非小细胞肺癌疾病知识 ppt课件

非小细胞肺癌的基础知识和治疗策略 内容提要 流行病学分型临床表现诊断和分期治疗策略 肺癌的发病率 ParkinDM etal CACancerJClin 1999 49 33 64 发病率指每100 000中的发病人数 男 女54 8 8 1男 女75 9 10 3男 女39 3 11 2男 女47 6 16 1男 女34 7 13 4男 女12 9 2 6男 女29 1 7 7男 女69 6 32 9男 女19 3 7 9男 女55 1 7 6 东欧 日本 澳洲 中国 北非 南非 中美洲 西欧 北美 温带南美 癌症致死率 部位死亡人数5 年生存率肺癌154 90015 结肠癌48 10061 乳腺癌40 00086 前列腺癌30 20096 胰腺癌29 7004 148 000 Jemaletal CACancerJClin2002 52 23 47 DiseaseOverview Cancer LungcanceristheleadingincidenceinChina 396 368newcaseperyear Therearehugeunmetneedsforphysiciansandptstoseeknewagentsasthehighestmortality Incidence Thenumberofnewcasesofaspecificdisease peryear Mortality Thenumberofdeathsofaspecificdisease peryear Millions ONIVol11 No 6 2002 肺癌的死亡率在不断上升 主动 吸烟 被动 烟量 年限 开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄 烟斗高 50 18岁以前关系密切 肺癌的致病因素 肺癌的致病因素 空气污染被动吸烟 烹调油烟 汽车废气 工业废气等职业致癌因子石棉 无机砷化合物 氡 铬及某些化合物 煤烟电离辐射自然界 医疗仪器产生的不同射线饮食与营养维生素A 胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素原癌基因突变 抑癌基因失活其它因素病毒感染 慢性肺部疾病如 肺结核 慢支炎等 肺癌的分型 按部位分 中央型周围型按生物学特征分 小细胞肺癌 15 20 非小细胞肺癌 80 85 鳞癌腺癌大细胞癌 小细胞肺癌 SCLC 占肺癌1 5 恶性度高发病年龄轻 40 50岁 多位于肺门附近的大支气管生长快 侵袭力强转移早对放疗和化疗较敏感 非小细胞肺癌 NSCLC 鳞状细胞癌腺癌 支气管肺泡癌 大细胞肺癌鳞腺癌 腺癌混杂亚型 依不同组织学类型 表现不同对放化疗敏感性较差 肺癌的分型 肺癌的主要组织学类型的发生率 因为诊断标准的差异 总和不等于100 GinsbergRJ etal Cancer PrinciplesandPracticesofOncology 5thed 1997 858 911 30 鳞状细胞癌 18 小细胞肺癌 40 腺癌 15 大细胞癌 AdaptedfromRosenowandCarr NSCLC的主要组织类型 肺癌的临床表现 临床表现与部位 大小 类型 发展的阶段 有无并发症有关肺癌四大症状 原发肿瘤引起的症状咳嗽 痰中带血 胸痛 喘鸣 胸闷 气急 体重下降 发热等肿瘤局部扩展引起的症状呼吸困难 声音嘶哑 吞咽困难 上腔静脉综合征 上肿疼痛等癌肿远处转移引起的症状头痛 呕吐 骨痛 病理性骨折 厌食 肝区疼痛等肺外表现 肺癌的诊断 影像学检查 胸部X线检查 胸部CT检查 PET 磁共振 MRI 支气管造影组织细胞学检查 痰脱落细胞检查活组织检查颈部 锁骨上 腋下淋巴结活检经气管镜肺活检CT导向下 行经皮肺穿刺活检胸腔积液者 胸水癌细胞 胸膜活检胸腔镜 纵隔镜 开胸探查 AdaptedfromGinsbergRJ etal Cancer Principles858 911 体检X光胸片CT扫描 胸部 上腹部 气管镜SGOT AST CA 怀疑纵隔播散经气管镜针抽吸活检纵隔镜Video辅助的胸腔镜 正常纵隔 中央型肿瘤 外周型肿瘤 纵隔镜 胸廓切开术 纵隔镜 胸廓切开术 NSCLC疾病扩散程度的评估 2002版AJCC非小细胞肺癌的分期 原发肿瘤 