黄梅丽消化科不合理用药实例分析v3ppt课件

消化科不合理用药实例分析 大余县人民医院临床药学室黄梅丽 消化系统疾病在临床上十分常见 相应的治疗用药也较多 值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中 存在一些不合理用药现象 现从临床药物治疗学角度进行实例分析 旨在提高认识 做到合理用药 提高疗效 避免不良反应 前言 实例一 患者病情简介 女性 57岁 临床诊断 慢性胃炎 幽门螺杆菌感染 药物治疗方案 泮托拉唑钠肠溶片20毫克口服每日二次 克拉霉素缓释片1克口服每日一次 枸橼酸莫沙必利片5毫克口服每日三次餐前30分服 胶体果胶铋颗粒0 15克口服每日四次餐后30分服 阿莫西林分散片1克口服每日二次 实例一 分析评估与药师建议 1 慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染给予泮托拉唑钠肠溶片20毫克 属于剂量不足 最新推荐治疗方案 1 应为40毫克 每日二次 以提高根除率 实例一 分析评估与药师建议 2 克拉霉素缓释片1克 每日一次 存在药品剂型 频次与数量不适宜 因药代动力学研究表明 当克拉霉素缓释片每日剂量增至1g时 原形药物与代谢物的消除半衰期分别近似5 3和7 7小时 克拉霉素片每12小时口服0 5g后的原形药物的血消除半衰期为4 5 4 8小时 其代谢物为6 9 8 7小时 可见其差异不明显 建议按照推荐治疗方案 1 使用性价比高的国家基本药物克拉霉素片0 5克 每日二次 以提高根除率 降低耐药性 实例一 分析评估与药师建议 3 泮托拉唑钠肠溶片与枸橼酸莫沙必利片伍用 虽可增加疗效 但促动力药可加速胃肠蠕动 可能减少肠溶片在特定部位的吸收 同时质子泵抑制剂的抑酸作用会降低促动力药的生物利用度 如必须合用 应至少间隔1 5 2小时 错开口服达峰时间使用 对依从性差者可在不破坏剂型适当增加质子泵抑制剂的剂量 实例二 分析评估与药师建议 1 胃炎患者给予胶体果胶铋颗粒及甲硝唑片 存在适应症与诊断或病情不符 由于急性胃炎与慢性胃炎病因差异 治疗方案不尽同 2 应按照国际疾病分类标准编码ICD10予以细化完善诊断 实例二 分析评估与药师建议 2 甲硝唑片0 4克 100片 每八小时1次 属于长疗程使用抗菌药物且不规范抗菌治疗 慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染应行根除治疗 推荐的根除方案 1 铋剂 质子泵抑制剂 两种抗菌药物组成四联疗法 实例二 分析评估与药师建议 抗菌药物组成方案有4种 阿莫西林 克拉霉素 阿莫西林 左氧氟沙星 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑 呋喃唑酮 其疗程为10天或14天 放弃原7天方案 其中甲硝唑片0 4克 每日二次即可 该治疗方案应增加用质子泵抑制剂及另一种抗菌药物 以提高根除率 降低耐药性 实例三 患者病情简介 女性 46岁 临床诊断 腰椎病 胃炎 药物治疗方案 金刚藤颗粒7克口服每八小时一次 泮托拉唑钠肠溶片20毫克口服每早一次 枸橼酸莫沙必利片5毫克口服每日三次餐前30分服 胃苏颗粒5克口服每八小时一次 实例三 分析评估与药师建议 1 腰椎病 胃炎给予金刚藤颗粒 该药用于附件炎和附件炎性包块及妇科多种炎症 并无抗幽门螺杆菌作用 存在适应症与诊断或病情不符 应按照国际疾病分类标准编码ICD10予以细化完善诊断 实例三 分析评估与药师建议 2 胃苏颗粒主治气滞型胃脘胀痛 症见胃脘胀痛 窜及两胁 舌苔薄白 脉弦等 用于慢性胃炎及消化性溃疡见上述症状者 具有抗胃溃疡 增强肠管蠕动和收缩力等作用 3 4 与泮托拉唑钠肠溶片 枸橼酸莫沙必利片的药理作用存在重复 中成药与西药的联合使用 应遵循药效互补原则及增效减毒原则 功能相同或基本相同的中成药与西药原则上不宜叠加使用 实例三 分析评估与药师建议 3 泮托拉唑钠肠溶片 枸橼酸莫沙必利片伍用 应至少间隔1 5 2小时 错开口服达峰时间使用 以避免促动力药与质子泵抑制剂的相互作用而影响疗效 实例四 患者病情简介 女性 50岁 临床诊断 慢性胃肠炎 药物治疗方案 泮托拉唑钠肠溶片20毫克口服每日二次 健胃消食片1 5克口服每日三次餐前30分服 枸橼酸莫沙必利片5毫克口服每日三次餐前30分服 铝碳酸镁颗粒0 5克口服每日三次餐后30分服 穿王消炎片4片口服每日三次 实例四 分析评估与药师建议 1 适应症与诊断或病情不符 穿王消炎片用于痰热咳喘 腹痛 以及急慢性扁桃腺炎 咽喉炎 肺炎 急性肠胃炎 急性菌痢见以上症状者 慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病 其病因可为微生物感染 亦可为变态反应等原因所致 而幽门螺杆菌感染是慢性胃炎致病的重要因素 穿王消炎片治疗慢性胃肠炎 无文献报道 缺乏治疗学的药理基础 亦存在无正当理由不首选国家基本药物的问题 宜选用致菌培养有效国家基本药抗菌治疗 实例四 分析评估与药师建议 2 泮托拉唑钠肠溶片20毫克 每日二次 存在给药剂量低 频次过高 其40mg即可完全抑制胃酸 并可持续20小时以上 应常规剂量一次40mg 一日1次 早餐前服用 实例四 分析评估与药师建议 3 泮托拉唑钠肠溶片伍用铝碳酸镁颗粒 后者的碱性不但可破坏肠溶膜 影响前者在特定部位即肠道吸收 亦存在重复用药 使用泮托拉唑一般不宜同服其他抗酸剂 对于质子泵抑制剂引起夜间酸突破现象 5 服用第1代质子泵抑制剂后 