儿童胃食管反流病2017 ppt课件

胃食管反流病 gastricesophagitisrefluxdiseas GERD 陕西省人民医院儿童病院 一 定义 胃食管反流 GER 是指胃内容物反流到食管 甚至口咽部 分为功能性GER和病理性GER两种 如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流 DGER 功能性GER 常见于6月龄以下婴儿 表现溢乳为主 多发生在餐后 睡眠时较少发生 生长发育不受影响 随年龄增长症状减轻 通常不需治疗 病理性GER 反流频发 且持续时间长 多发生于卧位 睡眠及空腹时 胃食管反流病 GERD 是指反流引起的具有一系列食管内 外症状和 或 并发症的临床症候群 脑瘫 21 三体综合征等有较高的GER发生率 GERD 包括 反流性食管炎 refluxesophagitis RE 和内镜阴性的胃食管反流病 nonerosiverefluxdisease NERD 及Barrett食管 BE 二 病因和发病机制 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病 主要发病机制 抗反流防御机制低下和反流物对食管粘膜攻击作用的结果 食管抗反流防御功能低下抗反流防御机制包括 抗反流屏障 食管廓清能力降低和食管黏膜的屏障功能破坏 病因和发病机制 病因和发病机制 1 抗反流屏障 指食管和胃交界的正常解剖结构 包括 食管下括约肌 LES 胃斜行肌纤维 膈肌脚 膈食管韧带 食管胃黏膜连接部的皱襞 食管和胃之间的夹角 His角 和胃泡 腹部食管的存在等 上述结构和功能上的低下 缺陷可造成胃食管反流 病因和发病机制 LES在抗反流作用上最为重要 位于贲门口约3 4cm的下端食管 形成生理性的高压带 正常人静息时LES压为10 30mmHg 防止胃食管反流 病因和发病机制 一过性LES松弛 transitLESrelaxationTLESR 指非吞咽情况下自发性LES松弛 松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间 而且LES压的下降速率更快 LES的最低压更低 TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因 又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制 90 GER是由于此因造成 His角学说 LES周围组织抗反流作用减弱食管与胃底间夹角称His角 在正常成人 该角为锐角 该处组织较游离 犹如活瓣 故被称之His瓣胃内压增高时 His瓣贴向食管壁 阻止胃内容物返向食管 而届时食团依然能进入胃囊 2 食管廓清能力降低 依靠食管的推进性蠕动 食物重力作用及唾液冲洗 碳酸氢盐中和酸 食管运动 包括 自发性蠕动和继发性蠕动性收缩 病因和发病机制 自发性蠕动 吞咽动作诱发 继发性蠕动 反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低 病因和发病机制 病因和发病机制 3 食管粘膜的屏障功能破坏 胃食管反流病中仅有48 79 的患者发生食管炎症 食管粘膜屏障 食管上皮表面粘液 不移动水层和表面 复层鳞状上皮 粘膜下血液供应等结构 成人长期吸烟 饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎 二 反流物对食管粘膜攻击作用 主要攻击因子 反流液 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 非结合胆盐 和胰液 胰酶 胃酸 胃蛋白酶损害食道粘膜最强 粘膜上皮蛋白变性 同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白 病因和发病机制 病因和发病机制 三 胃排空功能及十二指肠功能失常 影响LES压 胃食管反流餐后发生最多 反流频率与为内容物的含量 成分及胃排空情况有关 十二指肠病变如幽门括约肌关闭不全 胃食管反流病的临床表现多样 轻重不一 反流到口腔才被注意 可引起食管症状及食管外症状 随年龄而不同 三 临床表现 临床表现 一 食管症状 一 反流症状 婴幼儿以呕吐最常见 还可有溢乳 年长儿表现为反酸 反食 反胃 嗳气等 餐后明显或加重 平卧或躯体前屈时出现 反酸反流物多呈酸性 称反酸 常伴有烧心 反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔 反酸 烧心是胃食管反流病最常见的症状 二 反流物刺激食管引起的反流性食管炎症状 烧心 咽下疼痛 呕血等 1 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适 常从胸骨下段向上伸延 在餐后1小时出现 特别进食辛辣食物后 饱食后 躯体前屈 卧位或用力屏气腹压增高时加重 临床表现 临床表现 2 咽下疼痛 反流物刺激食管痉挛导致 婴幼儿表现喂食困难 拒食 烦躁 