高危妊娠妇女的护理2课件

第十四章月经失调病人的护理 妇产科护理学 第一节功能失调性子宫出血 妇产科护理学 概念 功能失调性子宫出血 dysfunctionaluterinebleeding 简称功血 是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 而全身及内外生殖器无明显器质性病变存在 请问正常的月经是怎样产生的 月经又称为月事 月水 月信 例假等 因多数人是每月出现1次而称为月经 它是指有规律的 周期性的子宫出血 严格说来 伴随着这种出血 卵巢内应有卵泡成熟 排卵和黄体形成 子宫内膜有从增生到分泌的变化 但是在临床上常有不经过排卵而有子宫出血的现象 叫做无排卵性月经 月经 正常月经周期 FSHLHE2PU Lpg mlng ml205001018916400814712300610582004634100221000246810121416182022242628月经期排卵期 E2 P FSH LH 妇产科护理学 1 无排卵性功血青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴调节功能未健全更年期 卵巢功能衰退2 有排卵性功血 育龄期黄体功能不足子宫内膜不规则脱落 病因 无排卵性功血占70 85 多见青春期 围绝经期女性有排卵性功血占15 30 多见育龄妇女包括 黄体功能不足 黄体不健 和子宫内膜不规则脱落 黄体萎缩不全 分类 年龄构成比 青春期20 育龄期30 绝经前期50 一 无排卵型功血1 青春期 下丘脑 垂体对卵巢激素反应异常性腺轴正反馈调节机制缺陷2 围绝经期卵巢功能衰退 卵泡反应低下3 育龄期内 外环境刺激暂时无排卵肥胖等致使持续无排卵 病理生理 异常出血的机制 1 雌激素撤退出血 单一雌激素持久作用2 雌激素突破出血 低水平E间断少量出血高水平E急性突破出血 二 排卵型功血1 黄体功能不足 孕激素分泌不足2 子宫内膜不规则脱落 孕激素下降缓慢 月经期后子宫内膜表现为分泌期和增生期共存 妇产科护理学 临床表现 1 无排卵型功血 子宫不规则出血周期紊乱 出血量时多时少 出血不伴腹痛可伴贫血妇检无阳性体征2 有排卵型功血 黄体功能不足 周期缩短 不孕 易流产子宫内膜不规则脱落 经期延长 出血量多 妇产科护理学 处理原则 1 支持治疗 改善全身状况 纠贫血 加强营养 劳逸结合 预防感染 2 药物治疗 激素治疗极有效青春期 积极止血 调整月经周期 促进排卵更年期 制止出血 调整周期 减少经量3 手术治疗 刮宫术 无排卵性功血 13 止血 性激素治疗要求6小时见效 24 48小时内出血基本停止 雌激素适于雌激素水平低者 促子宫内膜修复 然后减量维持 孕激素适于有一定雌激素水平者 促内膜较彻底脱落 然后减量维持 雄激素拮抗雌激素 减少盆腔充血 单用效果不佳其它 安络血 止血敏 立止血 氨甲苯酸等抗前列腺素药物 改变血栓素A2与前列环素的平衡 14 青春期雌 孕激素序贯疗法 适用青春期 雌激素月经第5 25天 孕激第15 25天育龄期雌 孕激素联合应用 促排卵克罗米酚 手术治疗刮宫术 最常见 子宫切除 调整周期 一般使用3周期 妇产科护理学 处理原则 黄体功能不足 促进卵泡发育 刺激黄体功能及黄体功能替代子宫内膜不规则脱落 调节下丘脑 垂体 卵巢轴的反馈功能 排卵性功血 妇产科护理学 护理评估 1 病史 2 身心状况区分异常子宫出血的类型月经过多月经频发不规则出血月经频多 妇产科护理学 护理评估 3 诊断检查 诊断性刮宫 于月经前3 7天 行经6小时内进行排卵性功血刮宫在月经期5 6天进行不规则流血者可随时进行刮宫目的 1止血2明确子宫内膜病理诊断 妇产科护理学 护理评估 基础体温测定 基础体温单相型 无排卵性功血 妇产科护理学 护理评估 基础体温双相型 黄体期短 妇产科护理学 护理评估 基础体温双相型 黄体萎缩不全 典型BBT 黄体功能不健 黄体功能不健 黄体萎缩不全 无排卵 妊娠 统计 排卵在最低体温日的前一天5 排卵在最低体温日的后一天22 排卵在低温相的末日40 排卵在高温相的首日25 妇产科护理学 疲乏 与子宫异常出血导致的贫血有关有感染的危险 与长期阴道流血致上行性感染有关 护理诊断 妇产科护理学 护理目标 1 病人能够完成日常活动2 病人住院期间无感染发生 妇产科护理学 护理措施 1 一般护理休息 营养维持正常血容量预防感染心理护理 妇产科护理学 2 预防感染严密观察保持局部清洁卫生遵医嘱使用抗生素 护理措施 妇产科护理学 3 性激素治疗病人的护理按时按量服用血止后才能减量 每次减量不得超过原剂量1 3维持量服用时间治疗期间有阴道不规则流血及时就诊4 加强心理护理 做好健康教育 护理措施 妇产科护理学 护理评价 病人能说出疲乏对生活的影响 并在他人帮助下提高对活动的耐受能力患者体温正常 未发生感染 治疗 止血 调经 防止复发恢复健康 止血 1 青春期 雌激素 内源性雌激素不足者 大剂量雌激素口服或肌注 血止后减量至1mg 日 20天 血止后2周加用孕激素 MPA10mg 日 10天 孕激素 适用于体内有一定雌激素水平者 