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静脉动脉化治疗晚期冠心病的临床实践 阜外医院外科 历史 1898年Pratt 动脉血经冠状静脉灌注缺血心肌上世纪40年代 Beck开始从主动脉到冠状静脉窦旁路动物实验 1954年报告临床手术186例上世纪60 70年代 Key Razzuk Kwan选择性冠状静脉动脉化动物实验1982年 阜外医院刘晓程 对急性心肌缺血有有限的保护作用 现实 介入治疗技术的发展和可重复性使大部分病人得到介入治疗冠状动脉弥漫病变 远端冠状动脉 纤细的病人 一直是困扰外科医生的难题 心肌激光再血管化 基因和干细胞技术的疗效尚没有肯定的和满意答案 临床资料 2000年5月 2003年2月男性病人 例 女性1例 49 72岁均有陈旧心梗史 4例下壁 1例前壁 除其它左侧分支不同病变外 4例均有PDA开口闭塞或PDA弥漫病变 右冠造影实例 一 右冠造影实例 二 临床资料 1例CPB下CABG 室壁瘤切除 3例为常温Off PumpCABG1例常温Off PumpCABG同时行室壁瘤折叠平均搭桥3 4支 人 静脉动脉化方法 1例LIMA端侧吻合于前降静脉 心大静脉 余4例旁路远端端侧吻合于心小静脉 PDA伴行静脉 近端结扎旁路近端吻合同常规搭桥 手术示意图 一例 手术示意图 四例 结果 一 流量 50 120ml min 平均87ml min冠状静脉窦平均SpO2 开放前70 10 开放后72 9 0 9 结果 二 随诊8 4月所有病人均无心绞痛复发及心肌缺血相关症状其中两例行同位素检查 核素心肌灌注代谢断层显像 术前术后 讨论 一 晚期冠心病 弥漫性病变 的治疗 现有技术 包括PCI或CABG均难以血运重建TMR III期Clinicaltrial 疗效不满意基因治疗 探索中 前途未卜心脏移植 供体受限 成本高昂 讨论 二 静脉动脉化的理论基础病理基础 病人的冠状动脉和微小动脉受到破坏 毛细血管 窦状隙 开放扩张 侧枝循环建立 冠状循环的血流动力学发生改变解剖基础 冠状静脉 毛细血管 窦状隙 心肌或右心室腔 旁路直接灌注 流量直接可测 讨论 三 静脉动脉化的实验基础陈尚恭实验 经冠状动脉逆灌 不受冠状动脉狭窄的影响 的血液经毛细血管直接灌注营养心肌刘晓程实验 选择性冠状动脉动脉化 可减少急性心肌梗塞的面积 对心肌有有限的保护作用 KEYPOINT 适应症 冠状动脉弥漫病变 无 或 可能吻合部位 一支分枝或没有分支的末梢静脉流量控制 100ml min 观测手段 术中 流量 SpO2 术后 同位素 冠状动脉造影 有待解决的问题 病例数尚少 经验不足
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