在肝药酶CYP2C19作用下出现快速代谢分解导致夜间会有超过1个小时的时间出现胃内pH小于4 0 建议在应用泮托拉唑的基础上 睡前加用雷尼替丁150毫克 以求在不同环节同时抑酸 从而降低夜间酸突破现象的发生率 实例五 患者病情简介 女性 9月 门诊儿科 临床诊断 急性肠炎 药物治疗方案 参苓白术颗粒1克口服每日三次 蒙脱石散1克口服每日三次餐前30分服 醒脾养儿颗粒2克口服每日二次 实例五 分析评估与药师建议 参苓白术颗粒与醒脾养儿颗粒 两药均有抑制胃肠运动 抗应激 调节免疫功能等药理作用 均可用于治疗泄泻 厌食 6 不但存在重复用药 而且不符合中成药临床应用指导原则 7 多种中成药的联合应用 应遵循药效互补原则及增效减毒原则 功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用 实例六 患者病情简介 女 33岁 临床诊断 慢性胃肠炎 药物治疗方案 0 9 氯化钠注射液100毫升 硫酸阿米卡星注射液0 2克静脉输液每日二次 5 葡萄糖注射液250毫升 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1 2克静脉输液每日三次 0 9 氯化钠注射液100毫升 注射用泮托拉唑钠40毫克静脉输液每日二次 实例六 分析评估与药师建议 1 阿米卡星注射液加注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 缺乏联合注射给药的指证 临床除对症治疗外 常用的抗菌药物有阿莫西林 甲硝唑 呋喃唑酮 克拉霉素 左氧氟沙星 给予口服即可 实例六 分析评估与药师建议 2 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾加5 葡萄糖注射液 存在溶媒选择不正确 阿莫西林在含有葡萄糖 葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性 故不能与含有上述物质的溶液混合 实例七 患者病情简介 男 61岁 临床诊断 腹泻待查 药物治疗方案 地衣芽孢杆菌活菌颗粒0 5g口服每日三次 左氧氟沙星片0 5g口服每日一次 双歧三联活菌胶囊420mg口服每日三次 实例七 分析评估与药师建议 1 微生态制剂是临床主要治疗药物之一 常用的活菌制剂有两类 一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒 酪酸菌 蜡样芽孢杆菌活菌制剂等 可以大量消耗肠道内氧 造成厌氧环境 促使厌氧菌生长 以利恢复菌群的平衡 另一类包括双歧杆菌活菌制剂 双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 肠球菌三联活菌制剂等 直接补充肠道正常菌 实例七 分析评估与药师建议 2 当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时 可应用微生态制剂 但是 同时使用抗生素和微生态制剂存在2个关键问题 是否会影响活菌制剂的功效 活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌 造成耐药因子扩散 目前 多数学者认为 原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用 如必须同时应用 可错开给药时间 或首先应用抗生素控制感染后 再选用微生态制剂调节菌群失调 实例八 患者病情简介 男 74岁 临床诊断 炎症性肠病 考虑溃疡性结肠炎 药物治疗方案 柳氮磺吡啶2g口服每日三次 头孢地尼0 1g口服每日三次 实例八 分析评估与药师建议 1 炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病 柳氮磺吡啶 SASP 是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一 口服柳氮磺吡啶后 小部分药物在胃肠道内被吸收 其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和 氨基水杨酸 该药作用机制主要为 通过 氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用 实例八 分析评估与药师建议 2 若同时应用抗生素 将会使肠道细菌量减少 影响柳氮磺吡啶的分解 降低疗效 因此 柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服 近年来 临床上应用的美沙拉秦等 氨基水杨酸制剂 无需细菌分解即可直接发挥作用 因而不受同时使用抗生素的影响 1 中华医学会消化分会幽门螺杆菌学组 第四次全国幽门螺旋螺杆菌感染处理共识报告 J 中华医学会消化杂志 2012 32 10 655 601 2 中国国家处方集编委会 中国国家处方集 化学药和生物制品卷 M 北京 人民军医出版社 2010 158 159 3 国家药典委员会编委会 中华人民共和国临床用药须知 中药成方制剂卷 M 北京 人民卫生出版社 2010 391 392 4 国家基本药物临床应用指南编委会 国家基本药物临床应用指南 中成药 M 北京 人民卫生出版社 2012 129 5 牛春燕 罗金燕 木尼拉等 CYP2C19基因多态性与质子泵抑制剂对消化性溃疡患者抑酸效应的关系 J 世界华人消化杂志