药物性刮宫 黄体酮 甲羟孕酮 10mgim 日 5天 雌 孕激素联合 选用孕激素占优势的口服避孕药 妈富隆1片 6小时 血止后递减至1片 日 共20天停药 复方18甲用量相同 诊刮 慎重 止血 2 更年期 分段诊刮 激素治疗前常规 药物人工合成孕激素止血量维持量丙睾减少血量宫腔镜检查同时诊刮 子宫内膜去除术 热球治疗 子宫切除术 药物用量 止血量 维持量维持量的6 12倍 15 20D 炔诺酮5 7 5mg 次2 5 5mg d甲地孕酮8mg 次4mg dMPA8 10mg 次4 6mg d 止血 3 黄体功能不全 lutealphasedefect黄体替代 黄体酮10 20mg 日imD20始 5天 或D16始 10天 黄体刺激 BBT上升后 HCG1000 2000uQD或QOD 5天 CC或hMG促卵泡发育 溴隐亭 止血 4 黄体萎缩不全 irregularsheddingofendometrium黄体酮10 20mg 日imD20始 5天MPA8 12mgD16始口服 10天伴有黄体功能不全者 BBT上升后 HCG1000 2000uQD或QOD 5天 调经 调经 1 青春期 人工周期3 6个月雌激素 日 D5始 20天 孕激素D16始 10天小量雌激素 日 25天 只后半期孕激素 日 10天 一般不用 近期有生育要求者可促排卵治疗 调经 2 围绝经期 人工合成孕激素诱导绝经 妇康片2 5mg 日 22天妇宁片4mg 日 22天MPA2mg 日 22天甲睾5mgBid 20天 每月不超过300 350mg睾丸素 半年内男性化不明显 年轻育龄 雌孕激素合并应用乙烯雌酚0 5mg MPA4mgD5始 20天避孕药 促排卵 雌激素 乙烯雌酚0 125mg 0 25mgD5始 3 6周hCG B超卵巢近成熟时 1000uim 2000uim次日 5000uim第三天BBT上升后 1000iu 日 4 5次或卵泡近成熟 5000 10000iuimCC 50 150mg 日 口服 D5始 5天 停药7 9天排卵 CC hCG 5000 10000iuim hCG hMGGnRHa预治疗 防止复发 针对病因巩固治疗3 6个月中药调经 恢复健康 休息 放松 增强体质补血抗感染治疗 A女士 39620927岁 2002年1月15日因阴道大量出血13天伴头晕4天入院 既往月经5 30天 量中 无痛经 曾因大量阴道出血住院 曾有性生活史 妊0产0 前次月经2001年12月7日 正常 2002年1月2日始阴道少量出血 两天后血量增多 有大血块 口服止血药不好转 出现食欲差 头晕 眼花 门诊检查血压105 60mmHg 脉搏120次 分 消瘦 面色苍白 妇检 外阴阴道 宫颈光 外口松 有活动性出血 子宫前位正常大小 无压痛 双附件 化验 Hb3 4g L WBC27170 mm 分类87 54 血小板6200 mm B超 子宫前位4 0 4 2 3 1cm 内膜0 4cm 双卵巢3 2 2cm 多泡 最大0 8cm 诊断 诊断 无排卵功血失血性休克继发重度贫血血小板减少治疗 妈富隆5片 日 输血 抗感染 1天后血止 复查Hb6 3g L WBC10100 mm 分类63 2 血小板4000 mm 拒绝继续治疗 自动出院 B女士 39920820岁 2002年4月3日因停经3个月后阴道较多出血50天入院 末次月经2001年11月12日 2002年2月11日始阴道出血20天 量同月经量 服中药血止 2002年3月16日再次出血 量多于月经量 有大血块 口服中药无效 伴头晕 眼花 既往月经7 30天 量中 无痛经 否认性生活史 曾因大量阴道出血住院 查体 血压105 65mmHg 脉搏96次 分 营养中等 贫血貌 肛查子宫前位常大 化验 Hb3 2g L WBC6800 mm 血小板25 7万 mm B超 子宫前位5 1 4 7 4 1cm 内膜0 7cm 双附件 血HCG 2U L 诊断 无排卵功血继发重度贫血 治疗 乙烯雌酚6mg4id 逐渐减量 丙睾50mgim 日 输血 抗感染 24小时血少 48小时血止 复查Hb7 1g L WBC6290 mm 血小板21万 mm 出院 C女士 39994517岁 2002年4月21日因阴道出血1个月 头晕2周入院 末次月经2002年2月24日 2002年3月24日始阴道出血 一周后增多 2周后头晕恶心 既往月经7 30天 量中 无痛经 否认性生活史 曾因大量阴道出血住院 查体 血压120 70mmHg 脉搏78次 分 营养中等 贫血貌 肛查 子宫前位常大 化验 Hb5 1g L WBC9000 mm 血小板31 5万 mm 尿HCG 血激素测定 FSH LH E P均为卵泡期水平 B超 子宫前位6 1 5 4 4 5cm 内膜1 2cm 双附件 诊断 无排卵功血继发重度贫血 治疗 乙烯雌酚2mg4id 逐渐减量 输血 抗感染 12小时血止 复查Hb6 1g L WBC5700 mm 血小板27 9万 mm 出院 D女士 400769046岁 阴道出血20天入院 末次月经2002年9月20日 2002年10月18日淋漓出血 10天后血量增多有血块 