T T0 没有原发肿瘤的证据T1 最大径 3cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁T2 以下任何情况 最大直径 3cm 累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm 累及脏层胸膜 肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T3 以下情况之一 累及胸壁或横膈或纵隔胸膜 或主支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 或心包 全肺不张或阻塞性肺炎T4 以下脏器受侵 心脏 大血管 食管 气管 纵隔 隆突 或椎体 胸腔积液或心包积液中发现癌细胞淋巴结转移 N N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移 N2 同侧纵隔和 隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 远处转移 M M0无远处转移 M1有远处转移 肺解剖结构 肺解剖结构 肺解剖结构 肺解剖结构 肺泡 NSCLC的临床分期 StageI NSCLC的临床分期 StageII NSCLC的临床分期 StageIIIa NSCLC的临床分期 StageIIIb 任何肿瘤 N3 M0T4 任一淋巴结阳性 M0 斜角肌锁骨上淋巴结 肿瘤 任何大小 侵犯纵隔 心脏 大血管 气管 食管 脊椎椎体或气管隆突 或肿瘤伴恶性胸腔渗液 任何肿瘤 任一淋巴结阳性 T4 N3 对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结阳性 NSCLC的临床分期 StageIV 任何肿瘤 任一淋巴结阳性 M1 MountainCF Chest 1997 111 1710 1717 M1 远处转移 脑引流淋巴结心包肺胸膜肝脏肾上腺皮肤骨骼 淋巴结被累及顺序 首先随后 从上肺叶从中肺叶从下肺叶 扩散途径 GinsbergRJ etal Cancer PrinciplesandPracticesofOncology 5thed 1997 858 911 扩散至淋巴结的途径和顺序 GinsbergRJ etal Cancer PrinciplesandPracticesofOncology 5thed 1997 858 911 脑引流淋巴结心包肺胸膜肝脏肾上腺皮肤骨骼 局部和远处扩散 31 III期 38 IV期 24 I期 7 II期 FryWA etal Cancer 1996 77 1949 1995 NSCLC诊断时的临床分期 GinsbergRJ etal Cancer Principles858 911 早期 I II 可手术切除的StageIII 肿瘤大小有 无淋巴结转移组织学亚型晚期 不可手术的StageIII和IV 治疗前分期一般状况体重减轻性别血清乳酸脱氢酶转移部位 NSCLC的预后因素 分期治疗方法5年生存率 IT1 2N0手术60 70 IIT1 2N1手术40 55 T3N0IIIAT3N1手术25 T1 3N2手术化疗 手术10 15 化疗 放疗IIIBT1 4N3化疗 放疗10 20 T4 恶性胸水 化疗 10 IVM1化疗 生物靶向治疗支持治疗 5 非小细胞肺癌的分期及治疗方法 早期NSCLC的治疗 早期NSCLC的治疗 可切除的NSCLC I IIIA期约占NSCLC的30 治疗策略 手术为主IA期外科手术IB IIIA期外科切除 辅助化疗或新辅助化疗 放疗术后放疗仅在不完全切除的的患者中进行I II期患者如果不适合手术 应行根治性放疗 为什么要进行辅助化疗 NSCLC根治术后复发率和复发方式 可切除的早期NSCLC 疾病复发限制了外科手术的治愈率 主要的复发方式为远处转移 只有小部分患者为局部复发 提示 影响生存的主要因素为隐藏的微小转移灶的存在 PET在常规检查认为可手术的患者中发现11 14 存在远处转移 48 的根治术后的I II期患者 免疫组化技术发现骨髓内存在微转移灶 这部分患者的生存期下降 NSCLC的辅助化疗BMJ311 899 1995 临床荟萃分析 52个随机研究 共9387例手术VS 手术 