机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会 ppt课件

1 机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会 2 一 概述 呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫特征 1 严重的呼吸困难 大汗淋漓 2 自主呼吸与呼吸机不协调 人机对抗 3 心动过速 低血压或高血压 4 呼吸急促 鼻翼扇动 辅助呼吸肌 肋间肌过度收缩 胸腹矛盾运动 5 意识障碍错误处理 应用镇静药 肌松剂 正确处理 认真查找分析原因 针对原因处理 病情缓解 3 二 机械通气中突发呼吸困难的原因 一 呼吸机问题 二 气道问题 三 患者与呼吸机不能同步 四 患者问题 4 一 呼吸机 呼吸机参数设置不恰当频率 潮气量 吸气时间 峰压 PEEP 报警参数 触发灵敏度病例1 女 40kg 肺癌术后 呼吸表浅 SaO280 行机械通气 通气后病情不见好转 意识障碍 多汗 呼吸浅快 30次 分 P146次 分 四肢发凉 Bp60 40mmHg 行机械通气 潮气量600ml 600 40 经快速补液500ml 静点多巴胺略有好转 降低潮气量至400ml 30分钟后意识转清 生命体征平稳 正压通气引起胸内压增加 会给心血管带来不良影响 使静脉回心血量减少 心排血量 其减少的量受潮气量 吸气压 吸气时间 PEEP等影响 一般通气可使血压下降10mmHg 5 二 气道方面 1 气管插管移位移入主支气管 气管插管尖端顶住隆突 向上呼吸道移位 气囊移至声门 2 气囊气囊破裂 气道压下降 可以听到气流声气囊移入气管插管尖端部 3 气管插管阻塞 痰栓 大气道 4 管道脱接 6 病例2 72岁 女 AECOPD 型呼吸衰竭患者 有意识障碍 行机械通气 次日PM12 00呼吸心跳骤停 经心肺复苏成功 后发现管道脱节第三日心跳骤停 AM09 00心脏复苏未成功宣布临床死亡 7 病例3 男 46岁 肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难 出汗 SaO260 40 吸痰管进气道困难 纤支镜经气管套管进镜 气管套管前端阻塞 生理盐水冲洗 吸引不能解决问题 经鼻纤支镜插入7 0号气管插管保障通气后拔出气管套管 其尖端部被痰痂堵塞 清除痰痂重新插入气管 再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁 调整气管套管插入方向 其尖端部全在气管腔内 接呼吸机后呼吸困难缓解 SaO2 95 拔出气管插管 8 如何评价气管插管的位置 望 如支气管两肺扩张起伏相等 气管插管口有呼出气 管内有水蒸汽凝结 听 听胸部 上腹部 确定在气管或食管 听两胸确定在气管还是在左右主支气管 纤支镜检查CO2检测仪 测呼出气CO2含量食管探测仪胸部X线检查 9 三 患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择定容通气时 VT或Ti不当定压通气时 压力或Ti不当不当的触发灵敏度定压通气时压力上升时间不当不当的PEEP不当的SIMV机控呼吸频率 10 四 患者问题 1 气管支气管 分泌物浓缩潴留阻塞 粘膜水肿 支气管痉挛 异物 积血病例4 男 岁 发热 咳嗽并伴鼻出血 天急诊入耳鼻喉科 次日出现胸闷 第三日呼吸困难给予高流量吸氧 SO2 80 PH7 45 PaO258mmHg PaCO232mmHg 行机械通气 天后机械通气 SO250 PaO248mmHg PaCO255mmHg请会诊 11 2 肺实质 肺炎 肺不张 肺栓塞 肺水肿 心源性 非心源性 3 胸腔 气胸 胸腔积液易发生气胸的情况1大潮气量 12ml kg 2高水平PEEP 15cmH2O 3高气道峰压 60cmH2O 4ARDS 尤晚期5已患严重的COPD或哮喘 12 病情突然变化1低血压2气道峰压突然或进行性增高3自主呼吸与呼吸机对抗胸部X线表现1一侧肺透光度升高 与近期片子比较 2一侧肺容积增高 与近期片子比较 3深沟征 一侧肋膈角和或一侧膈肌下移基本物理检查尤为重要 13 4 心血管功能不全 急性心梗 充血性心力衰竭 液体负荷过重病例5 男 75岁 咳嗽 咳痰 胸闷 月 加重 天入院 入院后给予抗感染 化痰 平喘治疗 天后凌晨突发呼吸困难 伴大汗淋淋 端坐位 给予吸氧 心电监护示 SO2 75 急查心电图 心肌酶谱 心肌梗塞标志物均提示为 急性心肌梗塞 14 三 判断呼吸困难原因和处理 一 判断 看病人看呼吸机运转看心电 血氧饱和度听心脏 摸动脉看意识可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查 15 二 处理 1 让患者断掉呼吸机2 接呼吸囊连80 100 的氧 有节律的维持通气 注意节律和通气量3 通过手控通气可感受气道阻力和顺应性4 快速物理检查 心电监护 评估监护参数和报警指标5 如病情危急 有死亡可能急性心梗 急性肺梗死 气道阻塞 急性张力性气胸 纵隔气肿6 病情稳定应更详细检查 辅助检查指导进一步治疗 16 断离呼吸机捏皮球通气 17 四 重视纤支镜在机械通气中的应用 一 纤支镜引导下行气管插管方法注意 1 呼吸已停的不能经纤支镜插管2 将要停的要麻醉和医生保证下进行3 纤支镜镜身不能插入过深 否则纤支镜会被损坏4 注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管 18 经鼻与经口插管的比较经鼻经口1 易耐受 舒适 适于急救1 易插入 适用于急救场所2 易固定2 管腔大 气道阻力小3 易口腔护理允许口腔闭合3 易吸痰不易阻塞1 管腔小 气道阻力大1 易移位脱出2 不便吸痰 易阻塞2 不易长期耐受3 急救场所不易马上插入3 不能闭口 不易护理4 易鼻出血4 可发生牙龈 咽部损伤5 