伴下腹隐痛 既往月经6 30天 量中无痛经 妊2产1 20年前顺产 此后人流一次 17年前带环至今 查体 血压120 80mmHg 脉搏80次 分 妇检 外阴阴道 宫颈光滑 子宫中位常大 双附件 化验 Hb12 1g L WBC4100 mm 血小板35 7万 mm B超 子宫前位5 9 5 3 4 4cm 内膜1 3cm O环正 双附件 诊断 带环出血 治疗 分段诊刮 取环 抗感染 病理 月经期内膜 出院 诊断 无排卵功血 治疗 分段诊刮 取环 抗感染 病理 血凝块中少许单纯增生子宫内膜 出院 E女士 400789356岁 月经稀发1年 阴道出血1个月入院 末次月经2002年8月6日 2002年10月10日始阴道出血量少 淋漓不净一个月 既往月经4 5 30天 量中无痛经 妊3产2 末产23年前 带环避孕 查体 一般情况好 妇检 外阴阴道 宫颈肥大 子宫前位常大 双附件 化验 Hg12 6g L WBC7210 mm 血小板20 4万 mm B超 子宫前位5 1 5 1 4 3cm 内膜1 0cm O环正 左卵巢囊肿3 6 3 5 2 1cm 右附件 诊断 血小板减少 继发贫血 治疗 乙烯雌酚18mg 日 逐渐减量 抗感染 第二天始用药 5天血止减量 出院 F女士 400037115岁 发现血小板减少2个月 月经量增多1天入院 既往月经5 10 15 60天 量中无痛经 2002年3月发现血小板少 药物治疗 2002年5月2日月经来潮 量比往常增多1倍 无血块 否认性生活史 查体 血压100 60mmHg 脉搏90次 分 营养中等 面色苍白 肛查 子宫后位 小 化验 Hb8 3g L WBC3340 mm 血小板3 5万 mm B超 子宫前位4 6 4 9 3 6cm 内膜0 3cm 双附件 诊断 无排卵功血 失血性休克 继发贫血 治疗 妈富隆3片 日 逐渐减量 输血 抗感染 24小时血量减少 4天血止减量 复查Hb7 61g L WBC11080 mm 血小板16 7万 mm 出院 H女士 400120420岁 2002年5月23日因阴道出血1个月 增多5天 晕厥1次入院 既往月经7 30天 量中无痛经 末次月经未问 2002年4月24日始阴道出血 量同月经量 7天后血量减少 24天后增多 有大血块 头晕 心慌 入院当天在当地医院晕倒 大小便失禁 否认性生活史 查体 血压115 70mmHg 脉搏100次 分 营养中等 面色苍白 肛查未做 化验 Hb5 3g L WBC6300 mm 血小板13 5万 mm B超 子宫前位7 0 5 5 4 6cm 宫壁厚0 7cm 宫腔内中等回声及液性暗区延至宫颈及阴道 右卵巢囊肿3 3cm 左附件 诊断 黄体萎缩不全 治疗 2002年9月12日宫腔镜检查 诊刮 抗感染 病理 增生期内膜 出院 I女士 400547735岁 2002年9月10日因经期延长2年余入院 既往月经7 30天 量多 痛经 末次月经2002年9月1日 2000年5月始无明显诱因经期延长至10 15天 2002年8月B超提示宫腔内回声团 妊2产2 末次妊娠2000年4月 工具避孕 查体 一般情况好 妇检 外阴阴道 宫颈中糜 子宫后位常大 右附件可触及鸭蛋大囊肿 左附件 化验 Hb11 9g L WBC4550 mm 血小板23 5万 mm B超 子宫前位6 2 6 1 5 2cm 内膜厚1 3cm 宫腔内中等回声团1 0 1 0 0 6cm 右卵巢囊肿6 8 7 0 7 0cm 左附件 第二节闭经 原发性闭经定义年龄超过16岁第二性征已发育或年龄超过14岁第二性征尚未发育且无月经来潮者继发性闭经定义以往曾建立正常月经 后因病理性原因而停经6个月或按自身原周期计算停经3个周期或分 生理性闭经和病理性闭经 妇产科护理学 概念 下丘脑性闭经是最常见的一类闭经 1 特发性因素是闭经中最常见原因之一 与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关 2 精神性因素3 体重下降引起闭经4 运动引起闭经5 药物6 颅咽管瘤7 其他内分泌功能异常 一 按病因分类根据控制正常月经周期的4个主要环节 垂体性闭经 1 低促性腺激素性闭经原发性闭经2 垂体梗死出现闭经 无乳 性欲减退 毛发脱落等 第二性征衰退 生殖器官萎缩 畏寒 嗜睡 低基础代谢及低血压即Sheehan综合症 3 垂体肿瘤闭经溢乳综合症 妇产科护理学 卵巢性闭经 1 先天性卵巢发育不全或缺如2 卵巢早衰40岁前绝经者 3 卵巢已切除或被破坏4 卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤 卵巢门细胞瘤 颗粒 卵泡膜细胞瘤等5 多囊卵巢综合征 妇产科护理学 子宫性闭经 子宫反应衰竭 1 先天性子宫缺陷原发闭经2 子宫内膜损伤3 子宫内膜炎4 子宫切除后或子宫腔内放疗后 妇产科护理学 二 诊断检查 1 询问病史月经史 疾病及家族史 生育史等 2 体格检查体重 身高 内外生殖器 第二性征及乳房等 3 辅助诊断方法 1 子宫功能检查 诊断性刮宫子宫输卵管碘油造影宫腔镜检查药物实验 孕激素实验 