化疗含铂方案死亡危险减少13 5年生存率增加5 P 0 08 结论 有轻微好处倾向 统计学差异不显著 NSCLC的辅助化疗 IALT 期随机临床研究 随机化 化疗组 935人 对照组 932人 方案设计 NEnglJMed2004 350 351 360 NSCLC的辅助化疗 IALT 期随机临床研究 NEnglJMed2004 350 351 360 SurvivalHR0 86 0 76 0 98 P 0 03 DiseaseFreeSurvivalHR0 83 0 74 0 94 P 0 003 NSCLC的新辅助化疗 相对于辅助化疗的特点 早期即同时针对局部病灶和远处的微转移灶 能对肿瘤对化疗的敏感性作出评价 降期 更好的依从性 例数60 IIIA 60 IIIA 355 I II IIIA 新辅助化疗方案VP16 P CPMMIPMIP结果CT surg surg CT surg surg I II 有意义IIIA无统计学意义MS和5YSMS和5YSMS和3YS 许多研究显示新辅助化疗对肺癌病人有积极意义 Roth Rosell Depierre Roth LungCancer1998 Rosell J ofMedicine1994 Depierre ASCO2001 手术vs 新辅助化疗 手术 手术不可切除的局部晚期NSCLC 关于手术不可切除的局部晚期NSCLC 定义 手术不可以切除的局部晚期肺癌 部分IIIa和IIIb病人 部分IIIa N2 病人 巨块 多站淋巴结IIIb病人 T4 AnyNN3 AnyT 手术不可切除的局部晚期NSCLC病人综合治疗的背景资料 约占NSCLC的20 30 传统治疗是局部放射治疗平均中位生存期 8 10月平均3年生存率 10 局部晚期NSCLC治疗进展 局部晚期NSCLC的多手段治疗的总体结果 SWOG9504 combinedaveragealldrugs 局部晚期NSCLC治疗进展 化疗 放射治疗 放射治疗RT CT 序贯 RTalone BMJ1995RT CT 同步 RTalone WCLC2003化疗 放射治疗RT CT 同步 RT CT 序贯 同步放化有更高的急性或延迟局部放射毒性 例如肺和食道毒性 同期化 放疗可作为标准治疗同步放化 化疗可能进一步提高疗效 但需进一步证实 局部晚期NSCLC治疗进展 晚期非小细胞肺癌的治疗 1年生存率 30 35 2年生存率 10 15 预后较差 中位生存期8 10个月 晚期NSCLC治疗现状 以化疗为基础生物靶向治疗崭露头角 晚期非小细胞肺癌 晚期非小细胞肺癌的一线治疗 BigLungTrialStephensatal ProcASCO2002 21 1161 III IV期NSCLC 随机分组 最佳支持治疗 以铂类为基础的化疗 BigLungTrial 确定以顺铂为基础的联合化疗治疗晚期NSCLC的价值 支持治疗方案 BigLungTrial 确定以顺铂为基础的联合化疗治疗晚期NSCLC的价值 常用于NSCLC的化疗药物 90年代前后 90 以前90 以后铂类 顺铂 卡铂 铂类 顺铂 卡铂 依托泊甙 替尼泊甙紫杉醇 多西紫杉醇长春花碱 长春地辛长春瑞宾异环磷酰胺吉西它滨丝裂霉素CPT 11 铂类和新一代的细胞毒药物联合已经成为晚期NSCLC化疗的一线方案 治疗NSCLC的各种化疗方案的比较 一年生存率 支持治疗 含顺铂的联合化疗 新药单药 顺铂 诺维本 泰素 健择卡铂 泰素 NSCLC的1线化疗方案的选择 随机临床试验已经确立了以下基于铂类的第3代化疗方案在晚期NSCLC治疗中的标准一线方案的地位 卡铂 紫杉醇 顺铂 健择 顺铂 多西紫杉醇 顺铂 长春瑞滨 但是 NSCLC的1线化疗方案的选择 1SchillerJH etal NEnglJMed2002 346 92 82KellyKetal ASCO1999 Abstract1777 3 ComellaP etal ClinLungCancer 2000 1 202 74 ScagllottiGV etal JClinOncol 2002 20 4265 915 AlberolaV etal ASCO2001 Abstract1229 1 2 3 4 5 NSCLC的一线化疗疗效难以进一步提高 一线化疗的疗效碰到了天花板 RR17 47 1 年生存率31 43 中位生存期7 4 11 