临床医学肺功能检测的临床意义课件

1 解放军总医院刘又宁 如何正确评价肺功能检测的临床意义 2 肺功能包括的内容 呼吸功能防御功能代谢功能内分泌功能 3 呼吸功能 通气功能 包括肺容积 通气 静息通气 最大通气 气体分布 呼吸力学 阻力 顺应性 呼吸功 呼吸调节 呼吸中枢 呼吸肌 换气功能 弥散 通气 血流 血气分析 4 肺功能检查对呼吸科医生十分重要 它不仅与疾病的诊断 病情评价 疗效观察 手术适应与否的判定有关 也可以帮助临床医生从呼吸生理角度加深对疾病的认识 理解 培养科学的思维方法 有利于某些科研设计 对肺功能基本不了解或知之不多的医生 将限制其发展前途 不可能成为优秀的呼吸科医生 对肺功能的深入了解不仅需要广博的临床与呼吸生理知识 也需要必要的物理与数学知识 5 我们提倡临床医生要多了解肺功能测定原理方法 不盲目追随肺功能测定报告 最好能有实际测定肺功能的经验 6 7 8 流量 容积曲线测定是继普通肺活量测定之后 比较简单 最为常用也是十分有意义的肺功能测定 经验丰富的医生 会从中得到大量有用的信息 甚至仅从测定结果的图形变化就能鉴别一些疾病 一 流量 容积曲线测定能告诉我们些什么 9 阻塞性通气障碍 如COPD 支气管哮喘 其表现主要为峰流速 FEV1与FEV1 VC下降 但VC量不减少 而限制性通气障碍以VC下降为主 表现为 V曲线的横轴缩短 流速绝对值下降 但FEV1 VC并不减少 反而可能增加 严重者可接近或达到100 1 阻塞性与限制性通气障碍 也就是说因VC的减少加上肺的弹性回缩力并不下降 某些限制性通气障碍患者 比如严重肺纤维化患者 可在1秒之内呼出全部VC 10 此时与COPD相反 FEV1 VC的增大反而是病情严重的表现 但这类病人FEV1的绝对值也是下降的下图显示正常呼气 V曲线分别与严重肺纤维化及肺气肿的图形差别 容积 11 12 上气道阻塞 如气管软骨软化 肿瘤压迫与下气道阻塞相同 都可表现为呼吸困难 临床上有时会造成混淆 2 上气道与下气道阻塞 但上气道阻塞表现为呼气性呼吸困难 在 V曲线上 上气道阻塞主要表现在高肺容积位的呼气流速下降 而因周围气道无阻塞 在低肺容积位时流速正常 13 下图显示的是上气道阻塞与正常 V曲线的区别 应当注意 如患者在吹气时不用力也会出现类似上气道阻塞时的改变 14 15 16 因测定原理的不同 气体稀释法只能测出与气道相通的肺容积 而体积描记法则可测出所有可能被压缩的容积 举例而言 如肺大泡与气道不相通 该容积可被体积描记法测出 甚至在上腹部胃涨气时 其容积也可被体积描记法检出 而使肺容积检测结果过大同时采用二种方法测定肺容积 其差值可反映不与气道相通的肺大泡容积的大小 二 肺容积与DLCO测定的几个问题 1 气体稀释法与体积描记法肺容积测定的不同 17 18 气体稀释法需吸入已知浓度与容积的惰性气体 只有该气体 比如He 在肺的各部位分布均匀后 再测定其最终浓度 才能准确反映肺的真实容积 在潮气呼吸条件下 一般健康人需要三分钟左右 而COPD患者可能需要七分钟左右 2 气体稀释法测定需要足够的时间 在做肺弥散功能测定时 为计算肺弥散各参数的需要 也应用惰性气体一次呼吸测得肺容积VA 通过计算也可得到FRC TLC等 19 这种测定只是很粗略的 与气体稀释法相比会有相当的误差 特别是对于COPD患者 误差会更大其原因是在测定DLCO时 