雌激素实验 妇产科护理学 孕激素试验 评估内源性雌激素水平阳性反应内膜受雌激素影响 但无排卵阴性反应体内雌激素水平低下对孕激素无反应雌 孕激素序贯试验阳性反应子宫内膜功能正常 闭经是由于体内E低落所致 进一步找原因阴性反应内膜缺陷或破坏 子宫性闭经 妇产科护理学 2 卵巢功能检查 基础体温测定B型超声监测 D10天开始动态监测卵泡宫颈粘液结晶检查阴道脱落细胞检查血甾体激素测定 雌二醇 孕酮及睾酮卵巢兴奋试验 妇产科护理学 3 垂体功能检查 血FSH LH PRL放射免疫测定垂体兴奋实验经典方法 Combs方蝶鞍X线检查其他检查染色体核型检查T3 T4 TSH检查17 酮 17 羟类固醇或血皮质醇 妇产科护理学 63 三 处理原则 1 全身治疗应积极治疗全身性疾病 提高机体体质 供给足够的营养 2 病因治疗3 药物治疗 1 性激素替代疗法 2 诱发排卵 64 四 护理评估 病例 女 19岁 未婚 未曾来过月经 乳房发育正常 外阴无异常 子宫略小于正常 两侧附件阴性 问题 应进行哪些检查和护理 65 五 护理诊断 1 自我形象紊乱与闭经及治疗效果不佳有关 2 精神困扰与担心疾病对健康 性生活 生育的影响有关 3 功能障碍性悲哀与担心丧失女性形象有关 4 知识缺乏 缺乏相关知识 六 护理措施 一 治疗原则1 全身治疗2 病因治疗3 性激素治疗雌孕激素序贯疗法雌孕激素合并疗法4 诱发排卵下丘脑垂体功能失调下丘脑垂体功能衰竭高PRL血症伴垂体肿瘤 二 护理要点 妇产科护理学 1 加强精神心理护理 建立互信关系 鼓励表达 提供诊疗信息 澄清错误观念 解除心理压力2 指导合理用药 作用 剂量 用法 时间 副反应3 健康教育 解释按时按规定检查的意义 讲述闭经的相关知识 指导锻炼营养 第三节痛经 妇产科护理学 概念 凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛 坠胀 伴腰酸或其他不适 程度较重以致影响工作和生活质量者 称为痛经 分类 痛经分原发性和继发性两类 病因 与子宫内膜中的前列腺素有关 PGF2 含量增高是痛经的主要因素 内在或外来的应激因素 病因病理 子宫痉孪而缺血 下腹 腰骶部疼痛 消化道 恶心 呕吐 腹泻 前列腺素升高 泌尿道 尿频 尿急 血管 面色苍白 出泠汗 平滑肌收缩 生理方面 痉孪性疼痛头晕 低血压 面色苍白 出冷汗 恶心 呕吐 多见于初潮不久的未婚未孕者 一般有排卵型功血者多见 无排卵型者则无痛经 妇科检查无特殊异常 临床表现 阴道流血前数小时 第一天达高峰 持继数小时至2 3天 程度不一 多位于下腹部 或放射至大腿或背部 心理社会方面 痛经引起小腹胀痛或腰酸的感觉 往往会使病人有意识或无意识地怨恨自已是女性 认为月经是 倒霉 痛苦 甚至出现神经质的性格 临床表现 处理原则 对症治疗 以止痛 镇静为主 治疗 74 三 治疗 1 心理治疗支持性心理疗法2 口服避孕药抑制排卵3 前列腺素合成酶抑制剂 处理方法 药物治疗前列腺素合成酶抑制剂 消炎痛 一般的止痛 镇静剂 物理治疗热敷中医中药治疗 治疗 四 护理评估 病史身体评估症状体征辅助检查心理社会评估 病史 了解诱发痛经相关的因素 疼痛的性质和疼痛的伴随症状 护理评估 了解腹痛及腹痛及其伴随症状 原发性痛经在青少年期常见 多在初潮后6 12月出现 护理评估 症状 无明显异常发现 护理评估 体征 主要排除子宫内膜异位症 子宫肌瘤 盆腔粘连 感染 充血等 目前腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法之一 护理评估 辅助检查 倾听和观察病人精神 神经方面的表现 注意神经质的性格特点 护理评估 心理社会评估 82 五 护理诊断 1 疼痛 与月经期子宫收缩 刺激痛觉神经元有关 2 恐惧 与长期痛经造成的精神紧张有关 3 睡眠型态紊乱 与痛经有关 六 护理措施 1 健康教育进行月经期保健的教育工作 如注意经期卫生 经期禁止性生活 加强经期保护 预防感冒 注意合理休息和充足睡眠 加强营养 重视精神心量护理 关心并理解病人的不适和恐惧心理 阐明月经期可能有一些生理反应 讲解有关痛经的生理知识 提供有效的诊疗措施 七 护理措施 2 缓解症状 腹部局部热敷和进食热的饮料 服用止痛剂 药物处理 前列素合成酶抑制剂 应用生物反馈法 增加病人自我控制感 使身体放松 以解除痛经 八 护理评价 病人自诉疼痛症状缓解 能够列举减轻疼痛的应对措施 并能实施 病人在月经来潮及经期无恐惧感 没有恐惧的行为和体征 86 病例讨论 女 19岁 主诉月经期腹痛剧烈 需服镇痛药并卧床休息 平时月经周期规律 基础体温双相型 肛门检查 子宫前倾前屈位 大小 硬度正常 无压痛 两侧附件 分泌物白色 1 最可能的诊断是什么 2 护理措施有哪些 中医辨证病因一 气滞血瘀 素多抑郁 或恚怒伤肝 肝郁气滞 气滞血瘀 瘀阻胞宫 冲任 经期气血下注冲任 胞宫气血更加壅滞 不通则痛 或复伤于情志 肝气更为郁结 气血壅滞更甚 经血运行不畅 发为痛经 如 陈素庵妇科补解 调经门 所云 妇女经欲来而腹痛者 气滞也 妇人经正来而腹痛者 血滞也 二 