消化8急性上消化道出血（王承党）课件

急性上消化道出血王承党福建医科大学附属第一医院消化内科消化内镜中心 概念 急性上消化道大出血短时间内出血量超过1000ml或20 伴急性周围循环衰竭 上消化道出血Treitz韧带以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠 胰胆疾病引起的出血 也包括胃肠吻合术后近端空肠出血 上消化道出血的病因 消化系统疾病上胃肠道食管 炎症 溃疡 肿瘤 损伤胃 十二指肠 炎症 溃疡 肿瘤 胃粘膜病变 异常血管 钩虫 等 门脉高压食管 胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔 肿瘤 脓肿胰腺 胆道 结石 炎症 肿瘤动脉瘤 全身性疾病血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 动脉粥样硬化 等血液病 血友病 血小板减少 白血病 DIC 等 尿毒症结绨组织病 血管炎 SLE 结节性多动脉炎 等急性感染 出血热 钩体病 常见原因 消化性溃疡 静脉曲张 急性胃粘膜病变 胃癌 常见病因1 溃疡病 最常见的原因10 25 以出血为首发表现疼痛 出血 疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因2 急性胃粘膜病变 应激 理化因素渗血常见 20 较大量出血烧伤 CurlingUlcerCNS病变 CushingUlcer 常见应激因素 心脑血管意外 感染 休克严重创伤 脑外伤 烧伤 大手术心肺复苏 多脏器功能不全严重精神创伤 心理应激 内镜证实 80 以上的外科危重病人有应激性胃粘膜病变 常见病因3 门脉高压相关的出血 食管 胃底静脉曲张门脉高压性胃病肝性溃疡 常见病因4 肿瘤 是常见原因 恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血 常见病因5 药物相关性胃肠病 LargeGU whichhealedin14Wkafterstoppingaspirinuse DeepGUunhealedfor5yearswithcontinuedaspirinabuse LargeDU whichhealedafterstoppingaspirin NSAIDs 激素 氯化钾 等炎症 溃疡 少见病因1 Mallory WeissSyndrome 胃底贲门粘膜撕裂综合征 先呕吐 后出血可以大量出血需急诊胃镜检查 少见病因2 血管异常 Dieulafoydisease 恒径动脉破裂出血 毛细血管扩张 少见病因3 寄生虫 比较少见 慢性失血 临床表现 病变性质 部位 出血量和速度 呕血和黑便hematemesis melena hematochezia 5mlOB 50ml黑便胃内积血 250ml呕血 临床表现 病变性质 部位 出血量和速度 失血性周围循环衰竭 Shock 初步评估出血量 周围循环 出血量与症状400 500ml 出现全身症状 1000ml 周围循环不良 衰竭出血速度与症状 出血量估计指标 A 呕血量B 黑便C 贫血情况D 血红蛋白 E 周围循环情况 临床表现 病变性质 部位 出血量和速度 发热24小时内发热低热 38 5 C 持续3 5天 临床表现 病变性质 部位 出血量和速度 血象变化WBC 2 5h可升高到1 2万 血止后2 3d才恢复正常Hb 3 4h后下降网织红细胞 24h升高4 7d达5 15 红细胞压积 不能作为早期判断指标 临床表现 病变性质 部位 出血量和速度 氮质血症数h后BUN开始升高24 48h高峰 大多数不超过6 7mmol L3 4d后恢复正常 诊断思路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 出血量判断 是否活动性出血 UpperorLowerGItract 预后评估 急性上消化道出血 快速评估 经验性 治疗 自限性出血 80 继续出血 10 20 急诊胃镜 复发性出血 10 20 择期胃镜检查 明确出血部位和原因 未明确出血部位 确定进一步治疗方案 进一步评估 急性上消化道出血处置程序 稳定血液循环 输液晶体 胶体 容量 功能液体 量输血指征量 食管静脉曲张破裂出血 SachG AlimPlarTher2000 14 1383 降低胃酸 首要措施 抗酸药物 降低胃酸的靶点 胃泌素 组胺 乙酰胆碱 H 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 等 奥美啦唑 埃索美拉唑 兰索啦唑 潘托啦唑 雷贝啦唑 等 H2RA PPI 拮抗剂 丙谷安 哌比氮平 PPI 用法 OME80mgvplus 8mg hiv维持 72hPPI40mgivgttBID Q6h PalmarKR GuidelineGut2002 治疗 按病因 非静脉曲张出血治疗静脉曲张出血治疗 非静脉曲张性出血 止血措施抑酸药物 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂冰盐水胃内降温治疗 加局部血管收缩剂有争议局部止血药物 凝血酶 云南白药等胃粘膜保护剂 硫糖铝 米索前列醇 等针对病因及其他干预措施内镜治疗手术治疗介入性治疗 血管造影动脉栓塞术 局部干预措施 非食管静脉曲张破裂出血内镜下药物注射止血夹血管栓塞手术 门脉高压症相关出血 降低门脉压力 静脉类药物生长抑素类似物垂体后叶素类似物 特利加压素介入治疗 D 苯丙 半胱 N端 半胱 苏 C端 奥曲肽结构 丙 半胱 赖 天冬酰胺 苯丙 苯丙 色 赖 苏 苯丙 苏 丝 半胱 甘 天然生长抑素 十四肽 的结构图 与生长抑素受体结合部位 苯丙 色 赖 苏 S S 天然生长抑素 14肽和28肽 生长抑素类似物 生长抑素 胃 食管静脉曲张出血 肝硬化病人中25 35 发生胃食管静脉曲张出血 病死率高约30 初次出血为致死性出血首次出血后1年生存率为32 80 约70 幸存者在1年内有多次出血 ShararaAI etal NEJM 2001 345 669 善宁 0 1mgIVNS38ml 善宁0 2mg持续静脉泵入 10ml h 食管静脉曲张破裂出血硬化剂注射套扎TIPS手术 局部干预措施 急性上