5月 TTP3 3 4 5月 没有一个方案优于其它方案毒副作用显著很多患者 例如老年 PS不佳的患者 不适于化疗需要更为有效的治疗策略 1PfisterDG etal JClinOncol2004 22 330 532SchillerJH etal NEnglJMed2002 346 92 8 化疗 生物靶向治疗vs化疗 化疗 生物靶向药物1线治疗晚期NSCLC Carboplatin paclitaxel Cisplatin gemcitabine 3736 3532 133 5 50 249 744 8 307309 PKC 蛋白激酶C 化疗 生物靶向药物1线治疗晚期NSCLC ECOG4599 Avastin治疗非鳞NSCLC的III期临床研究 PC Paclitaxel200mg m2CarboplatinAUC 6 q3weeks x6cycles PCB PCx6cycles Bevacizumab 15mg kgq3wks toPD Eligibility 非鳞NSCLC无咯血史无CNS转移 主要研究终点 总生存期 ECOG4599结果 Avastin显著延长患者生存 1 00 80 60 40 20 061218243036 Probability 12月 24月 PCPCB 43 7 16 9 51 9 22 1 HR 0 77 0 65 0 93 p 0 007 Time 月 SandlerA etal JClinOncol2005 23 June1Suppl 2s AbstractLBA4 10 2 12 5 ORR 10 vs27 2 P 0 0001 非小细胞肺癌二线治疗 非小细胞二线治疗 几乎所有一线化疗缓解的患者最终均出现疾病进展 一线化疗失败的局部晚期或转移性NSCLC的治疗最佳支持治疗 中位生存 4 5 5月 化疗缓解率均为 10 TAX317 多西紫杉醇vs 最佳支持治疗2线治疗晚期NSCLC的III期临床研究结果 Shepherdetal JCO18 2095 2000 DOC75BSCMS7 5月4 6月1yr S37 12 Logrank p 0 01 多西紫杉醇 75mg m2 ORR 5 5 TAX320 多西紫杉醇vs 长春瑞滨 异环磷酰氨2线治疗晚期NSCLC的III期临床研究结果 p 0 13 chi squaretest p 0 025 FossellaFV etal JClinOncol2000 18 2354 62 Cumulativeprobability 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 Survivaltime months 0 3 6 9 12 15 18 21 多西紫杉醇100mg m2 多西紫杉醇75mg m2 长春瑞滨 异环磷酰胺 19 32 p 0 58 21 1 yearsurvival Log ranktest N 125 N 125 N 123 培美曲赛vs 多西紫杉醇 2线治疗NSCLC的III期研究结果 HR0 9995 CIofHR 0 82 1 20 MST8 3月1 yrOS 29 7 MST7 9月1 yrOS 29 7 ITT intenttotreatMST mediansurvivaltime 缓解率9 1 vs 8 8 中位无疾病进展期2 9月vs 2 9月 HannaNetal JClinOncol2005 ID 59 Version ContentOwner Modifiedby Date 培美曲塞vs多西紫杉醇 2线治疗NSCLC的III期研究毒副反应 病人数 化疗 临床获益和耐受性 QoL之间的平衡 严重毒副反应骨髓抑制神经毒性QoL的改善有限不方便给药途径预处理 临床获益 化疗的缺点 肿瘤控制延长生存 Health relatedqualityoflife HRQOL作为一种新的医学评价技术 全面评价疾病及治疗对病人造成的生理 心理和社会生活等方面的影响 Newevaluationtechnology physiology psychology sociallife 肿瘤患者的生活质量问卷 EORTC 欧洲癌症研究与治疗组织 核心模块QLQ C30 测量5个功能性 3个症状性 总体健康和生活质量评分 特异性模块 针对不同肿瘤 肺癌QLQ LC13