寒湿凝滞 多因经期冒雨 涉水 游泳 或经水临行贪食生冷 内伤于寒 或过于贪凉 或久居阴湿之地 风冷寒湿客于冲任 胞宫 以致胞宫 冲任气血凝滞 经前 经期气血下注冲任 胞宫气血更加壅滞不畅 不通则痛 导致痛经 如 傅青主女科 调经 说 而寒湿满二经而内乱 两相争而作疼痛 三 阳虚内寒 素禀阳虚 阴寒内盛 冲任 胞宫失于温煦 经期气血下注冲任 寒凝血脉 使经血运行迟滞 发为痛经 四 湿热瘀阻 宿有湿热内蕴 或于经期 产后 包括堕胎 小产后 摄生不慎而感湿热之邪 湿热与血相搏结 流注冲任 蕴结于胞宫 阻滞气血 经前 经期气血下注冲任 胞宫气血更加壅滞不畅 发为痛经 五 气血虚弱 脾胃虚弱 化源不足 或大病久病或大失血后 气血俱虚 冲任气血虚少 经期 经后血海气血更加空虚 冲任 胞宫失于濡养 兼之气虚血滞 无力流通 因而发生痛经 陈素庵妇科补解 调经门 说 妇人经行后腹痛者 是气血两虚也 六 肝肾亏损 多因禀赋虚弱 肝肾本虚 或因多产房劳 损及肝肾 精亏血少 冲任不足 胞宫失养 经期 经后血海更虚 冲任 胞宫失于濡养 而致痛经 如 傅青主女科 调经 所云 妇人有少腹疼于经行之后者 人以为气血之虚也 谁知是肾气之涸乎 诊断要点 病史症状检查 病史 经行小腹疼痛 伴随月经周期规律性发作 或有不孕 盆腔炎 宫腔手术史 症状 腹痛多发生于行经第1 2天或经期前1 2天 可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感 疼痛可引及全腹或腰骶部 或外阴 肛门坠痛 严重者可出现面色苍白 出冷汗 手足发凉等晕厥现象 疼痛程度虽有轻有重 但一般无腹肌紧张或反跳痛 偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1 2天始发病 检查 妇科检查 无阳性体征者属功能性痛经 部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄 如盆腔内有粘连 包块 结节 附件区增厚或子宫体均匀增大者 可能是盆腔炎症 子宫内膜异位症 子宫腺肌病等病所致 辅助检查B超 腹腔镜 宫腔镜检查 子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因 链接 西医原发性痛经的主要发病机理是 子宫收缩异常 子宫缺血缺氧 性激素周期性变化 子宫峡部神经丛的刺激以及痛阈降低等 子宫内膜中合成的前列腺素 PG E2可抑制子宫肌肉收缩 而PGF2a则促使子宫平滑肌收缩 子宫血流量减低 PGF2a PGE2比值的升高导致子宫平滑肌强烈收缩 出现痛经 子宫收缩不协调 子宫肌张力变化也是导致痛经的机理之一 子宫肌纤维的过度收缩可直接压迫子宫肌层的感觉神经纤维 未破碎的子宫内膜以及多量经血或小血块均直接刺激子宫峡部及子宫頚内口处的敏感神经丛而导致疼痛 有排卵的月经期 由于黄体期雌激素过高 促使加压素和PGF2a合成和释放增加 使子宫肌肉活性增加 从而导致痛经 其诊断的主要依据是 痛经的月经周期几乎都是有排卵的 痛经大都发生在月经期的开始数小时 且在2 3天内疼痛消失 疼痛在下腹部耻骨联合以上区域 呈阵发性胀痛或痉挛性痛 尚应注意有无心情紧张等心理因素 子宫发育不良和子宫过度前 后屈等情况 以及子宫内膜呈管型脱落的膜样痛经 妇科检查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键 鉴别诊断 本病应与发生在经期或于经期加重的内 外 妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎 结肠炎 膀胱炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别 重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠 胎动不安相鉴别 辨证论治 痛经辨证首先当识别痛证的属性 根据疼痛发生的时间 性质 部位以及痛的程度 结合月经期 量 色 质及兼证 舌脉 并根据素体情况 参考发病相关因素等辨其寒热虚实 一般痛在经前 经期之初 中多属实 痛在月经将净或经后多属虚 疼痛剧烈 拒按 掣痛 绞痛 灼痛 刺痛多属实 隐隐作痛 坠痛 喜揉喜按多属虚 痛甚于胀 血块排出疼痛则减轻或刺痛 持续作痛者多为血瘀 胀甚于痛 时痛时止者多为气滞 绞痛 冷痛得热痛减多属寒 灼痛得热痛增多为热 痛在两侧少腹病多在肝 痛在腰际病多在肾 治疗原则 以调理冲任 胞宫气血为主 又须根据不同的证候 或行气 或活血 或散寒 或清热 或补虚 或泻实 治法分两步 月经期调血止痛以治标 平时辨证求因以治本 同时应因时治宜 选择最佳治疗时机 一般来说 实证者应着重在经前5 10天治疗 用药以疏通气血为主 重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻 使气血流畅 通则不痛 虚证者则着重在行经末期和经后3 7天治疗 以养血益精为主 补精血之不足 使胞宫得以濡养 荣则不痛 一般以3个周期为一疗程 