检测惰性气体没有足够的时间在肺内均匀分布 20 DLCO测定结果正确与否有赖于呼出肺泡其中He与CO浓度的精确测定而为得到肺泡气 必然要舍去呼气初死腔气体 舍去的容积因方法和仪器而不同 可在250 750ml之间 3 为何VC过小不适于应用一次呼吸法测定DLCO 当VC过小 比如小于1升 则无法获得足够的肺泡气 因而必然影响到测定结果的精确性 21 22 弥散功能障碍的原因主要是弥散面积 与毛细血管密切接触的肺泡面积 减少和弥散距离 氧从肺泡进入血液与血红蛋白结合的过程 增大肺纤维化时既有弥散距离增大又有弥散面积减少 所以DLCO绝对值明显减少 但DLCO VA往往正常 4 肺气肿与肺纤维化的弥散功能障碍 严重肺气肿 因肺泡与毛细血管的破坏 有效弥散面积缩小 但因肺容积VA不减少甚至反而增大 故DLCO VA减少 DLCO的绝对值改变并不明显 23 因DLCO的测定结果与弥散距离及肺血流量双重因素有密切关系 故可将DLCO分成膜弥散 Dm 与肺毛细血管血容量 Vc 两部分在临床上因肺血流量 即Vc 而非肺本身病变导致DLCO改变的机会也不少 5 DLCO异常的几种特殊情况 比如 在肺或纵隔肿瘤压迫肺大血管时 肺血流下降 DLCO可减少 而孕妇为代偿胎儿氧代谢的需要 肺血流增多 DLCO增大 在二尖瓣狭窄早期 因肺淤血DLCO可增大 晚期可随弥散距离的增大 DLCO随之减少 24 25 血气分析多以动脉血为标本 但有时 比如婴儿或特殊患者也需要采取加温后局部毛细血管 如耳垂 婴儿足跟等 血就PaO2而言 在婴儿二者差别很小 末梢循环正常的成人可能相差数毫米汞柱 pH无差异 PCO2的差别可忽略 三 血气分析的注意事项与结果判读 1 动脉血 静脉血与加温后毛细血管血的区别 静脉血PCO2稍高于PaCO2 5mmHg左右 而pH相同 如只需要了解pH和 或PCO2 比如在机械通气中调整通气量所需 也可采静脉血代替动脉血 换言之 即使应采动脉血标本而误采了静脉血 pH与PCO2仍可供参考 26 采取血标本后最好立即送检 如不能 则应保存在0oC的环境 如冰水中 在室温中放置过久 因红细胞的代谢 PO2将降低 pH也会下降 2 血标本的处理 采血的注射器需用肝素处理 处理后将肝素排净 否则肝素本身pH值会对测定结果产生影响注射器与血气分析机的塑料接头 要求一次应用 如用酸处理后重复使用 一定要冲洗干净 否则会使pH值明显降低 27 注射器内如残留气泡 其结果气泡就是一半透膜 气体自由出入 气泡内的空气PO2约150mmHg左右 PCO2接近零 CO2进入气泡 在大多数情况下氧从气泡进入血液 其结果必然是PO2升高 PCO2下降 28 PaO2只是反映氧在血液中溶解后产生的分压 与组织氧合密切相关 但又不能完全代表组织氧合组织氧合正常与否 除PaO2外还受到诸多其他因素的影响 如心输出量 血红蛋白 局部血流 氧解离曲线等 3 如何理解低氧血症与组织缺氧的关系 呼吸支持治疗 比如氧疗与机械通气 的最终目的是改善组织氧合 而不是单单为提高PaO2 29 30 在大多数情况下 低氧血症 PaO2下降 必将带来组织缺氧 机体也可通过增加心输出量与局部血流来代偿 但PaO2升高并不总是意味着组织氧合的改善 比如在机械通气时 当PEEP升高 PaO2必然随之升高 而当PEEP过度升高而导致心输出量下降时 组织器官的氧输送