 甲状腺功能亢进性心脏病 诊断标准 1 先有甲亢 或心脏表现与甲亢同时发生 2 心脏表现 具备以下 项即可诊断 但必须排除其他心脏病 严重心律失常尤其是室上性心律失常 心脏扩大 左心明显 可扩展至全心 心功能不全 心绞痛或心肌梗死 3 甲亢控制后甲亢心脏病缓解 治疗 常用 受体阻滞剂 普奈洛尔因有抑制外周血T4转T3的作用 如无禁忌可首选 有呼吸系统疾病或妊娠应选用 1受体阻滞剂 洋地黄制剂 仅用于严重心功能不全或急性心功能不全抢救 因心脏对其敏感性下降 注意使用剂量 避免中毒 营养心肌 改善冠脉循环 改善心脏神经传导等治疗药物常规使用 Graves病的特殊临床表现 三 Graves眼病 某些Graves病患者只有眼征 无其它甲亢的临床表现 血中甲状腺激素和促甲状腺素在正常范围内 但TRH兴奋试验和T3抑制试验异常 这种病例可在数月或数年后发展为甲亢 应密切观察 及时治疗 仅表现为单侧突眼注意和眶内 眶后病变鉴别 Graves眼病治疗 1抗甲亢药物控制高代谢症候群甲状腺素制剂 L T425 50 g d或甲状腺片40 80mg d 与抗甲亢药合用 调整下丘脑 垂体 甲状腺轴的功能 Graves眼病治疗 3免疫调节剂 糖皮质激素 强的松每天30mg 用1 3个月见效后可减量至每天10mg维持 病情严重可用甲基强的松龙0 5 1 0g d 连用3天 再改前述强的松剂量口服 该冲击疗程可重复 但至少应间隔3个月 其它如环孢素 环磷酰胺 甲氨蝶呤等 可按自身免疫病治疗 Graves眼病治疗 生长抑素及类似物效果明显 副作用少 生长抑素250 g d 皮下注射 连用3个月到半年 9肽类似物 如奥曲肽 200 300 g d 皮下注射 疗程同前 Graves眼