务必注意巩固疗效 一 气滞血瘀证主要证候 经前或经期小腹胀痛拒按 经血量少 行而不畅 血色紫黯有块 块下痛暂减 乳房胀痛 胸闷不舒 舌质紫黯或有瘀点 脉弦 证候分析 肝失调达 冲任气血郁滞 经血不利 不通则痛 故经前或经期小腹胀痛拒按 经量少 经行不畅 色黯有块 血块排出 瘀滞减轻 气血暂通 故疼痛暂缓 肝郁气滞 经脉不利 故乳胀胸闷 舌紫黯有瘀点 脉弦 均为气滞血瘀之征 治法 理气行滞化瘀止痛 方药 膈下逐瘀汤 医林改错 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草 方药分析 方中枳壳 乌药 香附理气调肝 当归养血和血 川芎 赤芍 桃仁 红花 丹皮活血行瘀 延胡索 五灵脂化瘀止痛 甘草缓急调和诸药 气顺血调则疼痛自止 若兼心烦口苦 舌红苔黄 月经持续时间延长 经色紫黯 经质稠粘 为肝郁化热之象 加栀子 夏枯草 益母草以清泄肝热 若兼前后二阴坠胀者加川楝子 柴胡 升麻以行气升阳 若肝郁伐脾 证见胸闷 食少者加炒白术 茯苓 陈皮以健脾和胃 若痛甚而见恶心呕吐者 为肝气挟冲气犯胃 加吴茱萸 法半夏 陈皮以和胃降逆 二 阳虚内寒证 经期或经后小腹冷痛 喜按 得热则舒 经量少 经色黯淡 腰腿酸软 小便清长 舌淡胖 苔白润 证候分析 肾为冲任之本 胞脉系于肾而络于胞中 肾阳虚弱 虚寒由生 冲任胞宫失煦 虚寒滞血 故经期或经后小腹冷痛 经少色黯淡 寒得热化 故得温则舒 非实寒所凝滞 故喜揉喜按 肾阳不足 故腰腿酸软 小便清长 脉沉 苔白润为虚寒之象 治法 温经扶阳暖宫止痛 温经汤 金匮要略 加附子 艾叶 小茴香 吴茱萸当归芍药川芎人参生姜麦门冬半夏牡丹皮阿胶甘草桂枝 方药分析 方中吴茱萸 桂枝温经散寒 兼通血脉以止痛 当归 川芎养血活血调经 阿胶 麦冬和当归以养血益阴 丹皮化瘀行血 芍药 甘草缓急止痛 人参益气 生姜 半夏和中 本方温经散寒 养血祛瘀 加附子 艾叶 小茴香以增强温肾暖宫 散寒止痛之效 若手足不温 面色青白 舌质淡嫩 宜去麦冬 阿胶 以其阴柔碍阳滞血 三 寒湿凝滞证 经行小腹冷痛 得热则舒 经量少 色紫黯有块 伴形寒肢冷 小便清长 苔白 脉细或沉紧 证候分析 寒湿之邪重浊凝滞 客于冲任 胞宫与经血搏结 使经血运行不畅 故于经前或经期小腹冷痛 血为寒凝 故经色不鲜有块 得热则凝滞稍减 故疼痛减缓 苔白腻 脉沉紧均为寒湿内闭 气血瘀滞之征 治法 温经散寒除湿化瘀止通 少腹逐瘀汤 医林改错 加苍术 茯苓 小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂 方药分析 方中肉桂 小茴香 干姜温经散寒除湿 当归 川芎 赤芍养血 活血 行瘀 延胡索 五灵脂 蒲黄 没药化瘀止痛 加苍术燥湿化浊 茯苓健脾渗湿 全方温经散寒 活血祛瘀止痛 痛甚而厥 证见手足不温或冷汗淋漓 为寒邪凝闭阳气之象 宜于方中加附子 以温壮阳气而运血行 四 湿热瘀阻证 经前或经期小腹灼热胀痛 拒按 经色黯红 质稠有块 平素带下量多色黄 或平时小腹痛 经来疼痛加剧 或伴低热起伏 小便黄赤 舌紫红 苔黄而腻 脉滑数或涩 证侯分析 湿热之邪 盘踞冲任 胞宫 气血失畅 经前血海气血充盈 湿热与血热胶结 故小腹灼热胀痛 拒按 湿热扰血 故经色黯红 质稠有块 湿热壅遏下焦 故小便黄赤 损伤任带 故带下量多色黄 湿热缠绵 故低热起伏 或平时小腹亦痛 舌紫红苔黄而腻 脉滑数或涩 均为湿热瘀阻之征 治法 清热除湿化瘀止痛 清热调血汤 古今医鉴 加红藤 败酱草 薏苡仁 牡丹皮黄连生地当归白芍川芎红花桃仁莪术香附延胡索 方药分析 本方以丹皮清热凉血化瘀 生地清热凉血 黄连清热解毒 燥湿 当归 白芍养血和血 川芎 红花 桃仁 莪术活血祛瘀 香附 延胡索调气止痛 全方清热化瘀 理气调血 加败酱草 红藤 薏苡仁以增强清热解毒 除湿消瘀之力 若痛连腰骶 加续断 狗脊 秦艽清热除湿止痛 伴见月经量多或经期延长 加地榆 马齿苋 黄芩 槐花凉血止血 带下量多色黄者 加黄柏 土茯苓 樗根白皮以除湿止带 五 气血虚弱证 经期或经后小腹隐隐作痛 喜按或小腹及阴部空坠不适 月经量少 色淡 质清稀 面色无华 头晕心悸 神疲乏力 舌淡 脉细无力 证侯分析 气血不足 冲任亦虚 经行之后 血海更虚 胞宫 冲任失于濡养 故经期 经后小腹隐隐作痛 喜揉按 气虚下陷 故小腹及阴部空坠 气虚阳气不充 血虚经血不荣 故经量少而色淡质薄 气血虚不能上荣头面 故面色萎黄不华 头晕 血虚心神失养 故心悸 气血虚弱 脾阳不振 故神疲乏力 舌淡 脉细弱为气血两虚之象 治法 益气养血调经止痛 圣愈汤 兰室秘藏 去生地 加白芍 香附 延胡索 人参黄芪当归川芎熟地黄生地黄 方药分析 方中人参 黄芪补气 四物养血调血 香附 延胡索调气止痛 气血充盈 血脉流畅则痛自除 若证见胁痛 乳胀 小腹胀痛 乃血虚肝郁 加川楝子 柴胡 小茴香 乌药以行气止痛 若伴腰腿酸软者 加菟丝子 川断 桑寄生补肾强腰脊 六 肝肾亏损证 经期或经后小腹绵绵作痛 经行量少 色黯淡 质稀薄 腰膝酸软 头晕耳鸣 舌淡红 苔薄 脉沉细 证候分析 肝肾不足或亏损 冲任俱虚 精血本已不足 经行之后 血海空虚 