易发生鼻窦 中耳炎5 管腔大 易损伤声带 优点 缺点 19 国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高 而鼻窦炎室VAP的危险因素 但有反对意见 chastre总结几份别人的研究没得出结论 一组162例 一组300例 研究无差异 结论 国外至今没有一项研究证明 经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率 国内解放军301医院近20年 纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例 临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见 他们发现国外报道后 对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察 体温 血象 全身感染等 每天检查鼻黏膜有无糜烂 溃疡 鼻窦有无压痛 并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加 20 301医院总结其发生的原因是 1纤支镜引导下进行 对鼻腔粘膜损伤轻2导管径较小 7 5 7 0mm3这类患者多应用有抗生素4这类患者多采用半卧位 高枕卧位 便于引流 21 二 反复冲洗气道分泌物 留取标本 必要时局部应用抗菌药物 三 了解气道有无阻塞周围气道阻塞 病例6 男 65岁 食管癌术后 SaO250 80 PaO258mmHg 导管负压吸痰 最初机械通气中吸出黄色粘痰 近1天已吸不出痰液体征 呼吸费力 30次 分 口唇发绀 心率140次 分 节律齐 双肺呼吸音低 纤支镜检查 气管 支气管 叶段支气管均无痰 经纤支镜注入生理盐水20ml 仍未吸出痰液 后用注药导管伸入远段支气管 推入生理盐水有阻力 退出导管后 见导管前段2cm有粘稠痰栓阻塞 后经加强湿化翻身拍背 反复纤支镜灌洗生理盐水 1天后病情改善 双肺呼吸音清 SaO2 90 PaO2 78mmHg 22 中心气道阻塞 病例7 女 61岁 车祸后肝脾破裂 术后第二天呼吸困难 行气管切开上机 上机后呼吸困难缓解 第三天 机械通气中出现呼吸困难 SaO2 50 60 PaO2低于60mmHg 纤支镜下 右主支气管有脓性分泌物 吸取后各叶段支气管通畅 生理盐水冲洗 段支气管有脓性分泌物溢出 吸净后左主支气管有痰栓阻塞 吸出困难 患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难 活检钳夹取仍不能取出 将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后 该痰栓移入右侧 最后用导尿管 将导尿管前段剪成分叶状 在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓 痰栓2 0 2 5cm 此后SaO2上升为94 23 四 气道新生物支架置入如果气道阻塞是新生物引起 不置入支架 阻塞就解除不了 不继续机械通气 生命就解救不了病例8 女 67岁 因呼吸衰竭由外地转入我院ICU病房 纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起 隆突左右均有浸润改变以及新生物 右主支全阻塞 左主支约三分之二阻塞 经气管套管行机械通气 经鼻进镜 在纤支镜直视下将气管套管退出至气管 固定气管套管 不能退出 纤支镜下置入4 2cm支架 将右肺放弃 左主支气管和气管狭窄解除 吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物 半小时后病情稳定 停止机械通气 SaO2 89 24 五 更换气管插管 多见气囊破裂 什么情况下更换气管插管1 气囊漏气 破裂 气管插管气囊压力 应 25cmH2O这个压力为毛细血管的灌注压力2 导管痰血痂阻塞3 确诊已患鼻窦炎 中耳炎4 鼻道黏膜严重溃烂5 为纤支镜检查或治疗如何更换 1 常规方法 两人配合2 导管引导3 经纤支镜引导 25 六 确定气管插管的位置病例9 男 46岁 重症肌无力术后 SaO2持续在50 70 听诊双肺呼吸音低 右胸廓饱满 气管向左移位 机械通气不能纠正低氧血症 纤支镜下见 气管插管插入右主支气管 将气管插管退至隆突上 SaO2在80 波动 右肺叩诊为过清音 试验性穿刺证实为右侧气胸 行闭式引流术后SaO2上升至93 以上 注意 平卧位胸部正位片气胸线 困难 26 应重视临床 有无心界扩大 有无冠心病 高血压病史 出入水量如何 可疑有左心衰 肺水肿时试验治疗 利尿 扩血管 一般20 30min排尿 注意观察呼吸 脉搏变化 如有改善应进一步治疗 27 病例10 女 22岁 胆结石术后 在手术室出现呼吸困难 行气管插管 上机插管时有较多的血性分泌物被吸出 上机后病情有所缓解 但停机后仍呼吸困难 次日仍有血性分泌物溢出 经计算术前术中静脉给液体11000ml 术后24小时又给液体10900ml 考虑可能为液体过量导致急性肺水肿 经利尿 扩张血管 限制入水量 第三日呼吸循环平稳后撤机 28 病例11 病案讨论 女 65岁 COPD病史20年 高血压病史10余年 糖尿病病史10余年 感冒后咳嗽 咳脓痰 胸闷加重 给予舒普深2 0 ivgtt q12h 地塞米松20mg 3天后咳嗽 咳痰有好转 但仍呼吸困难 半卧位 吸氧 无创呼吸机辅助通气仍不能缓解 动脉血气PH7 40PaO250mmHgPaCO245mmHg请会诊 29 肺减容术COPD 一 魏某某 分别于左上叶下舌支 左上叶尖后段b亚段及前段a亚段 右上前段a亚段植入封堵器共计4枚 30 31 术前胸部CT 32 术后胸部CT 33 肺大疱粘堵术孙某 男 63岁 河南省人 2008年10月以 反复咳嗽 咳痰10余年 气短9年 加重半年 为主诉入院 既往有10余年COPD病史 胸部