非静脉曲张上消化道出血ppt课件

非静脉曲张性上消化道出血 消化道出血的分类及概念 1 上消化道出血十二指肠悬韧带 Treitz韧带 以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胆胰 胃空肠吻合术后的临近的空肠疾病所引起的出血占全部消化道出血的75 80 病死率5 10 2 下消化道Treitz韧带以下的消化道 空肠 回肠 结直肠 大出血 24h内 短时间出血量超过1000ml 800ml以上或血容量减少20 以上 多出现明显的急性循环衰竭 往往需输血才能纠正持续出血 24h内两次内镜均见活动出血或者出血持续60h以上 需输血3000ml才能稳定循环再发出血 指两次出血的时间间隔1 7d 林三仁主编 消化内科学高级教程 2010年1月第一版第三次印刷 上消化道出血病因 四大常见病因1 消化性溃疡 胃 十二指肠溃疡2 食管胃静脉曲张3 急性胃粘膜损害 应急性溃疡 Stressulcer 急性糜烂出血性胃炎 大手术颅脑外伤脑出血急性心梗烧伤急性传染病药物 非甾体消炎药 NSAID4 胃癌 胃肿瘤 其他病因贲门粘膜撕裂症 Mallory Weisssyndrome 血管畸形如Dieulafoy病胃泌素瘤 Zollinger Ellisonsyndrome Dieulafoy病 杜氏病 诊断标准 Christopher 1 活动性出血 其局部粘膜正常或小范围 3mm 浅表粘膜损害 2 正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血 或未出血的血管突起 或覆有新鲜牢固的血凝块病变部位消化道任何部位 食管 胃 小肠 结肠75 贲门下6cm范围内 胃后壁小弯侧发病机理正常胃动脉分支进入胃壁变细0 12 0 2mm至毛细血管Dieulafoy溃疡胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径0 4 4mm 粘膜下恒径动脉 占上消化道出血的1 5 诊断 1 上消化道大量出血的确立 1 是否为消化道出血容易误诊为消化道出血的情况 口 鼻 咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些药物 如铁剂 铋剂 某些中草药等 食物 如动物血等 咳血与呕血的鉴别 便潜血实验 假阴性问题2 是否为上消化道出血与下消化道出血鉴别 诊断 2 失血量判断 OB 5 10ml 日黑粪 50 100ml呕血 250 300ml全身症状 400 500ml 次周围循环衰竭 1000ml 短时间参考Hb 输血量 上消化道出血病情严重程度分级 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志2009年10月第48卷第10期 1 临床表现 1 呕血 便血 胃管抽出新鲜血 2 肠鸣音活跃 3 BpP 中心静脉压 4 Hb RBC Hb Hct继续下降 5 BUN 补液量与尿量足够 血尿素氮持续或再次增高 除外肾功衰竭 2 胃镜检查急诊胃镜 指出血24 48小时内的胃镜 诊断 3 是否活动性出血 出血性消化性溃疡的内镜Forrest分级 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005年1月第44卷第1期 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志2009年10月第48卷第10期 1 病史 症状 体征非曲张静脉出血消化性溃疡 柏油便年轻人消化性溃疡症状贲门粘膜撕裂症 呕吐病史先吐食物后吐血急性胃粘膜损害 各种应急事件服药史进展期胃癌 多为间断少量出血 伴消瘦 纳差胆道出血 腹痛 黄疸 消化道出血三联征 2 胃镜首选急诊 24 48小时内 诊断 治疗 3 X线钡餐十二指肠降段以下出血不适合活动出血时 4 其他血管造影胶囊内镜双气囊小肠镜放射性同位素检查吞线试验 诊断 4 病因诊断 治疗原则 1 一般性处理 禁食吸氧监护保暖防误吸防摔伤2 维持有效循环血容量 液体复苏 3 止血措施3 1 非曲张静脉出血3 