胞宫更失濡养 故经期或经后小腹疼痛绵绵 经量少而色黯淡 质稀薄 肾虚故腰酸耳鸣 脑失所养 故头晕 舌淡红 苔薄 脉沉细均为肝肾亏损之征 治法 益肾养肝缓急止痛 调肝汤 傅青主女科 当归白芍山茱萸巴戟天阿胶山药甘草 方药分析 方中当归 白芍养血柔肝 山茱萸益精气养肝肾 巴戟温肾益冲任 阿胶滋阴益血 山药健脾补中 痛及腰骶加川断 杜仲以补肾壮腰 兼少腹或两胁胀痛 乃挟肝郁所致 加川楝子 延胡索 橘核 郁金以疏肝行气止痛 其他疗法 痛经发作时 严重者可致晕厥 针灸可以迅速止痛 是常用的急救方法 非经期亦可单独使用针灸或配合中药治疗 1 体针实证用泻法 留针15 20min 虚证用补法 寒证用温针和灸法 寒湿凝滞证中极 水道 地机 气滞血瘀证 气海 太冲 三阴交 内关 湿热瘀阻证 次髎 阴陵泉 气血虚弱证 命门 肾俞 关元 足三里 照海 2 耳针子宫 卵巢 内分泌 交感 肾 脾 肝 每次选2 4穴 用中 强刺激 留针15 20min 也可用耳穴埋豆或电刺激 适于各型痛经 临证思路 流行病学研究表明原发性痛经是目前妇科最常见疾病 据国内抽样调查表明 我国妇女中痛经发生率为33 1 其中原发性者占53 2 痛经严重影响工作者占13 55 中医药治疗本病有一定优势和良好的治疗效果 痛经实证多而虚证少 也有实中有虚 虚中有实 虚实夹杂的复杂证侯 临证应仔细分析 知常达变 实证痛经 因其疼痛剧烈 影响工作 生活 亟需止痛为要 可以针灸迅速止痛 中药则需本着 急则治其标 或 标本同治 的原则 常配伍相应止痛药以协助止痛 并应在经前2 3天开始服用 如寒者 选用艾叶 制附片 小茴香 炮姜 肉桂 台乌药 吴茱萸等温经止痛药 气郁者 选用香附 川楝子 延胡索 姜黄 木香 枳壳 槟榔等行气止痛药 瘀者 选用川芎 乳香 没药 三七 延胡索 蒲黄 五灵脂等活血止痛药 热者 选用川楝子 丹皮 赤芍等清热止痛药 膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状 其临床特点是经行第2 3天腹痛加剧 呈阵发性 出血量多 色紫红有大血块 夹有大片腐肉样物 此物排出后腹痛缓解 出血减少 早在 叶天士女科证治 中就有 经行下牛膜片 的记载 多由脾肾阳虚 气化不及 经血与湿浊蕴结于胞宫 或肝郁夹瘀 湿浊与经血蕴阻于胞宫所致 可以逐瘀脱膜汤 妇科方药临证心得十五讲 肉桂 三棱 莪术 五灵脂 炒当归 赤芍 白芍 益母草 广木香 延胡素 川续断 或加蒲黄 三七粉 炒枳壳 加减治疗 对原发性痛经者 尤其是青春期少女 解说月经的生理变化 痛经的发病机理 消除其紧张的心理 并针对患者的心理状况给以适当的安慰 对缓解痛经有一定的效果 此外 注意经期 产后摄生保健 经前经期忌生冷 慎起居 勿游泳 涉水 避免受寒 均有利于减缓疼痛 服用维他命许多病人在每天摄取适量的维他命及矿物质之后 已较少发生经痛 服用综合维他命及矿物质 最好是含钙且剂量低者 你一天可服用数次 饭后 补充矿物质钙 钾及镁矿物质 也能帮助缓解经痛 专家发现 服用钙质的女性 较未服用者还少经痛 镁也很重要 因为它帮助身体有效率地吸收钙 不妨在月经前夕及期间 增加钙及镁的摄取量 避免咖啡因咖啡 茶 可乐 巧克力中所含的咖啡因 使你神经紧张 可能促成月经期间的不适 因此 应避免咖啡因 此外 咖啡所含的油脂也可能刺激小肠 痛经的饮食调养 禁酒假使你在月经期间容易出现水肿 则酒精将加重此问题 勿喝酒 如果你非喝不可 则限制在1一2杯酒之间 特别提示 痛经不治会致不孕 勿使用利尿剂许多女性认为利尿剂能减轻月经的肿胀不适 但拉克医师反对这种方法 利尿剂会将重要的矿物质 连同水分排出体外 拉克医师建议 不妨减少摄取盐及酒精等会使水分滞留体内的物质 保持温暖保持身体暖和将加速血液循环 并松弛你的肌肉 尤其是痉挛及充血的骨盆部位 多喝热的药草茶或热柠檬汁 也可在腹部放置热敷垫或热水瓶 一次数分钟 泡矿物澡在温水缸里加入1杯海盐及1杯碳酸氢钠 泡20分钟 有助于松弛肌肉及缓和经痛 运动尤其在月经来临前夕 走路或从事其它适度的运动 将使你在月经期间较舒服 练习瑜伽操瑜伽也有缓和的作用 举例如下 弯膝跪下 坐在脚跟上 前额贴地 双臂靠着身体两侧伸直 保持这姿势 直到感到不舒服为止 服用止痛药阿司匹林及acetaminophen可缓解经痛 然而 更有效的成药包括Advil Haltran Medipren及Nuprin 这些药物含有ibuprofen 能抑制前列腺素的作用 当经痛开始时 和些许牛奶或食物一起服用 1片 以免伤胃 并持续服用到经痛消失 指压法足部含有一些指压点 被认为与骨盆部位的气路相连 在脚踝双边的凹陷处 皆有指压点 轻轻地用拇指与其它指尖捏后 延着跟腱 Achillestendon 而上 直至小腿肌 右脚作完 换左脚 各指压数分钟 家庭自疗1 按摩 先用拇指点按肚脐 气海 关元 中极 归来 三阴交 每穴半分钟 然后仰卧位 用右手掌按揉下腹部 脐以下 约3分钟 再由脐部向耻骨联合 阴部前方高骨 推摩30分钟 要求经前1周开始自我按摩 每日1次 月经干净后3天结束 2 灸法 1 取关元 气海 曲骨 外陵 三阴交穴 