如并发食管狭窄可出现严重呕吐和持续性吞咽困难 3 呕血 便血 严重时时可出现呕血 或黑便 临床表现 二 食管以外症状 1 喉炎 中耳炎 鼻窦炎与此有关 咽喉炎 声嘶 咳嗽 哮喘等 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现 哮喘无季节性 常有阵发性 夜间咳嗽与气喘的特点 出现吸入性肺炎 甚至出现肺间质纤维化 反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎 声嘶 如喉炎 中耳炎 鼻窦炎与此有关 临床表现 2 生长障碍3 精神神经症状 不安 易激惹 夜惊 婴儿鬼脸等 四 辅助检查 一 食管钡餐造影对诊断反流性食管炎敏感性差 不能接受或不能耐受胃镜检查者适用 目的为排除食管癌等其他食管疾病 食道裂孔疝 短食管 粘膜皱襞增粗 狭窄 溃疡 糜烂 蠕动减弱 钡剂排空减慢 头低位胃内钡剂向食管反流 二 核素检查 可了解食管通过功能和胃 食管返流系将核素经胃管直接引入胃内 定时在食管下段的体外投影区进行核素检查 以明确有无胃食管返流 三 内镜检查 它是最主要最适宜的方法RE的内镜诊断及分级标准为 0级 食管黏膜无异常 即为NERD 可有组织学改变 I级 食管黏膜点状或条状发红 糜烂 无融合现象 II级 食管黏膜有条状发红 糜烂 并有融合但小于周径的2 3 III级食管黏膜病变广泛发红 糜烂融合呈全周性或有溃疡 Barrett食管 食管鳞状上皮由腺上皮取代 出现杯状细胞的肠上皮化生 可测定LES的长度和部位 LES压 LES松弛压 食管体部压力及食管上段扩约肌压力等 四 食管测压 四 pH测定和24小时食管pH监测 目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段 特异性较高 是目前区分生理 病理反流最可靠 最灵敏的方法 pH测定和24h持续监测 将pH电极置于LES上缘之上5cm处 正常情况下该处酸度为pH6左右 如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑 记录受试者整个24小时的动态pH变化 了解站位和卧位时的变化 总的返流时间所占百分比 返流次数 返流大于五分钟的次数 最长返流时间等 此方法比较符合生理情况 辅助检查 五 食管动力功能检查 六 高分辨率食管测压 七 食管多通道腔内阻抗测定 五 诊断 一 诊断依据1 具有GERD的临床表现 反复呕吐 溢乳 反酸 嗳气 烧心 胸骨后痛 吞咽困难 呕血 黑便 声音嘶哑等症状 哮喘 反复肺炎 窒息 生长发育不良等并发症 2 24h食管pH值监测 3 24h食管胆汁反流监测 Bilitec 2000 食管胆红素值 0 14提示有胆汁反流 是诊断DGER的客观证据 4 胃镜检查 5 食管黏膜组织活检 1 RE的病理特点 2 Barrett食管 6 其他检查 1 上消化道钡餐造影 5min内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流 同时可排除食管裂孔疝 贲门失弛缓症 胃扭转等疾病 2 胃食管同位素闪烁扫描 胃食管反流指数 RI 3 5 二 诊断标准1 具有GERD的临床表现 2 24h食管pH值和 或 胆红素值监测阳性 3 胃镜下食管黏膜无损伤诊断为NERD 有损伤诊断为RE 六 鉴别诊断 1 贲门失弛缓症 一种食管运动障碍性疾病 临床表现吞咽困难 体重减轻 餐后反食 夜间呛咳等 X线造影显示鸟嘴样狭窄和食管扩张 食管测压显示LES静息压力升高 2 其他疾病 以呕吐为主要表现的新生儿 小婴儿应排除消化道畸形及器质性疾病 如肠旋转不良 先天性肥厚性幽门狭窄 肠梗阻等 鉴别诊断 七 治疗 治疗目的 缓解症状 改善生活质量 防治并发症 治疗 1 一般治疗 1 体位治疗 将床头抬高15 30度 婴儿采用仰卧位 年长儿左侧卧位 2 饮食治疗 适当增加饮食的稠厚度 少量多餐 睡前避免进食 低脂 低糖饮食 避免过饱 肥胖患儿应控制体重 治疗 2 药物治疗 注意药物适用年龄及不良反应 1 抑酸剂 疗程8 12周 推荐降阶 step down 方案 先用质子泵抑制剂 PPI 1 0mg kg d 4周 有效者减量至0 5mg kg d 或用组胺受体阻滞 H2RA 维持4 8周 必要时可延长至6个月以上 无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间 或改用其他PPI PPI 奥美拉唑 omeprazole 0 5 1 0mg kg d 早餐前半小时顿服 治疗 H2RA 雷尼替丁 ranitidine 4 6mg kg d 每日最大剂量300mg 西米替丁 cimetidine 10 30mg kg d 每日最大剂量800mg 婴幼儿单次剂量不超过300mg 法莫替丁 famotidine 0 6 0 8mg kg d 每日最大剂量40mg 分2次 q12h或睡前1次服用 2 中和胃酸药 抗酸药 碳酸钙 氢氧化铝凝胶等 治疗 3 促动力剂 疗程4周 多潘立酮 domperidone 每