2 曲张静脉出血4 原发病的治疗 2 维持有效循环血容量 液体复苏 1 立即建立快速静脉通道2 液体种类和输液量等渗葡萄糖液 生理盐水 平衡液 血浆 全血或其他血浆代用品输血指征 1 收缩压30mmHg 2 血红蛋白120次 分 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志2009年10月第48卷第10期 1 药物 1 抑制胃酸分泌药机理a 大剂量PPI 重症 奥美拉唑 如洛赛克 80mg静脉推注后 以8mg h输注持续72h 普通 奥美拉唑40mgQ12hb H2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 口服或静脉滴注 可用于低危患者 2 止血药 确切效果未能证实 不作为一线药物使用对凝血功能障碍者 维生素K1 血凝酶 止血芳酸等静脉应用胃管注入或口服 凝血酶去甲肾上腺素溶液 8mg 加入冰生理盐水100 200ml 云南白药 硫糖铝混悬液2 内镜 喷药 注射 止血钛夹 电凝 氩气 APC 微波 激光3 手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者结合术中内镜止血治疗4 介入治疗血管栓塞 3 止血措施 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005年1月第44卷第1期 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志2009年10月第48第10期 内镜止血 止血夹 4 原发病的治疗幽门螺杆菌 Hp 阳性的消化性溃疡 应择期抗Hp治疗需长期服用非甾体抗炎药者 推荐同时服用PPI或黏膜保护剂 预后判断 积分 5者为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志2009年10月第48卷第10期 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程 上消化道出血中医辨证论治 基本病机 热甚灼络 迫血妄行 血液不循常道 或气虚不能摄血 血不循经 溢于脉外 病位 在胃 与肝脾密切相关 病理性质 实证 虚证 可由实转虚 多虚实夹杂 治疗原则 急者治其标 缓者治其本 标本兼治 上消化道出血中医辨证论治 胃热炽盛症候 出血暴急 呕吐紫暗或咖啡色 甚则鲜红 常混有食物残渣 大便色黑如漆 胃中灼热 胃脘胀痛 口臭且干 渴喜冷饮 烦躁不安 舌红苔黄 脉滑数 治法 清胃泄热 凉血止血 方药 泻心汤加减 大黄黄连黄芩茜草侧柏叶棕榈炭牡丹皮栀子地榆加减 恶心呕吐 加代赭石 竹茹 兼有嘈杂 唇舌干燥 舌红少津 脉细数 治宜玉女煎加减 上消化道出血中医辨证论治 肝火犯胃症候 大便色黑 或有呕血 血色鲜红或紫红 夹有食物残渣 胃脘灼痛 胸胁胀痛 口苦且臭 口干溲赤 泛酸嘈杂 心烦易怒 或有黄疸 胁痛宿疾 或见赤丝蛛缕 痞块 舌红苔黄 脉弦数 治法 泻肝清胃 降逆止血 方药 龙胆泻肝汤加减龙胆草黄连黄芩柴胡生地栀子牡丹皮大黄地榆旱莲草侧柏叶甘草加减 胁痛甚 加郁金 兼有黄疸 痞块 加茵陈 虎杖 血量多 加三七粉 上消化道出血中医辨证论治 瘀阻胃络症候 大便黑稀 呕血紫黑 胃脘刺痛 痛有定处 切之拒按 面色暗黑 口渴但漱而不欲咽 舌暗红有瘀斑 脉弦涩 治法 化瘀和胃 活血止血 方药 血府逐瘀汤合失笑散加减桃仁红花川芎生地当归赤芍枳壳柴胡炒蒲黄五灵脂三七粉白及加减 瘀血化热 兼有发热 入夜热甚 加牡丹皮 秦艽 中成药 云南白药 上消化道出血中医辨证论治 脾不摄血症候 大便色黑稀溏 呕血暗淡 胃脘隐痛 面色萎黄 唇甲淡白 或见腹胀肠鸣 胃纳呆滞 心悸头晕 神疲乏力 少气懒言 口淡乏味 舌淡 苔薄白 脉细弱 治法 健脾补虚 益气摄血方药 归脾汤加减人参炙黄芪党参白术茯苓当归炭龙眼肉藕节炭白及三七粉炙甘草加减 如胃痛隐隐 喜温喜按 舌质淡边有齿痕 苔薄 脉沉细 治宜黄土汤加减 上消化道出血中医辨证论治 气随血脱症候 呕血倾盆 大便溏黑 甚则紫红 量多不止 面色苍白 唇甲淡白 眩晕 心悸气