按艾卷温和灸法操作施术 每次选用3个穴 每穴施灸20分钟左右 连续治疗4天 腰痛重者 加灸肾俞 4次为1疗程 治疗间隔4天 适应于痛经 一般在月经来潮前2天施灸术 2 取神阙 子宫穴 按灸法常规施灸 取川牛膝 乳香 没药 白芍 丹参 红花 山检查 广木香各15克 上药共研细末 加冰片1克 混合后贮瓶备用 敷灸时每次取上药30克 以姜汁 或黄酒 适量调和糊膏状 分别敷于神阙 子宫穴 上盖纱布 或油纸 橡皮膏固定即可 2日换1次药 应于月经前3天 或经期 敷灸 3 刮痧 主要刮拭 大椎 肩井 大杼 膏盲 配刮关元至中极 地机至三阴交 5次 肝郁加刮太冲经穴部位 气血虚加刮足三里 命门经穴部位 轻刮足三里 命门经穴部位3分钟 重刮其它穴位3 5分钟 4 拔罐 取肾俞 胸腰部 后背 骶椎两侧 下脘穴 选用大小适当的玻璃火罐 用闪火法将罐吸附于所选部位上 每次只拔2 3罐 留罐25 30分钟 每日1次 7 10次为疗程 5 敷贴法 1 取当归 吴茱萸 乳香 没药 肉桂 细辛各50克 樟脑3克 先将当归 吴茱萸 乳香 没药 肉桂 细辛水煎2次 煎液浓缩为糊状 混入 溶于95 乙醇 适量乳香 没药液 烘干后研细末 加樟脑备用 月经前3天取药粉5克 用黄酒调为糊状 外敷脐 用胶布固定 药干则调换1次药 月经3天后取下 每月1次 连续使用 治愈为止 2 将肉桂10克 吴茱萸20克 茴香20克研为末 用白酒调成糊状加热敷脐 每日1次 经前连用3天 适用于寒凝血瘀型痛经 第五节围绝经期综合征 教学目的要求 熟悉 围绝经期综合征的定义与诊断 辨证要点及辨证论治 了解 围绝经期综合征的病因病机及西医病因 西医治疗 鉴别诊断 预后与转归 预防与调理 妇产科护理学 概念 围绝经期 perimenopausalperiod 指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌 生物学和临床特征起至绝经一年内的期间 即绝经过渡期至绝经后1年 绝经 menopause 指月经完全停止1年以上 围绝经期 是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期 包括绝经前期 绝经期和绝经后期 一般发生在45 55岁之间 平均年龄 城市49 5岁 农村47 5岁 部分妇女出现一系列由性激素减少所致的症状和体征称围绝经期综合征 妇产科护理学 围绝经期的内分泌变化 卵巢功能衰退 下丘脑和垂体功能退化 雌激素相对FSH继续孕激素 中医病名 既往历代医籍对本病未见专题论述 依其临床表现的侧重不同 将其归属于 崩漏 失眠 眩晕 脏燥 等范畴进行辨证施治 1964年修订全国高等医药院校教材才将绝经前后各类症状在 中医妇科学 中列为 经断前后诸证 这一病名 在全国 中医编码 中运用 国外一项研究调查6096名年龄在45 55岁妇女 流行病学调查 生存质量下降 危险性明显增高 心血管疾病 骨质疏松 老年痴呆 妇产科护理学 病因 内分泌因素神经递质种族 遗传 155 病因 一 卵巢功能衰退请问 卵巢的功能是什么 雌激素有哪些生理作用 雌激素对子宫有哪些作用 雌激素对阴道有什么作用 卵巢的功能 卵巢除产生卵细胞以外 还分泌雌性激素和孕激紊 也叫孕酮 或黄体酮 黄体素 雌性激素的主要作用是刺激和维持女性生殖器官的生长发育和第二性征的出现 在月经周期中还能刺激子宫内膜增生 孕激素的主要作用是使子宫内膜继续增长 内膜中腺组织进行分泌 为受精卵固定在于宫里发育作好准备 并且抑制排卵和产生月经 妇产科护理学 雌激素对阴道 子宫的作用 与孕激素共同作用于子宫内膜 使子宫内膜发生周期性变化 产生月经潮起潮落 促使阴道上皮增生 角化及糖原含量增加 使阴道内保持酸性环境 提高抵抗力 防止细菌感染 使子宫颈口松弛 宫颈粘液分泌增多 变稀 有利于精子通过 故有助于受孕 妇产科护理学 病因 二 社会环境 性格 心理因素机体诱发原因 中医认为1 肾虚是致病之本2 肾虚可导致多脏病理改变 1 肾虚是致病之本 素问 女子 七七任脉虚 太冲脉衰少 天癸绝 地道不通 故形坏而无子也 妇女进入肾气冲任天癸月经紊乱 绝经 七七之年渐衰脉亏将竭头发渐白 生殖器管萎缩疾病 营养 劳逸精神因素 社会环境人体阴阳平横失调 脏腑气血不协调素体阴虚素体阳虚数脱于血过食生冷多产房劳过度贪凉取冷肾阴虚肾阳虚 2 肾虚导致多脏腑改变出现 肝肾阴虚心肾不交脾肾虚弱肾阴阳具虚肾虚夹瘀 月经紊乱血管舒缩症状精神 神经症状心血管症状泌尿 生殖道症状骨质疏松皮肤改变 临床表现 月经频发月经稀发不规则子宫出血闭经 1 月经紊乱 2 血管舒缩症状 85 有阵发性烘热汗出 持续1年 3年 10 20 可持续终身 绝经综合征情绪障碍发生率增加 国外报道绝经综合征情绪障碍发生率为11 21 国内报道发生率为29 38 雌激素缺乏会提高老性痴呆症发生率 3 精神 神经症状 4 心血管症状 动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压 5 泌尿 生殖道症状 泌尿道症状 盆底松弛 括约肌松弛尿失禁生殖系统变化 阴道干涩 外阴瘙